外科ppt

完善检查：
胸部及腹部CT平扫+增强：可显示食管壁增厚，肿瘤 外侵程度，区域淋巴结及腹腔淋巴结转移，以助于 TNM分期。
必要时还可进行：
超声内镜：判断病变浸润深度，周围器官受累及淋巴 结转移情况。
PET-CT：可发现食管癌病灶，判断是否有远处转移。
问题二：
患者下一步治疗方案？ 手术方案及指针？
·治疗方案
IVB—肿瘤侵犯邻近结构如主动脉、椎体、气管等，不可 手术，可行放化疗。
2）姑息性手术：①胃或空肠造口术；②食管腔内置管术； ③食管分流术。适用于梗阻严重而肿瘤不可切除的。
手术适应症：①全身情况良好，各主要脏器功能可 耐受手术；②无远处转移；③局部病变可切除。
手术禁忌症： ①肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征 象和远处转移；②有严重心肺功能不全，不能耐受 手术；③恶病质。
8、严重腹泻：食道癌术后肠功能紊乱而导致出
现严重腹泻，多认为其与迷走神经切断、胃泌素浓度 增高有关。
防治措施：
积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱 水。
Thank you.
第一小组
1. 患者男，68岁，因“进食哽咽感12天”入院。
2．现病史：患者12天前，开始出现进食哽咽感， 有进食停顿感，伴声嘶，无饮食呛咳，无胸骨后疼痛 不适，无胸骨后烧灼感，无恶心，无呕吐，无返酸， 无嗳气，无呕血，无黑便。发病以来自觉症状有加重 趋势，目前进食以流质食物为主。于2016年4月02日 来我院就诊，检查胃镜提示（食管癌），病变距门齿 34cm，病理示（食管鳞癌）。患者为进一步治疗入 院，门诊以（食管癌）收入院。
（2）忌烟酒，忌辛辣等刺激性较强的食物，并尽量 避免各种可引起腹压过高的因素如裤带过紧等。
7、胸胃排空障碍：食道癌术后，常出现胃运动
失常，而引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留。 其又分为机械性和功能性两种。
防治措施：
（1）机械性胸胃排空障碍，须再行手术治疗。
（2）功能性胸胃排空障碍，应根据患者具体情况给予倒 置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗。
防治措施：
（1）及时安置闭式引流管，以利脓液排出。并注意观察引流物的颜色、量及 性状，以便指导治疗。
（2）加强抗生素的联合用药，或根据细菌培养及敏感试验选择抗生素治疗。
（3）若患者呼吸困难，应持续低流量给氧，而有高烧患者的应给物理或药物 降温处理。
（4）患者最好进食高蛋白、高维生素饮食，并且必要时静脉输注高营养液及 白蛋白、全血等。
1.一般处理：抬高床头，禁食禁饮，戒烟戒酒，给予肠外 营养。慢性胃窦炎给予内科治疗。
2.手术方案：可手术切除的，术前放化疗后，根据TNM分 期，采取相应手术方法切除肿瘤；不可切除的，行姑息手 术、放化疗。
1）切除手术：0期和IA期—内镜下行黏膜剥离和黏膜切除 术。
I、II、III、IVA--①开胸手术：左胸后外侧手术，适用于中、 下段食管癌；②非开胸手术：经裂孔食管切除术，适用于 胸内各段食管癌，肿瘤无明显外侵；③电视胸腔镜下切除。 同时行淋巴结清扫，食管重建或胃食管吻合。
问题一：
患者目前诊断及依据？ 还需完善什么检查，为 什么？
诊断依据： 临床表现： 进食哽咽感进行性加重12天（正常食管可扩张到4cm，当 其<2.5cm时即可出现吞咽困难，<1.3cm时必然存在吞咽 困难）。 伴声嘶（喉返神经来自迷走神经，行走于气管食管之间的 沟内，某一侧可能受到压迫或侵犯）。无呛咳史（口咽性 吞咽困难常有呛咳史，本例怀疑为食管性吞咽困难可能性 较大）。 其他阴性症状可用于排除性诊断。 辅助检查：2016年4月2日，我院胃镜检查提示：食管下段 癌（病变距门齿34cm）。2016年4月2日，我院组织病理 学诊断：食管鳞癌。 （门齿：居于牙列中间的切牙，上下各有4个。食管膈肌 裂孔距中切牙约40cm。） 病史：68岁男性；吸烟史45年，饮酒史45年。（吸烟者发 病率增加3-8倍，饮酒者增加7-50倍）
术后：禁食禁饮，肠外营养，抗感染。
问题三：
患者如手术治疗，术后 可能出现哪些并发症及 相应处理？
吻合口瘘 1、
：多发生于术后6—10天，尤其在开始
进食时，更易发生，故体温在38—39℃ 以上，烦躁不安、多
