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团体保险业务理赔须知（全国通用版）智联易才人力资源顾问有限公司团体保险业务理赔须知本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人。
“保险公司”为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司第一部分投保须知1、由员工所在单位为员工在保险公司进行投保。
2、凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人。
3、如果员工的子女（6个月以上至18周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人。
4、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人。
5、投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、健康告知书（或体检表）6、投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。
第二部分 商业医疗保险理赔流程智联收取医疗保险赔付费用清单及原始医疗单据后，通知保险公司理赔中心保险公司将理赔金额直接划帐到用工单位员工个人帐户员工填写医疗保险赔付费用申请单、提交原始医疗单据资料收集齐后，通知智联公司保险公司理赔中心根据智联提供资料进行理赔保险公司提供理赔情况书面通知，交给智联智联提供理赔情况书面通知，交给用工单位 员工去医院进行门诊治疗医疗机构开具住院证明，办理住院治疗后办理出院手续，结算费用一部分统筹基金记账，一部分由员工个人自付现金结算员工去医院进行急诊治疗员工去医院看病，持医保手册或就医卡挂号第三部分理赔须知一、就诊医院的选择1、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗。
一、商业医疗保险理赔技巧目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：1、应细读保险责任条款消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
2、在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
3、重视免赔条款住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿；津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
二、商业医疗保险理赔流程商业医疗保险理赔最重要的就是及时报案，出现理赔情况马上拨打保险公司电话，咨询理赔所需的资料。
只要资料齐全，理赔速度还是比较快的。
商业医疗保险理赔流程如下：1、报案。
发生医疗理赔情况之后，马上拨打保险公司电话进行咨询。
报案时间最好控制在三天之内，否则将影响理赔时效。
2、在保险合同认定的范围内就医。
医疗保险合同都会指明就医医院的限制，一般是在二级（含）以上的医院就诊，才能够享受到医疗保险理赔服务。
3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。
所有的医疗费用都要有对应的发票和明细清单，住院小结、病历、原始发票等等都要妥善保管。
如果有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。
4、填写《医疗保险理赔申请单》，并提供所需的资料，之后就可以等待保险公司理赔。
三、商业医疗保险种类1、普通医疗保险，该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
关于实施补充医疗保险及理赔流程
的通知
各部门：
经研究，中心与德华安顾人寿保险有限公司已签订补充医疗保险承保协议，为中心本部正式员工投保企业补充医疗保险及账户式补充医疗保险两项险种。
现将承保及理赔流程的具体通知如下：
一、账户式补充医疗生效日期追溯至2016年1月1日（需提供2016年1月1日之后的相关发票），企业补充医疗保险生效时间为2016年4月1日至2017年3月31日（需提供2016年4月1日之后发生的基本统筹医疗保险之外自负部分相关材料）。
经与保险公司协商，在2016年1月13日前将集中进行一次账户式医疗理赔，请将相关发票（详见《山东产权交易中心员工补充医疗保险说明书》）准备好并算好总金额报给人力资源部。
企业补充医疗保险不限时间，按要求将相关材料准备齐全即可报到人力资源部。
二、被保险人将本年度实际发生的医疗发票原件整理后由保险公司服务专员到各单位集中受理理赔资料，取回理赔资料后在5个工作日内完成理赔操作，3个工作日内将理赔款直接打入理赔申请人个人账户。
