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2023严重脓毒症和感染性休克中氧摄取与灌注指标：诊断.治疗及预后的意义综述目的通过回顾近期的文献来检测严重脓毒症和感染性休克的诊断、治疗及预后中全身氧摄取和灌注指标的临床实用性。
近期研究成果脓毒血症时，当全身的氧输送不能满足组织氧需，就会出现组织低灌注。
组织低灌注可导致氧债、细胞损伤、器官功能障碍甚至死亡。
中心静脉饱和度和乳酸等组织灌注指标可以体现组织低灌注，反映全身氧输送与氧需求之间的交互作用。
近二十年的研究和质量管理行动已经显示，早期检测并干预组织低灌注可以改善病死率，改变脓毒症的治疗。
最近的三个试验证实了脓毒症死亡率的空前改善，同时也对灌注指标快速正常化改善预后的概念提出了挑战。
利用组织灌注指标来定义和比较血流动力学表型，我们可以更好的理解哪些患者更可能从早期目标导向的血流动力学优化治疗中获益。
总结在严重脓毒症和感染性休克中，利用灌注指标描述患者血流动力学表型特征具有诊断、治疗以及预后的意义。
但无论其血流动力学的表型如何，预后反映了就诊时所提供的治疗的质量。
应用这些原则也许能更客观地解释复苏试验的成果，并将它们转化为当前的治疗实践。
关键词血流动力学表型、乳酸、氧摄取、灌注指标、严重脓毒症/感染性休克重点1、严重脓毒症和感染性休克存在明确的与死亡率相关的血流动力学表型；2、早期诊断及干预治疗可以降低这些表型的死亡率；3、乳酸正常合并ScvO2降低、乳酸升高合并ScvO2降低（早期）、乳酸升高合并ScvO2降低（延迟的）、乳酸升高合并ScvO2升高等表型的相关死亡率是逐渐递增的；4、逆转这些血流动力学表型的低氧或缺氧状态需要不同的干预措施；5、这些血流动力学表型具有临床实用性，并有助于对比和解释未来的脓毒症干预试验。
介绍维持组织正常的氧合状态，逆转组织低氧并避免组织缺氧对于防止氧僮、细胞损伤、器官衰竭和死亡是必不可少的。
氧摄取和灌注指标可以明确疾病的存在、量化疾病的严重程度，为临床干预提供路线图，并预测患者的预后。
脓毒症的三大物质代谢变化和营养支持原则脓毒症(sepsis)的治疗除经典的抗炎治疗外，还包括营养支持在内的综合治疗。
然而脓毒症患者的代谢紊乱与饥饿性代谢反应有很大差别，常规营养支持原则已不适用于前者，其有效性降低，且可能增加器官的负荷。
脓毒症患者的代谢特点是分解代谢亢进或高代谢。
由于机体组织处于分解、耗损状态，多种重要脏器和组织机能受损，因此营养支持对脓毒症患者，至少应通过营养支持保证来供应细胞代谢所需要的营养底物。
鉴于此，Cerfa于1987年提出代谢支持的概念，其目的是既保护和支持器官的结构和机能，防止底物限制性代谢，又不增加器官的负荷。
给予脓毒症患者正确有效的营养支持要从了解其代谢变化开始。
1 脓毒症的代谢变化以下对脓毒症患者三大物质代谢的变化做一简介糖代谢：糖代谢异常是脓毒症常见的并发症。
许多研究表明，此种代谢异常与病情严重程度密切相关，而且对病人的预后有直接的影响。
脓毒症期间出现的糖代谢异常可能与体内代谢激素和炎性细胞因子有关。
具体机制如下：首先，脓毒症患者，血中的高血糖素、皮质醇等激素水平的增加，且胰岛素敏感性下降，这些激素水平的增加，能引起体内游离脂肪酸浓度增加，而后者能够使胰岛素在体内的作用下降。
其次，脓毒症患者体内细胞因子IL-6、TNF-a大量释放而这些细胞因子一方面可以通过刺激体内高血糖素、皮质醇等激素分泌增加影响糖代谢，另一方面还可以通过直接作用影响糖代谢。
此外，IL-6、TNF-a能引起肌肉和肝等组织受体的胰岛素抵抗，使内源性葡萄糖生成增加。
肝的胰岛素抵抗导致了糖异生增加，外周组织的胰岛素抵抗使肌肉对葡萄糖利用下降，从而引起糖耐量异常，甚至出现高血糖。
脂肪代谢：脓毒症患者的脂肪动用大于脂肪氧化。
具体机制如下：首先脓毒症时非酯化脂肪酸浓度升高，原因如下：(1)内毒素可使动物血浆非酯化脂肪酸增高；还可以通过对细胞因子和激素的作用而增加血浆非酯化脂肪酸浓度；(2)肾上腺素、去甲肾上腺素利可的松刺激脂肪分解，从而增加血浆非酯化脂肪酸浓度；(3)儿茶酚胺增加脂肪组织血流，在脓毒症时其浓度明显上升，增加血浆酮体浓度可增加脂肪分解。
脓毒症复苏中的大循环及微循环终点来源：重症医学摘要脓毒症是内科医生常见的疾病过程。
脓毒症可导致脓毒症休克，使住院死亡率超过40%。
尽管拯救脓毒症指南推荐将平均动脉压（MAP）控制在65mmHg和乳酸正常化作为复苏目标，但这些终点并不一定可反映休克状态下的组织灌注。
虽然MAP和乳酸是复苏中常用的指标，但临床医生也许可以通过扩大对微循环的评估来改善其复苏，从而更充分地反映组织灌注。
因此，为了实现成功的复苏，临床医生必须优化大循环（MAP，心输出量）和微循环（灌注血管比例，乳酸，花斑，毛细血管充盈时间）复苏终点。
本篇综述将总结可用于指导脓毒症患者早期复苏的各大循环和微循环灌注指标。
前言脓毒症是内科医生遇到的最常见疾病过程之一。
