胃癌诊治新进展

近年来，越来越多的实体肿瘤进入靶向治疗时代，胃癌在分子靶向治疗方而也取得一些进展，尤其是今年ＡＳＣＯ会议上报道的ＴｏＧＡ试验，为晚期胃癌的靶向治疗掀开了新的篇章。

晚期胃癌的靶向治疗进展口南京八一医院肿瘤内科寻琛综述王琳审校胃癌是全球常见的恶性肿瘤，发病率居第四，死亡率居第二。

尤其在哑洲国家如日本、韩国和我国十分常见，我国每年新发现胃癌患者达４０多万，占世界总发病人数的４２％。

胃癌早期诊断困难，以我国上海市为例，Ⅲ／Ⅳ期患者占全部胃癌患者总数的６０％以上。

晚期胃癌疗效不佳，目前全球尚缺乏标准治疗。

而近年来，越来越多的实体肿瘤进入靶向治疗时代，胃癌在分子靶向治疗方面也取得一些进展，尤其是今年ＡＳｃｏ会议上报道的ＴｏＧＡ试验，为晚期胃癌的靶向治疗掀开了新的篇章。

本文就２００９年报道的关于晚期胃癌靶向治疗的进展进行综述。

抗ＨＥＲ２单抗曲妥珠单抗（ｔｒａｓｔｒｕｚｕｍｂ，Ｈｅｒｃｅｐｔｉｎ）是以ＨＥＲ２为靶点的人源化单克隆抗体。

ＨＥＲ２基冈的过表达常见于乳腺癌、卵巢癌及胃癌等，与肿瘤的侵袭、转移、化疗耐药及预后不良有明显的相关性。

已有多项ＩＩ期小样本临床研究证实了曲妥珠单抗在晚期胃癌中的疗效。

今年ＡＳＣＯ会议上报道的ＴｏＧＡ试验（ＶａｎＣｕｔｓｅｍＥ，ＫａｎｇＹ，ＣｈｕｎｇＨ，ｅｔａ１．２００９）是迄今为止第一个证明靶向治疗能延长晚期胃癌生存时间的全球大型ＩⅡ期试验，它是一项随机对照、开放性国际多中一Ｇ＇ＩＩｌ期研究。

包括亚洲（日本、韩国和中国）、澳洲、欧洲和美洲在内的２４个国家的１３０家医院共３８０７例患者纳入该项试验，经检测有８１０例（２２．１％）为ＨＥＲ２阳性［免疫组化（ＩＨｃ）３＋和（或）荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）＋］，其中符合入组标准的５９４例患者按１：１的比例被随机分为两组：Ｆｃ组，ＯＰ５－氟尿嘧啶（５－ＦＵ）或卡培他滨（Ｃａｐ）＋顺铂（ＰＤＤ），２９０例；ＦＣ＋Ｔ组，ａＰＳ－ＦＵ或Ｃａｐ＋ＰＤＤ＋Ｔ（曲妥珠单抗），２９４例。

老釜Ｉ匿酲叠中国临床肿瘤专版口服氟尿嘧啶类制剂南京八～医院全军肿瘤中心王琳教授秦叔逵教授［中图分类号］Ｒ７３５．２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７１—９４５Ｘ（２００９）１－００６２－０４胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤，每年全球新发病例人约９３．４万，位居所有肿瘤的第２位：死亡约７０万人，位列所有肿瘤的第４位。

胃癌具有明显的地域性，尤其是东业地区（日本、中国和韩国）为高发区，约占伞球总数的２／３。

在我国，每年新确诊患者达３０万多，占到全球的１／３；死ｆ２６万，占所有肿瘤夕匕亡的２３．２４％。

由于胃癌早期诊断率较低，确诊时近４０％的患者失去手术机会，而且即使ｉ，根治术的患者，术后有将近５０％会出现复发转移，所以大多数的患者都要接受化疗。

胃癌的化疗仍然是肿瘤学界的难题和挑战。

５４来，尽管积极应川新的化疗药物，包括多西紫杉醇（ｄｏｃｅｔａｘｅｌ，ＤＴＸ）、奥沙利铂（ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ，ＯＸＡ）和伊立替康（ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ，ＣＰＴ—ｌ１），进展期胃癌的缓解牢和生存受益有所提高，但并无彻底改观。