三、账户式医疗以个人额度为上线，未使用余额自动结转到下一年度，保险公司每年度理赔结束后向我单位提供账
户式医疗使用情况说明，以便员工详细了解理赔情况。
四、关于2016年账户式补充医疗各位员工具体承保额度请各自咨询自己所在部门负责人，在正常职级额度范围内，每人会根据职级变化、到岗时间略有不同。
附1：山东产权交易中心员工补充医疗保险说明书（PDF 格式）
人力资源部
2016年12月26日。
补充医保理赔流程一、啥时候能理赔。
一般来说呢，当你发生了符合补充医保规定的医疗费用之后，就可以着手准备理赔啦。
比如说你生病住院啦，或者做了一些规定范围内的门诊治疗之类的，只要这些费用是在补充医保保障范围内的，那就可以开始考虑理赔的事儿咯。
二、需要准备啥材料。
这可重要啦。
你得把医院给的那些单据都好好收着。
1. 病历本那是必须的。
医生在上面写的各种诊断啊，治疗过程啥的，都在这个小本本上呢。
就像它是你生病的一个小日记一样，理赔的时候得拿给人家看，好让人家知道你到底是咋回事儿。
2. 各种费用发票。
不管是挂号费、检查费还是药费的发票，一张都不能少。
这些发票就像是你花钱的小证据，没有它们，人家咋知道你花了多少钱呢。
3. 检查报告。
要是做了X光啊，B超啊，血液检查啥的，这些检查报告也得准备好。
它们能让理赔的工作人员更清楚你的病情呢。
三、怎么提交材料。
1. 线上提交。
现在很多补充医保都支持线上理赔啦。
你就找到对应的保险公司或者医保机构的官方网站或者手机APP。
按照上面的提示一步一步来就行啦。
就像你玩游戏做任务一样，只不过这个任务是为了拿回你的钱钱哦。
一般就是先注册或者登录你的账号，然后找到理赔申请的入口，把你准备好的那些材料拍照或者扫描上传就好啦。
上传的时候要注意看清楚要求哦，比如说照片要清晰啦，文件格式要对啦。
2. 线下提交。
要是你不太习惯用手机或者电脑，也没关系。
你可以带着你的材料直接去保险公司的营业网点或者指定的医保服务窗口。
到了那儿，工作人员会指导你填写一些表格啥的。
你就按照他们说的做就好啦。
不过线下提交可能要排队啥的，要有耐心哦。
四、理赔审核。
你提交了材料之后呢，人家就开始审核啦。
这个过程可能需要一点时间，你就安心等着就好啦。
有时候可能会有工作人员给你打电话核实一些情况，比如说确认一下你的身份啊，或者问一些关于病情和治疗的细节。
这个时候你可别不耐烦哦，好好回答人家的问题就行啦。
因为他们也是为了确保理赔的准确性嘛。
团体保险业务理赔须知（全国通用版）智联易才人力资源顾问有限公司团体保险业务理赔须知本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人。
“保险公司”为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司第一部分投保须知1、由员工所在单位为员工在保险公司进行投保。
2、凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人。
3、如果员工的子女（6个月以上至18周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人。
4、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人。
5、投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、健康告知书（或体检表）6、投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。
第二部分商业医疗保险理赔流程智联收取医疗保险赔付费用清单及原始医疗单据后，通知保险公司理赔中心保险公司将理赔金额直接划帐到用工单位员工个人帐户员工填写医疗保险赔付费用申请单、提交原始医疗单据资料收集齐后，通知智联公司保险公司理赔中心根据智联提供资料进行理赔保险公司提供理赔情况书面通知，交给智联智联提供理赔情况书面通知，交给用工单位员工去医院进行门诊治疗医疗机构开具住院证明，办理住院治疗后办理出院手续，结算费用一部分统筹基金记账，一部分由员工个人自付现金结算员工去医院进行急诊治疗员工去医院看病，持医保手册或就医卡挂号第三部分理赔须知一、就诊医院的选择1、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗。
理赔注意事项一理赔申请材料新版理赔申请书.xls二指定医院2.1上海本地及外地被保险人：必须在当地二级及二级以上医保定点公立医院内就诊治疗，但不包括上述二级医保定点公立医院中的部队医院、武警医院，也不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院。
2.2出差，休假的被保险人在异地发生急诊或急诊住院，凭人事部出具的出差或休假证明申请理赔，普通门诊及住院不予理赔。
