ST段抬高的鉴别诊断
- 格式：pptx
- 大小：1.80 MB
- 文档页数：41
下载文档原格式
合集下载
ST段抬高鉴别诊断课件
学习交流PPT
9
应激性心肌病
也叫左室心尖球囊综合征。 多见于女性，由情绪激动、极度劳累、手术等
应激因素诱发。 心电图表现可有ST段抬高（一般只见于胸导）、
T波倒置、QT间期延长。 心肌酶学可有轻度升高，肌钙蛋白升高最多见。 超声心动图可见短暂的左室心尖中段气球样改
变，运动减弱伴基底段收缩力增强。 CAG不存在有意义的冠状动脉狭窄。
学习交流PPT
5
室壁瘤
多在AMI后4-6个月出现，多位于左室前壁和 部。
一般认为AMI后ST段抬高≥0.3mV，超过半个 月以上可以诊断室壁瘤。
超声心动图或左室造影可确诊。
学习交流PPT
6
急性心包炎
心包炎症波及心外膜下心肌引起复极异常导致 心电图ST段抬高。
ST段在J点上抬高。
除V1、aVR导联外几乎所有导联均 ST段弓的背 向下抬高，无对应导联的相应改变，无病理性 Q波、QT间期延长等，常有肢导低电压及窦性 心动过速。
“帐篷型”；QRS波增宽与T波融合；PR间期、 QT间期延长。 查血钾可明确。 降钾治疗后上述心电图表现消失进一步支持。
学习交流PPT
12
其他疾病
如肺栓塞、气胸 、颅内出血、急性胰腺炎等， 均可引起ST段抬高。
原发病的表现有助于鉴别。
学习交流PPT
13
鉴别要点
病史、疾病的临床特点。 心电图改变的特点。 UCG、血清电解质，必要时CAG或左室造影
学习交流PPT
10
Brugada综合征
遗传性心肌钠离子通道基因突变引起心肌复极 时离子紊乱。
特征性V1-V3导联ST段下斜型或马鞍型抬高， 伴或不伴右束支传导阻滞。
多见于青壮年男性，致命性室性快速心律失常 （室速或室颤）引起反复晕厥或猝死，或有猝 死家族史。
心电图ST段抬高的鉴别诊断
心电图ST段抬高的鉴别诊断
孟晓冬
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2016(006)005
【摘要】ST段抬高是临床心电图常见的异常情况，多种疾病都会有这种异常表现，有些须立即抢救，有些须观察，还有些基本是良性过程，不用处理。
临床医生看到这种心电图的时候，必须心中有数，做出准确无误的判断处理，才能化险为夷、规范治疗，患者也能最大获益，尽量避免误诊漏诊。
【总页数】2页(P9-10)
【作者】孟晓冬
【作者单位】甘肃省第二人民医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断效果评价 [J], 邓芳梅
2.心电图在急性肺动脉栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断中价值 [J], 张玉颖
3.心电图在急性肺动脉栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断中价值 [J], 张玉颖;
4.心电图检查在鉴别诊断急性肺动脉栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死中的应用
价值 [J], 卢冠良
5.心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断效果评价 [J], 尹永华
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断
心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断【摘要】目的心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断。
资料临床心电图ST段在Ⅰ、avL呈下斜型抬高，在V2~V6呈水平型抬高，并与T波前肢融合形成单项曲线，ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈上斜型下移，图未见异常Q波。
3天后复查心电图（图略），示正常心电图。
结论心电图ST段改变必须结合临床与各种心脏疾病所致心电图改变鉴别。
【关键词】心电图ST段抬高脑血管意外心包炎急性心肌梗死急性肺栓塞急性冠脉综合症1临床资料患者女性，47岁。
突发头痛后意识不清2天入院。
既往无高血压和糖尿病病史。
入院体检：T37.2℃，R24次/分，P125次/分，BP107/66mmHg。
起病以来，患者持续意识不清，颈抵抗，鼻唇沟对称，口角无偏歪，心界不大，心率125次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，双下肢肌力Ⅲ/6，巴氏征（+）。
CT示：蛛网膜下腔出血。
DSA示：颅内动脉瘤。
冠状动脉造影未见明显冠状动脉闭塞。
实验室检查：AST148u/L，ALT50u/L，CK1177u/L，CK-MB38u/L，LDH1106u/L，HBDH330u/L，肌钙蛋白Ⅰ5.72ug/L。
白细胞计数偏高于正常值，血清钾、钠、氯、钙在正常范围。
心电图（图1）示：窦性心律，PⅡ直立，PavR倒置，P-QRS-T波群按序出现，频率125次/分，P-R间期0.12S，QRS时间0.08S，Q-T 间期0.33S。
电轴无偏。
ST段在Ⅰ、avL导联呈下斜型抬高0.35mv，在V2-V6导联呈水平型抬高0.25-0.35mv，并与T波前肢融合形成单项曲线。
ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈上斜型下移0.05-0.3mv。
图未见异常Q波。
心电图诊断：窦性心动过速，ST-T异常改变示血氧供应不足。
3天后复查心电图（图略），示正常心电图。
