2019严重感染和感染性休克治疗指南概要-PPT精选文档

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SSC严重sesis感染性休克指南概要PPT课件

水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；
2019/8/23
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十、感染引起ARDS的机械通气
（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数<100的 ARDS患者时，可进行俯卧位通气；
（8）建议床头抬高30-45°；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的
ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规
（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；
（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；
（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。
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（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；
（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。
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十五、应激性溃疡预防
（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；
（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
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九、血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使 Hb≥70g/L。
症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克 (septic shock) ：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型

2019中国感染性休克指南ppt课件

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感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
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缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
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初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
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液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
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碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)
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血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)

中国感染性休克指南课件

中国感染性休克指南
2
SIRS
➢ 体温＞38℃或＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHg ➢ WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%
中国感染性休克指南
3
诊断标准
严重脓毒症和脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍
和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：
中国感染性休克指南
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缩血管药物
• 初始目标平均动脉压应≥65mmHg （1C） • 首选去甲肾上腺素（1C）（室性心律失常发生率低） • 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C) • 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) • 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B) • 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测
(2C) • 用PCT早期诊断(2B) • 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C)
中国感染性休克指南
19
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
发生）
中国感染性休克指南
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液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验(PLR)预测患者的液体反应性
中国感染性休克指南

严重感染和感染性休克治疗指南PPT课件

对于血流动力学不稳定的无尿或少尿
的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤。
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应激性溃疡预防：
建议对于存在出血风险的严重脓毒症
患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
对于没有出血风险的患者可以不使用
药物预防应激性溃疡出血。
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确立治疗目标：
对于治疗目标、预后应与患者及家属
及时进行沟通；
应根据文化、经济层次尽早与家属沟
通终止治疗的相关事宜。
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Add your company slogan
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2
根据多个研究统计表明，至 2010 年，脓毒症患者死亡率从 38.8% 下降至 31%，在 38% 的基础上下降率达到 20.1%。
2012年 10月13-17 日第25届
欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就指南进行了更新。
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3
BUNDLE的更新：
将过去的 6 小时复苏bundle更改为
如果静脉血氧饱和度未达到目标：
进一步液体治疗；必要时输注红细胞使HCT≥30%；或给予多巴酚丁胺，最大剂量20μg/(kg.min)。对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降
的患者，CVP可达到12~15mmHg。
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感染性休克的诊断：
应在抗生素前，进行细菌学标本的采
3 小时的Sepsis复苏bundle 。
将过去的24小时处理bundle更改为
6 小时的感染性休克bundle。

严重感染和感染性休克治疗指南概要教学课件ppt

指南对于此类病症的诊断和治疗具有重要的指导作用，因此制定一份全面的教学课件对
于提高医生的诊疗水平具有重要意义。
课程目标
掌握严重感染和感染性休克的基本概念、诊断标准和治疗原则。
熟悉指南中推荐的诊疗流程和常用药物，了解相关临床研究进展。
培养医生的临床思维能力，提高对于此类危重病症的诊疗水平。
预期效果
02
03
诊断标准
发热、咳嗽、气促、肺部干湿啰音等表现，胸片提示肺部浸润影，痰液或肺泡灌洗液培养阳性。
致病菌
肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
治疗建议
早期抗感染治疗，同时予吸氧、解痉平喘、祛痰等对症治疗，必要时机械通气。
病例二：肠道感染并发感染性休克
诊断标准
腹痛、腹泻、呕吐等肠道感染症状，伴有或不伴有发热、休克表现。
医生能够熟练掌握严重感染和感染性休克的基本概念、诊断标准和治疗原则。
通过学习相关临床研究进展，医生能够了解最新的诊疗技术和研究成果。
通过学习指南中推荐的诊疗流程和常用药物，医生能够更加熟练地进行临床操作。
通过培养临床思维能力，医生能够更加深入地了解此类危重病症的本质，提高诊疗水平。
02
严重感染和感染性休克概述
疫苗接种的推广
疫苗接种计划
实施全面的疫苗接种计划，提高公众的免疫力。
宣传推广
通过宣传教育、义诊等方式，推广疫苗接种的重要性，提高接种率。
05
严重感染和感染性休克治疗指南更新
新药研发和治疗技术进展
抗菌药物研发
新药研发是提高严重感染和感染性休克治愈率的关键，近几年来，新型抗菌药物的研发取得了重要进展。
新药研发
针对严重感染和感染性休克发病机制，开发新的药物和治疗方法。

严重感染和感染性休克 ppt课件

2020/11/13
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2001华盛顿诊断标准
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μL）；虽计数正常，但不成熟白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
2020/11/13
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2001华盛顿诊断标准
严重感染和感染性休克治疗指南概要
2020/11/13
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指南制定的必要性
严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是当前重症病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。
2020/11/13
12
PIRO系统
该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、 C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见

2019中国感染性休克指南.ppt

脓毒症导致的ARDS
• 小潮气量：6ml/Kg （1B） • 平台压≤30cmH2O （2B） • 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C） • 俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2< 100mmHg（2B） • 轻度ARDS试用无创通气（2C） • 高频震荡通气不能改善病死率(2A) • 无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C）
营养支持治疗
• 肠内营养3～5d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外营养(2C)
• 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺； • 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气
和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C)
血糖管理
• 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L，采用规范化血糖管理方案(1A)
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
机械通气
SIRS
体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHg WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%
诊断标准
严重脓毒症和脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍
和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： • 脓毒症所致低血压SAP< 90 mmHg或下降> 40mmHg,MAP< 70
容
• 镇静与肌松 • 免疫调理 • 深静脉血栓预防 • 营养支持治疗 • 血糖管理 • 持续性肾脏替代治疗 • 糖皮质激素 • 应激性溃疡 • 中医中药治疗

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2019华盛顿诊断标准
（一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史
2019严重感染和感染性休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。全球每年1000人中有3人死于本病严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本病。死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达30~70%。
（级别：B）
早期复苏
若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达到上述目标。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高ຫໍສະໝຸດ Ⅲ非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
不适应与所有的感染患者。临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的
临床决策能力和个人智慧。该指南不是一层不变的，随着研究的发展，
指南将不断的修订。
治疗指南概要
早期复苏
一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的： CVP：8～12cmH2O；
平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。
脓毒症的概念
1991年芝加哥标准
感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock： MODS：
（Mar,2019, Crit Care Med）
危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科的专家共同制定，体现了指南的权威性和普遍性。
Delphi分级系统标准
推荐级别 A B C D E
标准至少有2项Ⅰ级研究结果支持仅有一项Ⅰ级研究结果支持仅有Ⅱ级研究结果支持至少有一项Ⅲ级研究结果支持仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持
巴塞罗那宣言
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
2019年治疗指南制定代表
SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会）欧洲微生物与感染学会
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μL）；虽计数正常，但不成熟白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
（三）器官功能障碍参数
1 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 2 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl
d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染，并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。
巴塞罗那宣言
2019年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（surviving sepsis campaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septick shock。5年内降低25%的死亡率。
2 混合静脉血氧饱和度>70% b
3 心排出指数>3.5L/min/m2 c, d
（五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（>3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
注：
a：由微生物引发的病理学过程
b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视为脓毒症。
c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。
3 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）, 血小板减少症（血小板计数<100000/μL）
4 腹胀（无肠鸣音）
5 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L）
（四）血流动力学参数
1 低血压 b （收缩压 <90mmHg ；平均动脉压 <70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2标准差）
脓毒症的概念
2019年华盛顿会议
1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。