在非医保所在地工作的被保险人在非医保所在地发生的门急诊，急诊住院可凭人事部出具的异地工作证明申请理赔，在非医保所在地发生的普通住院不予理赔，在非医保地所发生的急诊和急诊住院医疗费用在医保地结算后保险人才予以赔付.2.3以上所指之医院为中华人民共和国境内社保定点公立医院，不包括指定医院的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院），不包括不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。
该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天24小时有合格医师及护士提供医疗及护理服务。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。
注：急诊未使用医保卡就医的，需要去医保中心结算，凭结算单的原件和复印件申请理赔三注意事项若索赔资料不齐全会导致延迟赔付；病历和收据不符会导致无法赔付；无账号延赔；若员工银行账号有变动，需及时通知客服人员；代诊、无病症单纯开药、药房外配药是无法得到赔付的；康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院等是非指定医院；未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物会导致无法赔付；在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用会导致无法赔付；未提供电脑打印的（药品）费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的会导致无法赔付；（当地指定医院无法提供此类证明的情况除外）四特别约定1.有医疗保险卡的被保险人必须使用用医疗保险卡就医。
补充医疗是大体医疗保险的有力补充，下面确实是中国社保网小编为大伙儿整理的2016补充医疗保险政策,希望对大伙儿有帮忙!2016补充医疗保险政策性质和目的依照国家医疗保险相关政策和《中国铁路总公司关于标准企业补充医疗保险治理的指导意见》(铁总劳卫〔2021〕98号)文件精神，结合路局实际，制定本治理方法。
补充医疗保险是在大体医疗保险基础上，路局为保障职工医疗待遇、提高医疗保障水平，有效抵御疾病风险而成立的医疗保障形式，补充医疗保险对参保人承担有限责任。
路局补充医疗保险覆盖范围通过路局归口参加城镇职工大体医疗保险统筹的职工和退休人员。
补充医疗保险基金的筹集(一)由参保单位按时足额缴纳补充医疗保险费，参保人员个人不缴纳补充医疗保险费。
参保单位补充医疗保险缴费基数为本单位上年度工资总额，缴费率不超过4%，目前执行标准1.5%。
(二)补充医疗保险基金的组成：补充医疗保险基金由参保单位缴纳的补充医疗保险费和基金利息等组成。
补充医疗保险基金支出原那么补充医疗保险基金的支出严格遵循“以收定支、收支平稳、合理利用”的原那么。
补充医疗保险基金支出范围(一)大体医疗保险政策范围内医疗费用的补助。
(二)与医疗保险相关费用的支出，应不超过昔时企业补充医疗保险资金总额的10%。
(三)供养亲属医疗补助。
补充医疗保险待遇(一)一般门诊一般门诊就医购药产生的门诊医疗费用,补充医疗保险不予补助。
(二)急诊抢救符合大体医疗保险规定的急救抢救及其留观医治，其补充医疗保险待遇按住院有关规定执行(见后住院例如2)。
(三)门诊特殊疾病(分为A类特殊疾病和B类特殊疾病)1.各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍贫血、慢性肾功能衰竭透析医治和器官移植后抗排异医治，归类为A类病。
A类病补助标准：按住院待遇给予补助(见后住院例如2)。
2.除上述A类病的其他特殊病病种归类为B类病。
B类病补助标准：一个自然年度内，大体医疗保险政策范围内个人负担的费用，在职职工补助70%，退休职工补助90%，每病种最高支付限额10000元，大体医疗保险起付标准不予补助。
医疗保险索赔材料准备随着医疗费用的不断上升，拥有一份完善的医疗保险成为现代人的重要需求。
当我们需要进行医疗治疗时，可以通过向医疗保险公司提出索赔申请来减轻我们的经济负担。
然而，要成功获得保险公司的理赔，我们需要提供一系列准确完整的医疗保险索赔材料。
本文将介绍医疗保险索赔材料的准备方法和注意事项。
第一部分：基本材料准备首先，为了申请医疗保险索赔，我们需要准备一些基本的材料。
这些材料包括：1. 医疗保险索赔申请表：保险公司通常会提供索赔申请表格，我们需要填写个人信息、医疗费用明细以及医疗诊断等信息。
2. 医疗费用收据：我们需要收集与医疗治疗相关的费用收据，包括挂号费、检查费、药品费以及手术费等。
确保这些费用明细清晰、准确。
3. 就医发票：如果我们在医院进行就医，可以向医院索取就医发票。
这些发票需要包括医院的名称、就诊日期、医生姓名以及就医项目等详细信息。
第二部分：医疗诊断和病历材料除了基本的材料，我们还需要准备相关的医疗诊断和病历材料。
这些材料可以提供更详细的医疗信息，帮助保险公司更好地判断索赔的合理性。