2结论心电图ST段抬高及心肌酶谱改变往往都认为是心脏疾病，特别是心肌梗死所引起，其实不然，脑血管意外也可引起类似改变。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
✓ 冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗 死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、 颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、 消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科 手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用 史等）。
初始诊断
4.血清学检查和影像学检查：
✓ 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果， 应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
✓ 推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ， C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。
✓ 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
✓ 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。 ✓ 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 ✓ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 ✓ 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
初始诊断
6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：
（1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或
初始诊断
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、
烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体征。建议采用KilliFra bibliotek分级法评估心功能
初始诊断
3.心电图：
初始诊断
4.血清学检查和影像学检查：
✓ 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果， 应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
✓ 推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ， C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。
✓ 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
✓ 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。 ✓ 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 ✓ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 ✓ 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
初始诊断
6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：
（1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或
初始诊断
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、
烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体征。建议采用KilliFra bibliotek分级法评估心功能
初始诊断
3.心电图：
ST段抬高的鉴别诊断
• 同时可有心房组织早期复极化，造成PR段压低，但程 度不如急性心包炎时显著。
• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在 导联II超出导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
• 而在大多数下壁心肌梗死患者，导联IIIST段抬高程度 超出导联II，并在aVL导联出现对应性ST段压低。
ST段抬高的鉴别诊断
• 高血钾其它心电图特征包含QRS 增宽、T波高耸呈篷帐形，P 波减 低或消失。
ST段抬高的鉴别诊断
第18页
高血钾
• 高血钾时抬高ST段常为下斜形，而 心肌梗死ST段抬高特点是平台或上 斜形。
ST段抬高的鉴别诊断
第19页
Brugada综合征
• 1992年，Brugada 汇报了8例有心脏骤停病 史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联ST 段抬高，而并无QT间期延长和任何器质性心 脏病变患者。
变异型心绞痛
• 与心肌梗死时ST段抬高相同， 但心绞痛发作后恢复正常。
ST段抬高的鉴别诊断
第38页