迄今为止，氟尿嘧啶类药物依然足胃癌化，，的基石。

可是，在临床应用中，５一氟尿嘧啶（５－ＦＵ）需要静脉注射，不方便，常有静脉炎、骨髓抑制、其他毒性及静脉置管的并发症，且医疗费用高。

如何在不影响疗效的前提下，积极开发更加便捷、安全性高的口服制剂是人们追求的目标。

到如今，从替加氟（ＦＴ２０７）、优福定（ＵＦＴ）、卡莫氟（ＤＦＵＲ）到膏培他滨（ＣａＰｅｔａｂｉｎｅ，Ｘｅｌｏｄａ）、复方替吉奥替（ＴＳ—ｌ，Ｓ－１），数种氟尿嘧啶类ＬＪ服制剂已陆续上市。

在以往，由于考虑到胃癌患者胃部原发灶的存在、手术后胃大部或全部切除和胃癌转移灶（如腹膜转移）引起肠道运动功能障碍等原冈，对氟尿嘧啶类口服制剂的应用，许多学者都持怀疑态度。

近年来，一系列大型临床研究的结果使得新型氟尿嘧啶类口服制剂在进展期胃癌的治疗中得到认可，越来越显示出其前景广阔。

胃癌的免疫治疗新进展胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者及其家庭带来巨大的负担。

传统的治疗方法包括手术切除、放射治疗和化学药物治疗，但对于晚期胃癌患者效果有限，且易导致一系列副作用和并发症。

近年来，免疫治疗作为一种新的治疗策略逐渐受到关注，并取得了一些令人振奋的进展。

免疫治疗是通过调节和增强机体自身免疫系统的功能，来抑制肿瘤生长和扩散的一种治疗方式。

在胃癌的免疫治疗中，主要应用的方法有肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂和细胞免疫治疗。

肿瘤疫苗是一种利用抗原刺激机体产生免疫应答的治疗方法。

通过提取患者自身的免疫细胞，经过体外培养和激活后，再注射回患者体内，以增强机体对胃癌细胞的免疫应答。

近年来，研究人员对肿瘤疫苗进行了不断改良，如使用肿瘤抗原表达质粒或病毒载体转染细胞，以提高对肿瘤细胞的杀伤作用。

一些临床试验显示，肿瘤疫苗可以提高晚期胃癌患者的生存率和生活质量，成为一种有效的新治疗策略。

免疫检查点抑制剂是近年来取得巨大突破的免疫治疗药物。

它通过抑制肿瘤细胞或免疫抑制细胞表面的PD-1、PD-L1等分子相互作用，恢复机体免疫细胞对肿瘤的杀伤能力。

在胃癌的治疗中，免疫检查点抑制剂已经被广泛应用。

一些临床试验显示，免疫检查点抑制剂可以显著提高胃癌患者的生存率和无进展生存期，并且具有较好的安全性。

目前，已经有多种免疫检查点抑制剂获得了胃癌的一线治疗批准，使其成为胃癌治疗中的重要组成部分。

细胞免疫治疗是利用患者自身的免疫细胞改造或增强，以达到杀灭肿瘤细胞的目的。

其中最常见的方法是CAR-T细胞疗法。

CAR-T细胞疗法通过将患者自身的T细胞获取出来，经过基因工程改造后，使其具有更强的抗肿瘤作用，再将改造后的T细胞重新注射到患者体内。

临床试验显示，CAR-T细胞疗法在治疗胃癌中取得了一定的效果，能够显著提高患者的生存率和缓解症状。

除了以上三种主要的免疫治疗方法外，还有许多新型的免疫治疗策略在胃癌的研究中被提出和探索。

2024晚期胃癌转化治疗的现状摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。

转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。

近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。

同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。

然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。

笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。

关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。

胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。

对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。

前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌,与单纯姑息性化疗比较,姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。