以下是需要准备的医疗诊断和病历材料：1. 临床诊断证明：该证明由医生出具，需要明确诊断的疾病名称、就诊时间和开具医疗证明的医生信息。
2. 医生检查报告：这些报告包括医生进行检查的结果，如X光检查、CT扫描和心电图等。
确保这些报告的副本清晰可读。
3. 医学报告和病历记录：医学报告是医生对疾病进行分析和诊断的详细记录，包括病人的病史和症状。
4. 住院记录和手术记录：如果进行了住院治疗或手术治疗，我们需要提供住院记录和手术记录。
这些记录通常由医院提供。
5. 检验报告：如果我们进行了血液或尿液等检验，需要提供相应的检验报告。
确保这些报告的副本清晰可读。
第三部分：案件材料（如适用）在某些特殊情况下，我们可能需要提供一些案件材料来支持我们的索赔申请。
这些材料可能包括：1. 战地手札：如果我们在战争中受伤，需要提供战地手札作为证明。
医疗保险索赔流程医疗保险是为了在人们生病或遭受意外伤害时提供经济保障的一种保险形式。
当发生需要医疗费用支付的情况时，索赔是医疗保险的核心服务。
本文将详细介绍医疗保险的索赔流程，帮助大家了解如何申请医疗保险赔偿。
一、准备申请材料在开始索赔流程之前，您需要准备相关的申请材料。
这些材料包括：1. 医疗报告和诊断证明：医疗保险公司要求提供详细的医疗报告和诊断证明，以证明您确实需要治疗并且符合保险范围内的疾病或伤害。
2. 医疗发票和费用清单：您需要提供与治疗有关的所有发票和费用清单。
确保这些文件包括病历、药品清单、手术费用等详细信息。
3. 医疗保险合同：查阅您的医疗保险合同，以确保索赔符合合同约定。
合同中可能涉及的索赔限制、免赔额等条款需要提前了解清楚。
4. 其他支持文件：根据保险公司的要求，您可能还需要提供其他文件，如身份证复印件、银行账号信息等。
二、递交索赔申请在准备好申请材料后，您需要将这些文件递交给医疗保险公司进行索赔申请。
有几种途径可以选择：1. 线上申请：许多保险公司提供在线索赔服务，您可以登录保险公司的官方网站，在指定的页面上提交申请材料。
注意填写申请表格时要准确无误地填写个人信息和索赔细节。
2. 邮寄申请：如果保险公司不提供在线申请服务，您可以将申请材料通过邮寄的方式寄给保险公司。
在邮寄前，确保将材料整理好，并将重要文件复印留存备份。
3. 到保险公司服务中心：部分保险公司设有服务中心，您可以亲自前往提交索赔申请。
这种方式可能需要耗费一些时间，但可以确保申请过程中的各个环节更加顺畅。
三、等待审核一旦您的索赔申请递交给保险公司，接下来就是等待保险公司进行审核。
在审核过程中，保险公司可能会联系医院或医生核实相关信息，以确保索赔的真实性和合法性。
审核的时间会因保险公司的不同而有所差异，一般情况下，保险公司会在一周到一个月内完成审核。
在此期间，您可以随时向保险公司咨询索赔进展情况，保持及时沟通。
四、接受赔偿或申诉审核通过后，保险公司将会向您发放医疗保险赔偿。
补充医疗保险报销需要哪些材料补充医疗保险是基本医疗保险的有⼒补充，购买了补充医疗保险的消费者在报销时要确保资料的齐全，并注意异地就医和报销时限的问题。
补充医疗保险报销须知员⼯就医后，在次⽉1⽇以前填好《FESCO商业补充医疗保险索赔申请单》，并连同门诊⼿册、医疗费...想要了解更多关于补充医疗保险报销需要哪些材料的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
补充医疗保险是基本医疗保险的有⼒补充，购买了补充医疗保险的消费者在报销时要确保资料的齐全，并注意异地就医和报销时限的问题。
⼀、补充医疗保险报销须知员⼯就医后，在次⽉1⽇以前填好《FESCO商业补充医疗保险索赔申请单》，并连同门诊⼿册、医疗费收据(附收费项⽬明细)、各种检查单及化验单、⾝份证复印件等理赔时必须证件装订在⼀起进⾏理赔。
报案：被保险⼈在保险事故发⽣当⽉的28⽇⾄次⽉1⽇向**华厦外企商业保险专员报案登记(报案电话39869898转530)由**华厦外企商业保险专员汇总后统⼀向保险公司报案。
索赔：被保险⼈在治疗结束当⽉的28⽇⾄次⽉1⽇将完整的索赔⼿续交⾄**华厦外企商业保险专员处，由专员汇总后统⼀向保险公司申请理赔。
(提⽰：递送保险理赔⼿续需填写：《FESCO商业补充医疗保险索赔申请单》，员⼯本⼈在交件⼈处签字)⼆、补充医疗保险索赔所需的材料：(⼀)门诊：1.被保险⼈⾝份证明复印件2.医疗费收据原件(附门诊医疗收费项⽬明细)3.医疗⼿册，处⽅，检查单，化验单等原件(⼆)住院：1.被保险⼈⾝份证明复印件2.病历复印件盖医院章(需要⽤伤者⾝份证原件到医院医务科复印)3.医疗费收据原件，住院医疗收费项⽬明细原件4.医疗⼿册，处⽅，检查单，化验单等原件5.出院⼩结(由医院提供并盖章)6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付⾦额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费⽤单位的财务印章)，保险公司对剩余部分的医疗费⽤按约定的⽐例承担保险责任。