脓毒症可导致脓毒症休克，使住院死亡率超过40%。
脓毒症休克的特点是脓毒症伴持续低血压，尽管有足够的液体复苏，仍需血管活性药物来维持MAP大于65mmHg，以及血清乳酸水平大于2mmol/L。
脓毒症休克的定义突出了在这类患者管理中至关重要的两个重要器官灌注概念：大循环（MAP）和微循环（乳酸）。
因此，根据拯救脓毒症指南推荐复苏的第一个小时目标MAP为65mmHg（1C）。
对于乳酸大于2mmol/L 的患者，建议每2~4小时复测乳酸，直至乳酸正常化（2C）。
然而，尽管有这些推荐，但是这些管理目标并不总是兼容的，特别是在休克状态时。
达到65mmHg的MAP并不总是能带来充分的微循环灌注，这对组织氧合和器官灌注至关重要。
仔细优化大循环和微循环血流是脓毒性休克患者成功复苏的关键。
此外，临床医生还应注意优化心脏功能、中枢神经系统和全身氧耗，以及向细胞输送氧。
这篇叙述性综述将重点放在器官灌注受损的指标上，这些指标可用于指导脓毒症患者的复苏。
重点在于区分大循环和微循环灌注的指标，以及这二者对于脓毒症患者初始复苏的关键作用。
表1和表2列出了针对本文讨论的精选随机对照试验的概要表。
大循环包括平均动脉压（MAP）和心输出量在内的常见大循环指标可能有助于指导初始复苏。
氧输送(DO2)和氧耗(VO2) 循环监测从早年的血压、脉搏、尿量、肤色等简单的临床观察，发展到70年代以来的血液动力学监测，是监测方法学上的巨大进步，但仅此还不够。
循环系统的根本功能是向外周组织细胞输送足够氧以满足其代谢需要，因此，考察氧供与氧需是否平衡无疑是了解循环状态的更为深入的监测，并对治疗提出了更高的要求，这种认识是近年循环监测和治疗上又一项有突出意义的巨大进步。
氧输送DO2是指单位时间里(每分钟)心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的：DO2(ml／min)=1．34 X SaO2 X Hb X CO X 10正常机体的DO2与代谢状态密切相适应。
正常情况下，成人DO2约为1000ml，DO2 =1．34 X1X15X5X10)，而外周氧需求量并直接表现为氧耗(VO2)则约为200～250ml／min，故氧提取率为20％～25％。
当代谢率升高，外周氧需求量增加时，如发热、运动、组织修复等，机体首先通过提升CO增加DO2，使之与外周需求达到新的平衡。
如果因为某种原因使 DO2增加受限，或增加后的DO2仍不敷需要的话，机体则转而通过提高氧提取(O2ext)增加氧利用。
这时氧需与VO2仍可保持一致，并表现为VO2继续保持恒定，无外周乏氯代谢的证据。
O2ext最高可达到75％，超过此极限即可使VO2受到限制，并导致有VO2追随DO2变化而变化。
此时VO2不再能够反映真正的氧需求，只表示氧的实际利用量，并在二者间造成一个“氧债”(Oxygen debt)。
由于细胞缺氧使糖代谢不能进入三核酸循环和糖酵解加速，故往往导致高乳酸性酸中毒。
据此，可以得出以下结论：①O2ext增加提示存在绝对或相对的DO2不足；②外周代谢规定了一个不容DO2过低的阈值，如DO2低于此值便不能满足氧需求，并表现为VO2追随DO2变化的依赖现象；③VO2和氧需求不是同义语，前者是氧的实际利用量，取决于DO2和组织细胞对氧的实际利用能力；后者则取决于机体的代谢状态；④血浆乳酸测定对评价DO2与氧需求，氧需求与VO2是否平衡具有重要价值。
脓毒症微循环障碍应对策略一、概述脓毒症（Sepsis）定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍。
脓毒性休克（Septic shock）是感染导致的循环、细胞、代谢的明显异常，是脓毒症的严重亚型。
脓毒性休克的本质涉及大循环紊乱、微循环紊乱和细胞代谢紊乱。
在脓毒性休克中，我们首先关注的还是大循环的评估，包括氧输送、全身血流量以及灌注压力的评估。
脓毒症指南建议将目标设为平均动脉压（MAP）65 mmHg，并使乳酸正常化。
但临床实际发现即使一些脓毒症患者的宏观血流动力学参数已经达标，但最终仍进展至多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。
究其原因在于复苏后系统血流动力学指标已改善，但仍存在微循环障碍。
所以，对于休克复苏，目前主张以流量为核心的复苏策略，即休克复苏过程中大循环被纠正后，保证微循环的恢复。
微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，一方面，大循环是微循环复苏的基石；另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能。
所以，休克复苏已经进入关注微循环的时代。
心血管循环的最小单位被定义为微循环，它是一个由直径＜100 μm的不同大小的毛细血管组成的网络，包括微动脉、后微动脉、直通微血管、真毛细血管、动-静脉吻合支（分流血管）、微静脉。
