一、哮喘的概念（一）哮喘的定义哮喘是一种有许多细胞和细胞组分参与其中的气道的慢性炎症疾患。
慢性炎症引起相应的气道高反应性，导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是在夜间或凌晨。
这些发作通常伴有广泛而变化不一的气流阻塞,这种气流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或经治疗后可逆。
这是全球哮喘创议即 GINA 和中国哮喘指南通用的哮喘的概念。
（二）哮喘定义的几个要点1. 哮喘是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何。
2. 气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关。
3. 气道炎症引起 4 种形式的气流受限：包括急性支气管收缩，即气道痉挛；气道壁肿胀，包括炎症、水肿和黏液性增生；慢性黏液栓形成；气道壁重构。
二、哮喘的病理生理机制哮喘在病理生理方面主要包括三方面内容，即平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑。
其中气道炎症是哮喘病理生理的基础，可以进一步导致气道重塑和平滑肌功能障碍。
（一）平滑肌功能障碍平滑肌功能障碍表现为支气管高反应性、平滑肌增生和体积增大和炎症介质释放增多。
（二）气道炎症气道炎症表现为炎症细胞数增加、黏膜水肿、支气管高反应、气道分泌物增加和上皮损伤。
（三）气道重塑气道重塑表现为细胞增生（包括平滑肌细胞和黏液腺）、基质蛋白沉积增加、基底膜增厚和血管新生。
三、支气管的病理特征上图中，左图为正常的气道结构，气道的上皮包括黏液细胞和基底杯状细胞，基底膜非常薄。
右图为轻度哮喘的病例，其中蓝色的条带表现出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘气道重塑的重要表现。
同时，黏膜下有大量嗜酸粒细胞的浸润，而正常情况下则没有。
另外，轻度哮喘时，支气管还存在黏液腺细胞增生以及气道上皮增生。
上图中左图为致命哮喘细支气管内的表现：细支气管内有显著的杯状细胞化生和黏液淤滞，基底膜增厚，嗜酸染色明显增强，平滑肌层增厚非常明显。
右图是哮喘 - 缩窄性细支气管炎的表现：左侧肺活检显示了哮喘的一般特征，以及小气道瘢痕形成。
细支气管扩张，有黏液淤滞，右侧的细支气管显示上皮下和间质纤维化和以嗜酸成分为主的炎症。
上图表现了致死性哮喘的气道重构。
患者，女性，2001年因严重哮喘发作死亡，此图为该病例肺组织病理切片。
由该图可以看出：粉红色的条带即为基底膜增厚，又称上皮下纤维化，是气道重塑的重要特征。
同时可见平滑肌增生明显，大量炎症细胞的浸润以及黏液杯状细胞的增生。
由于黏液栓堵塞了气道，造成致命性的哮喘发作导致患者死亡。
上图为经过特殊黏液染色的致死性哮喘病例的气道。
由图可见：棕色部分为气道腔，气道腔内充满了黏液栓，而且进一步分支，无论大小气道均被黏液栓所堵塞，致使患者无法呼吸而死亡，这称为致命性的哮喘发作。
重症哮喘的特征有哪些？四、重症哮喘（一）常用的描述重症哮喘的术语1. 致死性哮喘 (Fatal asthma)：哮喘发作非常严重，也叫致命性哮喘。
2. 濒死性哮喘 (Near-fatal asthma)：这种情况在临床上经常遇到，哮喘发作非常严重，经过积极抢救能够恢复，所以称为濒死性哮喘。
3. 重症哮喘 (Severe asthma)：重症哮喘病例的统称。
4. 激素依赖或抵抗性哮喘 (Steroid dependent or resistant asthma)：激素依赖是指患者不能脱离激素治疗，脱离激素治疗后哮喘反复发作，主要是针对口服激素依赖的患者，对于长期吸入激素治疗的患者不能称为激素依赖。
激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治疗，但治疗效果不好，对激素的反应性降低，临床比较少见。
5. 顽固性哮喘 [Refractory asthma (difficult to control asthma)]：我国专家共识采用 difficult to control asthma ，而美国采用Refractory asthma较多。
6. 脆性哮喘 (Brittle asthma)：它的特点是变化多且不易控制。
7. 不可逆性哮喘 (Irreversible asthma)：对于病情逐步发展，尤其是没有得到规范治疗的哮喘病例，发生气道重塑后，肺功能的可逆性差，不能够完全恢复正常，这种情况被称为不可逆性哮喘。
（二）美国重症哮喘的诊断2000年，美国胸科协会成立了顽固性哮喘专家小组，并达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。
1. 主要特征（ 1 ）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；（ 2 ）需大剂量吸入激素治疗： BDP>1260 µg/d ， BUD>1200 µg/d 。
2. 次要特征（ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效 β2激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂；（ 2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效 β2激动剂； （ 3 ）持续性气流受限： FEV1pred%<80% ， PEF 变异率 >20 % ；（ 4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上；（ 5 ）每年需3 次或以上口服激素冲击（ BURST ）；（ 6 ）口服或吸入激素剂量减少 25 % 或不足 25 % 即可致病情迅速恶化；（ 7 ）既往有濒死性哮喘发作史。