三、注意事项：第⼀.医院的选择定点医院第⼆.药量的限制急诊3天，门诊7天，慢性病14天第三.异地就医员⼯出差突发急诊不能回家治疗的，可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院)，并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。
2016年商业补充医疗保险索赔需知
为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下：
一、保险责任
根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险
㈠门诊保障
1、北京天津地区
在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。
2、海口及其他地区
每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额：
⑴29岁（含）以下2000元/年/人；
⑵30岁-39岁3000元/年/人；
⑶40岁（含）以上4000元/年/人。
在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的
符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。
3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。
㈡住院保障
在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。
对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％
如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。
也就是30*=万元
（三）重疾保障
在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。
报销金额：10万元/人
如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。
㈣疾病身故或全残保障
在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该
参保员工身故或全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故或全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。
报销金额：20万元/人
二、理赔所需材料
1、各项保险责任所需申请资料：
（一）门诊责任：
1、《理赔申请书》1份
2.病历复印件或处方笺
3.机打医疗费发票原件
4.医疗费用清单明细
5.各项检查报告复印件
6.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）
7.身份证正反面复印件两张
备注：北京地区的门诊费用，必须先通过社保报销，商保只报销自付一部分的费用
（二）住院责任：
1、《理赔申请书》1份
2.机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件
3.医院出具的病案首页和出院记录复印件
4.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）
5、身份证正反面复印件两张
（三）重疾责任：
由保险公司认可医院（二级以上医院）出具的附有病历、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料（（住院病历复印件<要求医院复印>、病案首页、出院小结、诊断证明等）、理赔申请书等。
保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。
（四）疾病身故责任：事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受益人还应有与被保险人的关系证明；
（五）疾病全残责任：门诊病历、诊断证明书、出院小结/住院小结、残疾鉴定书。
门诊、住院报销所需材料汇总表：
2、报销注意事项：
1.请查看发票是否是报销联（记帐联不能做为报销凭证）,看发票是否有相对应的病历，日期要对应得上病历。
发票和清单要对应，如不是机打的清单，处方上一定要注明每项药品的单价。
2.请不要将材料粘贴在一起，请用回形针或订上即可，材料较多时，请用小夹子夹好，以免凌乱丢失。
3.如做检查，只需检查报告就行，无需提供底片。
特别提醒注意，交来材料理赔结案后将不退回。
如还需病历留存的，请自行复印好备用。