微循环最根本的功能是进行血液和组织之间的物质交换。
微循环障碍主要是指直径＜100 μm的微血管灌注以及氧供氧耗等发生障碍。
微循环低灌注的影响因素主要有灌注压改变、内皮细胞功能障碍、红细胞变形性降低、纤维素沉积、白细胞/血小板黏附增加。
微循环障碍在脓毒症组织缺氧和器官衰竭的发病机制中起关键作用。
二、脓毒症微循环障碍病理生理脓毒症微循环障碍的机制主要是：病原体入侵导致免疫反应失衡，进而引起大量炎症介质释放，引发内皮细损害，表现为血管节律性舒缩性丧失，毛细血管渗透性增加；白细胞聚集、血小板沉积以及凝血级联激活诱发微血栓的形成，这些都会导致微循环障碍，最终引起多器官功能衰竭。
脓毒症的名词解释_疾病分类_发病机制_临床表现_疾病诊断脓毒症的名词解释脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
脓毒症的疾病分类按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
脓毒性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。
脓毒症的发病机制脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。
1. 细菌内毒素：研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控的炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。
2. 炎症介质：脓毒症中感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。
脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。
同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)-α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。
3. 免疫功能紊乱：脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、易感医源性感染。
脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多;另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。
脓毒症的氧输送和氧耗问题和细胞病性缺氧Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT脓毒症的氧输送和氧耗问题和细胞病性缺氧时间：2010-08-23 17:15:27 来源：作者：<xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />姚咏明、柴家科、林洪远主编：现代脓毒症理论与实践，科学出版社，2005对包括脓毒症在内的危重病人往往需要给予强有力的循环和呼吸支持，这些治疗归根结底是为了使机体能够获取足够的氧并被输送至外周组织，满足外周组织和细胞代谢的需要。
因此，治疗上达至氧输送与氧需求平衡是危重病人治疗的重要指标。
自上世纪八十年代美国学者Shoemaker提出“高氧输送治疗目标”的策略以后，氧输送与氧需求平衡的重要性和评估方法被高度重视，了解相关领域的知识、进展和评价对于脓毒症治疗是十分有益的。
一、基本概念氧输送（DO2，oxygen delivery）：是指每分钟通过左心室向主动脉输出的氧量，在健康成人约1000ml/min，计算公式如下：DO2=×Hb×SaO2×CO+×PaO2除了“氧输送”外，也有学者用“氧转运”（oxygen transport）或“氧供”（oxygen supply）表达，内涵基本是一样的。
但如果在同一着作里出现“氧输送”（oxygen delivery）和“氧转运”（oxygen transport）两种提法的话，所表达的意思就可能不同。
这时，“氧转运”指的是每分钟通过左心室向主动脉输出的氧量；而“氧输送”却是指能够真正进入组织中的氧量。
正常情况下，氧输送与机体的氧需求是相匹配的。
当氧需求增加时，机体的反应首先是增加氧输送，并主要通过提高心排量实现；只是在氧输送达致极限后，机体才通过增加氧提取满足代谢需要。
因此，高心排量和氧提取率增加在提示氧供危机的同时，也说明机体有较完备代偿机能。
氧耗（VO2，oxygen consumption）：是指每分钟机体实际消耗的氧量，并由氧需求和氧输送两个因素所决定，正常成人约200ml－250ml，通常的计算公式（逆Fick氏法）如下：VO2=（CaO2－CvO2）×CO不难看出，正常时氧输送量远大于机体氧耗量（4－5倍），表明氧输送有较充足的储备。