除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少 1 个主要标准和 2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。
2000年，美国胸科协会成立的顽固性哮喘专家小组对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。
下列选项中属于主要特征的是（ ）A. 口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化B. 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗C. 因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效β2激动剂D. 每年因哮喘看急诊一次或以上解析：主要特征包括（1）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；（2）需大剂量吸入激素治疗：BDP>1260 µg/d，BUD>1200 µg/d。
（三）欧洲重症哮喘的诊断1. 欧洲重症哮喘的诊断标准欧洲重症哮喘的研究组织—— ENFUMOSA 研究小组经过临床研究提出如下标准：（ 1 ）确诊哮喘，并因此就诊达 2 年以上；（ 2 ）有持续症状，生活质量下降；（ 3 ）有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）；（ 4 ）既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史；（ 5 ）多次 FEV1pred%<70% 。
至少符合 3 条上述标准即可诊断为重症哮喘。
2. 欧洲重症哮喘研究结果经过对 163 例重症哮喘与 158 例轻、中度哮喘比较发现重症哮喘的特征包括：（ 1 ）女性患者占优势；（ 2 ）过敏体质少见；（ 3 ）阿司匹林是危险因素；（ 4 ）与过敏反应的关系小；（ 5 ）秋季加重多见；（ 6 ）在男性患者与压力和焦虑有关；（ 7 ）部分病例存在不可逆气流受限；（ 8 ）气道内持续性嗜酸粒细胞和中性粒细胞增多；（ 9 ）呼出气一氧化氮水平升高。
由上图可以看出，在重症哮喘患者痰中的中性粒细胞数明显升高，巨噬细胞没有明显的差别，淋巴细胞和嗜酸细胞均无统计学意义。
重症哮喘患者痰的中性粒细胞高于轻中度哮喘。
（四）、重症哮喘的临床特征SARP研究提出，重症哮喘占哮喘病例的 5 % ～ 10 % ，但其占用的医疗资源巨大。
2000年 NHLBI 召开了重症哮喘专题研讨会，资助了 Severe Asthma Research Program (SARP) 研究单位，包括美国 9 个，英国 1 个。
主要目标之一是收集大样本的重症哮喘病例，明确其临床特征。
2003 ～ 2005 年共入选 204 例重症哮喘，表明重症哮喘占用医疗资源的状况非常严重。
由上图可以看出，重症哮喘占用医疗资源明显高于轻、中度哮喘，急诊的次数、住院次数，住 ICU 的次数，以及机械通气的次数都明显增加。
提示重症哮喘的病例占用了巨大的医疗资源。
重症哮喘合并症的发生率明显高于轻、中度哮喘患者，详见表 1 。
表1 合并症发生率（ % ）五、重度哮喘发作重度哮喘发作不同于重症哮喘，它可见于轻度哮喘患者、中度哮喘患者，也可见于重症哮喘患者。
它是在哮喘稳定期由于某些诱发因素的影响，导致哮喘的发作。
哮喘发作的严重程度分级包括轻、中、重、危重。
详见表 2 。
表2 哮喘发作的严重度分级一、重症哮喘的诊断（一）评估哮喘未控制的潜在因素重症哮喘的诊断首先应该评估哮喘未控制的潜在因素，如环境因素、治疗不足、依从性差、合并疾病。
（二）准备事项在作出重症哮喘的诊断之前，应进行过敏状态的检查，如变应原皮试、嗜酸粒细胞计数、 IgE 测定；评价上气道病变的证据，如确定是否有鼻炎、鼻窦炎；另外，还应评价胃食管反流的可能性，如通过症状、 24 h 食道 pH 值检测判断是否存在胃食管反流。
（三）促使哮喘发作和 / 或导致症状持续的因素促使哮喘发作和/或导致症状持续的因素包括室内和室外过敏原，室内和室外空气污染，呼吸道感染，运动和过度通气，天气变化，二氧化硫，食物、添加剂、药物，情感极度波动，吸烟（主动和被动），刺激物如室内喷雾剂、涂料气雾。
这些因素都可以导致哮喘发作，或者使哮喘不容易控制。
因此，在做出重症哮喘的诊断之前，应对上述因素进行分析和排除。
（四）病例分析患者，女性， 43 岁，既往无明确的哮喘病史，因哮喘严重发作 5 天就诊，伴发热。
胸片未见明显异常， CT 可见右中叶有一空洞，左侧也有渗出和小的空洞，且存在多处点状阴影，结状阴影，以及片状阴影。
痰培养发现大量曲霉菌。
诊断：哮喘发作（曲霉菌感染）。
经积极治疗曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好转。
（五）依从性差的原因依从性差是哮喘目前治疗中存在的一个大问题，其原因主要包括药物因素和非药物因素两方面内容。
1. 药物因素（ 1 ）使用吸入装置有困难；（ 2 ）用药方案不方便，如每日 4 次，或多种药物一起服用致使患者容易忘记；（ 3 ）副作用；（ 4 ）药费较贵；（ 5 ）厌恶用药；（ 6 ）离药房距离远。
2. 非药物因素（ 1 ）缺乏指导，或对指导有误解；（ 2 ）担心副作用；（ 3 ）对医务人员不满意；（ 4 ）期望值过高；（ 5 ）监督，培训或随访不利；（ 6 ）对病情严重度估计不足；（ 7 ）文化因素；（ 8 ）健忘；（ 9 ）宗教问题。
（六）辅助检查1. 辅助检查的项目临床考虑重症哮喘的患者进行辅助检查是十分必要的，具体包括：（ 1 ）肺功能测定：在治疗的随访过程中，定期地或者不定期地检查肺功能非常必要；（ 2 ）胸片和胸部 HRCT 的检查：就诊患者均应做胸片，对于哮喘控制不好的患者建议做CT；（ 3 ）FEV1% 预计值 >70% 时需要进行乙酰甲胆碱激发试验；（ 4 ）诱导痰检查（评价气道的炎症水平），或呼出气 NO 的检测。