汗、失眠、咳嗽、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状等时
要高度警惕。若出现，多提示有吻合口瘘的发生。此时，应
乳糜胸 2、
：为术中胸导管损伤所致，多发生于
术后2～10天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜
试验阳性；
防治措施： 一旦确诊，应放置胸腔闭式引流，密切观察引流量， 流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡 及补充营养，部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人， 应及时剖胸结扎乳糜管。
3、伤口感染：食道癌术后发生伤口感染也比较
3．既往史：有吸烟史45年，每日约20支。有饮 酒史45年，每日约150ml。无药物过敏史。
4．查体：T 36°C，P 78次/分，R 19次/分，BP 136/64mmHg。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，
全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未
闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未 闻及杂音，腹平软，无压痛，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，移动性 浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，巴氏 征（-），布氏征（-）。
积极做相关检查以尽早明确诊断、给予正确的治疗。
防治措施：
（1）早期禁食禁水，避免消化道内容物进入胸腔。
（2）及时安置空肠造瘘管，并妥善固定，严防滑脱，定期消 毒造瘘管口，并保持其通畅。
（3）空肠喂养营养液或持续滴入要素营养液，以加腔积液应及时安置闭式引流管，促进胸液的排出， 并持续低流量给氧，选择敏感抗生素控制感染。
常见，其原因主要与伤口污染有关。
防治措施：
（1）必须行伤口引流，并及时清洗、更换敷料。
（2）局部或全身使用抗生素。
（3）也可用红外线照射伤口，以加速血液循环，促 进伤口愈合。
脓胸 4、
：多为单纯性脓胸，一般发生于术后5—7天。患者一般有发热、
脉搏增快、白细胞增高等症状，严重时可出现胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸 困难，甚至出现休克，X线检查可见胸腔积液。
（5）待患者病情好转后应鼓励患者作深呼吸运动及吸气训练，以促进肺扩张 及脓腔闭合。
5、肺部感染：多发于年龄较大有肺气肿及吸烟
嗜好者，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸 困难、烦躁不安等。
防治措施：
（1）及时协助患者排痰，方法为轻轻拍打背部或胸 部，每次3—5分钟，同时，用拇指或食指在吸气终末 稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管上，并横向滑动来 刺激气管引起刺激性咳嗽，以利痰液排出。
5．专科检查：双侧锁骨上淋巴结无肿大，胸廓对 称，胸壁无肿块，胸壁无静脉曲张，未见手术疤 痕。双侧触觉语颤对称。双侧叩诊对称，叩诊呈 清音。双肺呼吸音清，呼吸运动对称，无干湿罗 音。心前区无异常隆起，未及震颤，心界无扩大， 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 二、讨论问题：
6. 辅助检查：入院血图、生化电解质、肝肾功、 凝血正常，心肺功能可，2016-04-02胃镜；1.食 管下段鳞癌2.浅表性胃窦炎；2016-04-02组织病 理学；食管鳞癌。
（2）常规雾化吸入，每日2—3次，每次20分钟。
（3）若患者情况可，应鼓励患者早期活动，以促进 肺扩张。
6、反流性食管炎：食管癌术后引起反流性
食管炎临床上非常常见，患者多有胸骨后烧灼感或疼 痛、胃食管反流、咽下困难和出血及贫血等临床表现。
防治措施：
（1）患者选用流食、半流食饮食，宜少量多餐。并 且在进食时取半卧位或坐位，避免餐后即平卧，卧时 床头抬高20～30cm。