这种储备能力具有重要的生理和病理学意义，可以在出现氧输送危机时仍然能够满足机体有氧代谢的需要。
关注氧耗除了可以了解机体的代谢状态以外，还可以了解机体利用氧的有效性，后者对脓毒症病人具有特殊意义。
由于脓毒症在病理生理学上存在一系列损害氧摄取和利用的因素，并且难以纠正，所以该类病人出现低氧耗比高氧耗更令人担忧。
如果病人出现与病情极不相称的低氧耗，同时又存在乏氧的证据，往往提示机体氧代谢已经陷入衰竭，是濒临死亡的表现。
氧需求（oxygen demand）：指机体为维持有氧代谢对氧的需求量，与氧输送量无关，是机体代谢状态所决定的，正常成人约200ml－250ml，与氧耗相一致。
但必须明确，氧需求和氧耗是不同的概念。
在正常或病理情况的一定限度内（如氧输送有一定程度降低），氧需求和氧耗的量是一致的。
这时，可以把氧耗量视为氧需求量。
但在危重病人，如果氧输送下降超过阈值，则氧耗量达不到氧需求量。
此外，如果细胞不能有效利用氧，其实际氧耗也达不到氧需求。
氧债（oxygen debt）：氧耗与氧需求之差。
氧债形成可能是由于氧供不足，但也可以是细胞氧利用障碍所致。
危重病人个体的氧需求无法直接精确测量，通常仅能根据病人代谢状态用公式计算，或用后面将要介绍到的氧输送/氧耗关系间接地评估。
氧债将对脓毒症病人构成严重威胁。
Shoemaker提供的一组资料显示，最大氧债为±m2的病人可全部存活，且无器官并发症；如最大氧债为±m2，病人虽可存活，但合并器官衰竭；而最大氧债达到±M2的病人，则全部并发器官衰竭并死亡。
<xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 氧供脱依赖（oxygen supply independence）：指氧耗不会跟随氧输送变化而发生变化的状态。
氧供脱依赖通常标志氧输送已经满足机体氧需求，或至少说明即使存在缺氧，也非通过增加氧输送所能解决。
氧供依赖（oxygen supply dependence）：指当氧输送不足并达到某一阈值时，氧耗不能维持稳定而呈现伴随氧输送变化而变化的情况。
氧供依赖将使机体进入乏氧代谢，是临床应该避免并积极纠正的。
二、正常动物氧输送与氧需求和氧耗的关系对于氧输送、氧需求和氧耗之间的关系早在六、七十年代即有了解。
Cain对健康麻醉狗的研究显示（J Appl Physiol，1965；J Appl Physiol，1977），在相对恒定的代谢状态下，正常或超高水平的氧输送均不会导致氧耗和氧提取率的改变。
通过贫血使氧输送逐渐下降，在一定范围内也不会改变氧耗，但氧提取率会逐渐增加。
但当氧输送降至某一临界值（阈值）后，氧耗不再能够维持稳定，而是伴随氧输送变化而波动，与此同时，出现高乳酸血症等机体缺氧的证据（图1）。
前面所提到过的所谓“氧供脱依赖”和“氧供依赖”的概念即是由此而来。
通过氧输送/氧耗这种关系，可以得出以下结论：机体代谢状态规定了一个相匹配的氧需求量和不容氧输送量过低的阈值。
在此阈值以上，无论氧输送如何变化，氧耗均可保持稳定，表现为“氧供脱依赖”。
如果氧输送低于阈值，氧需求便不能满足，氧耗只能依赖于氧输送的高低而表现为“氧供依赖”。
所以，在予置的氧需求量下，氧耗可以按照氧输送的水平变化呈现双相变化。
以上是探讨氧代谢理论和决定临床治疗对策的基本着眼点。
研究显示，健康麻醉狗的氧输送阈值为8ml/Kg，此时的氧提取率为70％（Nelson，J Appl Physiol，1987）。
三、人类病理状态的氧输送与氧需求和氧耗的关系学者们相信，人类具有与动物相似的氧代谢关系，但由于可以理解的原因，迄今没有获得健康人的氧输送阈值。
如果以最大氧提取率为70％－75％推算，那么健康成人的氧输送阈值可能在250ml－300ml/min左右。
但来自人类疾病状态下的测量报告显示，氧输送阈值可能远远高于上述估计的数值。
在ARDS、Sepsis、MODS等以脓毒症为基础的病症，使用间接/逆Fick氏法（indirect /reverse Fick）测量发现，绝大部分病人虽然氧输送处于正常或者超高状态，但仍然表现为氧供依赖现象。
即使继续增加氧输送，也难以显示氧输送阈值（图2），Nelson称此现象为“病理性氧供依赖”（J Appl Physiol，1988）。
根据最终能否出现氧供阈值和氧供脱依赖平台，可以将病理性氧供依赖分为两个类型（图2）：“Ⅰ型病理性氧供依赖”指在超高氧输送下可以显示较高的氧供阈值和氧供脱依赖平台；“Ⅱ型病理性氧供依赖”指始终不能显示氧供阈值和氧供脱依赖平台。
除了难以显示氧输送阈值和氧供脱依赖平台以外，病理性氧供依赖还有一明显特征，即氧最大提取率明显降低，通常仅在50％左右或更低，因此，该类病人的静脉血氧含量往往相对较高发生病理性氧供依赖的确切原因还不十分清楚，实验研究发现（Long，J Crit Care，1988），内毒素血症和菌血症可以使氧输送阈值提高50％达到12ml/Kg，而该阈值下的氧提取率则降至51％。