少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。

因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。

笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。

胃癌靶向治疗的研究进展胃癌一直是威胁人类生命的主要恶性肿瘤之一，且基于我国的饮食特点、筛查意识的缺乏等原因，许多胃癌患者在发现时已进展至晚期。

既往以化疗为基础的治疗仅能使晚期胃癌患者的中位生存期（mOS）延长7~11个月。

近年来，从基因水平寻找影响胃癌发生发展及预后的指标并开展靶向治疗，已成为晚期胃癌治疗研究的热点。

目前针对人表皮生长因子受体-2（HER-2）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体-1（EGFR）、肝细胞生长因子（HGF）/酪氨酸蛋白激酶Met（c-MET）信号通路、免疫检查点等相关通路和靶点的药物和研究较多。

现就近年来胃癌靶向治疗的新突破进行综述。

1抗HER-2的靶向药物HER-2属于表皮生长因子家族成员，通过激活RAS-RAF-MRK-MAPK通路、PI3K-AKT等通路，最终加速肿瘤细胞增殖、生长及侵袭。

1．曲妥珠单抗（trastuzumab）：曲妥珠单抗是一种抗HER-2的单克隆抗体。

ToGA试验证实，曲妥珠单抗联合以顺铂为基础的化疗可以改善晚期胃癌患者mOS约1.2个月，亚组分析显示，患者生存期获益仅限于免疫组化（IHC）'3+'及'2+'及荧光原位杂交技术（FISH）'+'者（IHC'2+'~'3+'或FISH'+'者与IHC'-'~'+'或FISH'-'者比较，mOS 16.0个月比11.8个月）。

2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南已明确推荐，胃癌患者在确诊时或接受曲妥珠单抗治疗前接受HER-2的检测（图1），对于符合条件的患者，推荐一线使用曲妥珠单抗联合以铂类为基础的化疗。

JFMC45-1102等Ⅱ期临床试验证实，对于既往未使用过抗HER-2治疗的晚期胃癌患者，二线或超二线使用曲妥珠单抗也可获益。

HER-FLOT、NEOHX等临床试验显示，曲妥珠单抗在术前转化治疗及新辅助治疗中也起到了一定的作用。

早期胃癌诊断技术进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】早期胃癌早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜内(M)或黏膜下层(SM)的胃癌,而不考虑是否存在淋巴结转移。

根据日本胃肠道内窥镜学会(1962年)以及日本胃癌协会(1998年)制定的标准,EGC的大体形态分为3型:隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型),其中平坦型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。

自从提出早期胃癌这个概念以来,对早期胃癌诊断的研究发展迅速,除了传统的放射学检查、内窥镜检查、细胞学检查方法外,一些新的检查方法相继出现，如单克隆抗体、基因诊断、内镜超声（EUS）等，并且深入到分子生物学领域,成为早期胃癌诊断的重要手段和办法。

这些检查办法，对正确评估肿瘤性质、浸润程度、转移情况和如何治疗均有重要指导意义。

1 放射学检查1．1 X线检查常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足,不能作为EGC的检查方法。

胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变,四种检查方法还可相互补充证实,提高EGC的检出率。

胃双重造影法将双对比法和传统方法结合，实现了钡检技术由经验技巧性转向规范化和程序化，使病变显示和认识的质量有更可靠的保障。

目前，X线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围做出诊断。

日本每年用放射影像学方法普查大约500万人,胃癌检出率为0.12%,其敏感度为82.4%,特异度为77.2%。

我国也开展了该项普查,胃癌检出率为0.1%,其中EGC占71.4%。

放射影像学检查可疑者必须经内窥镜检查，以明确诊断[1]。

1．2 薄层螺旋CT虽然薄层螺旋CT目前已经广泛应用于进展期胃癌的术前分期,但对于判断EGC的淋巴结状况,其准确率、敏感性和特异性并不优于内窥镜超声，因为EGC的淋巴结转移多局限于胃周淋巴结。