4、材料的交接时间：为了赔付时效，请各单位每月收集材料邮寄，不要堆集，以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间。
5、补充事项：身份证复印件两张，1张为存档处理，另一张做为转帐处理。
身份证的正反面，请复印在同一张纸上。
银行卡复印件一张，请注意，在复印件上注明详细的开户行和帐号。
（每交一次材料都必需付上）
6、尽量不在异地就诊，急诊除外。
异地就诊请事先联系本地社保局，安排好社保报销事宜之后，再履行商保报销手续。
7、员工就医时，应按照社保机构规定在指定医院就医，并在社保机构办理报销手续后，剩余医疗费部分再交公司按报销流程报销；因未按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承担。
8、生育费用（包括妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、实施计划生育手术发生的医疗费）一律按当地社保规定报销，补充医疗险不报销关于生育的任何费用。
9、对案件的报销金额如有疑问，可随时发邮件进行查询。
三、不予报销的项目
1）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；
2）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；
3）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗；
4）矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸睡眠暂停综合症除外）、平足等项目；
5）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
6）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；
7）弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；
8）不孕不育、性功能障碍治疗，人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
9）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费和部分
自费的诊疗项目费用与药品费用；
10）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
11）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；
12）被保险人费用发生日期不在保险期间的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（协议另有约定的除外）；
13）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外购药；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
14）门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天、慢性病超过十四天量。
15）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（主被保险人出差无法使用社保卡该项不作为除外责任）；
16）其他医保不予报销的项目。
四、理赔原则
理赔原则：如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。
保险金赔付内容按各地社保机构规定的《基本医疗保险用药报销目录》、《基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。
如在处理实际赔案中有任何疑问，请及时与我司联系！联系人（杨小莉0729 陈丁灵0265）
报销常见问题解答：
1、牙科的费用能不能报
补牙只能对当中的一部份费用进行报销，关键要看补牙过程中所涉及的项目、材料、药物是否属医保范畴，如果在医保范畸则可进行报销。
由于每个人龋齿状况的不一，因此补牙过程中所涉及的明细项目各不相同，这样，有些患者补牙过程中可以用的医保项目较多，而有些患者则较少甚至没有。
因牙周疾病等问题，必须要进行有利于康复的治疗，这样的相关费用才能报销。
但洗牙、洗牙后如有抛光美容，则属于自费项目。
2、不在社保地住院治疗，能不能报销
补充医疗险保险是作为社保的补充保险，大部分的费用都是通过社保报销，如住院的费用，社保报销的比例为85％，商保只报销个人自付部分15％的费用，如果因为特殊原因没有通过社保报销，商保报销时要扣减社保应承担的85％的费用，只报销其中15％的费用。
建议住院一定要先报社保。
3、生育的费用能不能报销
与生育相关的费用，包括节育、流产、先兆流产、产前检查、分娩、生育、婴儿护理、等费用，补充医疗险一律不予以报销。