同时还发现，氧提取率下降的组织主要发生在胃肠道，而骨骼肌的氧提取率基本保持不变。
另外，研究还证实，单纯肺损伤并不会造成病理性氧供依赖。
所以，作为全身炎性损害的一部分，ARDS的病理性氧供依赖现象更可能是脓毒症而不是肺损伤本身的结果。
但与上述的观察相反，Ronco等（JAMA，1993）在18例放弃救治的脓毒症和非脓毒症病人，通过顺序撤除升压药、降低吸氧浓度和撤机等逐渐降低氧输送的手段测量氧输送阈值。
结果显示，脓毒症并不比非脓毒症病人有更高的氧输送阈值，其氧输送阈值仅kg/min。
因此认为，由所谓的氧提取缺陷并导致氧供依赖并不构成脓毒症病人主要的病理学特征。
另外，一些用逆Fick氏法显示病理性氧供依赖的病例，在改用间接卡路里法（indirect calorimetry）测量后却可以显示氧供脱依赖平台（图3）。
因此，对于病理性氧供依赖的成因和意义存在不同的解释和争议。
四、测量氧耗的方法及评价测量氧耗是评估氧输送/氧耗关系的关键，目前主要有三种方法可选择：1，逆Fick氏法：是目前最普遍使用的方法，运用氧耗计算公式，只须测量Hb、SaO2、SvO2和CO，然后代入公式计算：VO2=（CaO2－CvO2）×CO。
2，间接卡路里法：使用代谢车（metabolic chart）进行测量。
通过分析和计算吸入与呼出气体的成分，使用以下公式计算出氧耗：Vo2=（FIO2×VI）－（FEO2×VE）质谱分光光度仪（mass spectrophotometry）测量：该方法是根据气体的电磁现象定量地将不同的气体颗粒进行分离，然后对呼吸气体的氧进行直接测量而得出氧耗。
无论采用哪一种测量方法，均要求病人处在平稳和安静的状态，目的是使其代谢率不发生变化。
吸痰、理疗等操作可使代谢率增加50％；寒战增加100％；而体温每升高1℃则增加代谢率10％（Weissman，Chest，1991；Crit Care Med，1993 ）。
因此，在测量氧耗期间上述情况均要求避免出现，而且尽可能缩短测量时间。
在以上三种方法中，质谱分光光度仪测量法被认为是具有最高精确度的测量方法，所获结果被视为“金标准”，但是由于设备复杂、成本高昂，目前还难以在临床推广使用。
现临床使用的主要是逆Fick氏法和间接卡路里法。
参考文献1. Stratton HH，et al. Regression of calculated variables in the presence of shared measurement eeeor. J. Appl. Physiol 1987；62：2083－20932. Nelson DP，et al. Pathological supply dependence of O2 uptake during bacteremia in dog. J. Appl. Physiol 1987；63：1487－14923. Shoemaker WC，et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988；94：1176－11864. Hayes MA，et al： Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Eng J Med 1994；330：1717－17225. Hanique G，et al. Significance of pathologic oxygen supply dependency in critically ill patients： comparison between measured and calculated methods. Intensive Care Med 1994；20：12－186. Cattinoni L，et al. A trial of goal－oriented hemodynamic therapy in critically ill patients.N Eng J Med 1995；333：1025－327. Heyland DK，et al. Maximizing oxygen delivery in critically ill patients： a methodologic appraisal of the evidence. Crit Care Med 1996；24：517－5248. Boyd O，et al. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high risk surgical patients. JAMA 1993；270：2699－27079. Ronco J，et al. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism critically ill septic and non－septic humans. JAMA 1993；270： 1724－173010. Phang P，et al. Mathematical coupling explains dependence of oxygen consumption on oxygen delivery in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994；150：318－32311. Gilbert E，et al. The effect of fluid loading，blood transfusion and catacholamine infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis. Am Rev Respir Dis 1986；134：873－87812. Haupt M，et al. Fluid laoding increases oxygen consumption in septic patiens with lactic acidosis. Am Rev Respir Dis 1985；131：912－91613. De Baker D，et al. Effects of dobutamine on oxygen consumption in septic patients：direct vs indirect determination. Am J Respir Crit Care Med 1994；150：95－10014. Ronco J，et al. Oxygen is independent of increases in oxygen delivery by dobutamine in patients who have sepsis and normal or increased concentration of plasma lactate. Am Rev Respir Dis 1993；147：25－3115. Nelson D，et al. Pathologic supply dependence of systemic and intestinal O2 uptake during bacteremia in dog. J. Appl. Physiol 1987；63：1487－148916. Long G，et al. Systemic oxygen delivery and consumption during acute lung injury. J Crit Care 1988；3：249－25517．Rivers E，et al. Early Goal－Directed Therapy Collaborative Group： Early goal－directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001，345：1368－1377.18. MP Fink，et al. Mechanisms of organ dysfunction in critical illness： report from a Round Table Conference held in Brussele. Intensive Care Med 2002，28：369－37519．Dellinger RP，et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med，2004；30： 536－55520．Kern et al. Meta－analysis of hemodynamic optimization in high－risk patients.Crit Care Med，2002；30 （8）： 1686－1692.21．Brealey D，et al. Association between mitochondiral dysfunction and severity and outcome of septic shock. Lancet 2002，360：219－22322. Goldfarb RD，et al. Protective effect of a novel，potent inhibitor of poly（adenosine 5’－diphosphate－ribose） synthetadase in a porcine model of severe bacterial sepsis. Crit Care Med 2002；30：974－980严重感染和休克时发生在细胞水平的能量代谢失衡越来越被危重病学者所重视，特别是以线粒体功能障碍为核心的细胞病性缺氧cytopathic hypoxia），被视为是在全身性感染（sepsis）和感染性休克时最重要的病理生理学改变之一，是导致多脏器功能障碍综合征（MODS）的重要原因。