ST段抬高的鉴别诊断
第39页
急性心肌梗死
• ST段有平台或肩部或上斜部分 • aVL 和 III 对应性改变
ST段抬高的鉴别诊断
第40页
谢谢
ST段抬高的鉴别诊断
第41页
ST段抬高的鉴别诊断
第22页
肺栓塞
• 肺栓塞心电图特点包含：右胸导联T波倒置； 前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高； S1Q3T3图形；完全性或不完全性右束支传导 阻滞； 以及窦性心动过速。
ST段抬高的鉴别诊断
第23页
• 该例患者含有大块肺栓塞。心电图强烈提醒急 性前壁心梗，但冠脉造影正常。心电图发觉可 能反应右心室负荷过重、扩张或缺血。说明假 性心肌梗死图形可为肺栓塞一个表现。
• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在 导联II超出导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
• 而在大多数下壁心肌梗死患者，导联IIIST段抬高程度 超出导联II，并在aVL导联出现对应性ST段压低。
ST段抬高的鉴别诊断
• 高血钾其它心电图特征包含QRS 增宽、T波高耸呈篷帐形，P 波减 低或消失。
ST段抬高的鉴别诊断
第18页
高血钾
• 高血钾时抬高ST段常为下斜形，而 心肌梗死ST段抬高特点是平台或上 斜形。
ST段抬高的鉴别诊断
第19页
Brugada综合征
• 1992年，Brugada 汇报了8例有心脏骤停病 史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联ST 段抬高，而并无QT间期延长和任何器质性心 脏病变患者。
变异型心绞痛
• 与心肌梗死时ST段抬高相同， 但心绞痛发作后恢复正常。
ST段抬高的鉴别诊断
第38页
ST段抬高的鉴别诊断
第39页
急性心肌梗死
• ST段有平台或肩部或上斜部分 • aVL 和 III 对应性改变
ST段抬高的鉴别诊断
第40页
谢谢
ST段抬高的鉴别诊断
第41页
ST段抬高的鉴别诊断
第22页
肺栓塞
• 肺栓塞心电图特点包含：右胸导联T波倒置； 前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高； S1Q3T3图形；完全性或不完全性右束支传导 阻滞； 以及窦性心动过速。
ST段抬高的鉴别诊断
第23页
• 该例患者含有大块肺栓塞。心电图强烈提醒急 性前壁心梗，但冠脉造影正常。心电图发觉可 能反应右心室负荷过重、扩张或缺血。说明假 性心肌梗死图形可为肺栓塞一个表现。
常见ST段抬高疾病的鉴别诊断
０３ ． ｍＶ， Ｖ３导 联 不 超 过 ０ ５ ． ｍＶ， ～ Ｖｅ 线 。继 之 ， Ｖ 直立 的 Ｔ 波 开 始 倒 置 。 并逐 渐 心 肌 梗 死 鉴 别 。其 不 同 点 ： 后 者 胸 痛 ①
及 肢体 导联 不超 过 ０ １ ． ｍＶ。Ｊ 后 ６ ～ 加 深 。坏 死 性 的 Ｑ 波 。 伤 型 的 Ｓ 段 与 体 位 和 呼 吸 无 关 ， 热 发 生 于 疼 痛 后 点 Ｏ 损 Ｔ 发 ８ ｍｓ Ｓ ０ 处 Ｔ段 抬 高 大 于 等 于 ０ １ ． ｍＶ， 右 抬 高 和 缺 血 型 Ｔ 波 倒 置 可 并 存 。 另 外 ２ ～ ４ ｈ 一 般 不 超 过 ３ ℃ ； 心包 炎 的 ４ ８， ８ 而 胸 导 联 大 于 等 于 ０ ２ ｍＶ， 胸 导 联 大 Ｑ— Ｔ间 期 正 常 或 延 长 ， 伴 有 心 律 胸 痛 与 发 热 同 时 出 现 ， 吸 和 咳 嗽 时 加 ．５ 左 常 呼 于 ０１ ．ｍＶ 为 异常 。
段 多 为一 等 电线 ， 时 也 有 轻 微 的偏 移 ， 后 即 可 出 现 异 常 Ｑ 波 ； Ｔ 段 弓 背 向 上 １ ２ ４ 鉴 别 诊 断 急 性 心 包 炎 者 也 有 有 ．． Ｓ
但 Ｓ 段抬 高在 Ｖ Ｔ ～ Ｖ。导 联 不 超 过 抬 高 ， 直 立 的 Ｔ 波 连 续 ． 成 单 相 曲 胸 痛 发 作 和 Ｓ 段 抬 高 ， 主 要 与 急 性 与 形 Ｔ 故
期 复极 综 合 征 ；ｒ ｇｄ 综 合 征 ； 壁 瘤 。 图 均 无 病 理 性 Ｑ 波 及 动 态 演 变 过 程 ； Ｂｕａａ 室 ② 波 ； 包 炎 除 ａ 外 其 余 导 联 均 有 Ｓ 心 ＶＲ Ｔ １ １ 急 性 心 肌 梗 死 ． 心 肌 酶 谱 和 肌 钙 蛋 白正 常 ； 心 包 炎 的 段 弓背 向 下 抬 高 ， 异 常 Ｑ 波 ，无 动 态 ③ 无
及 肢体 导联 不超 过 ０ １ ． ｍＶ。Ｊ 后 ６ ～ 加 深 。坏 死 性 的 Ｑ 波 。 伤 型 的 Ｓ 段 与 体 位 和 呼 吸 无 关 ， 热 发 生 于 疼 痛 后 点 Ｏ 损 Ｔ 发 ８ ｍｓ Ｓ ０ 处 Ｔ段 抬 高 大 于 等 于 ０ １ ． ｍＶ， 右 抬 高 和 缺 血 型 Ｔ 波 倒 置 可 并 存 。 另 外 ２ ～ ４ ｈ 一 般 不 超 过 ３ ℃ ； 心包 炎 的 ４ ８， ８ 而 胸 导 联 大 于 等 于 ０ ２ ｍＶ， 胸 导 联 大 Ｑ— Ｔ间 期 正 常 或 延 长 ， 伴 有 心 律 胸 痛 与 发 热 同 时 出 现 ， 吸 和 咳 嗽 时 加 ．５ 左 常 呼 于 ０１ ．ｍＶ 为 异常 。
段 多 为一 等 电线 ， 时 也 有 轻 微 的偏 移 ， 后 即 可 出 现 异 常 Ｑ 波 ； Ｔ 段 弓 背 向 上 １ ２ ４ 鉴 别 诊 断 急 性 心 包 炎 者 也 有 有 ．． Ｓ
但 Ｓ 段抬 高在 Ｖ Ｔ ～ Ｖ。导 联 不 超 过 抬 高 ， 直 立 的 Ｔ 波 连 续 ． 成 单 相 曲 胸 痛 发 作 和 Ｓ 段 抬 高 ， 主 要 与 急 性 与 形 Ｔ 故
期 复极 综 合 征 ；ｒ ｇｄ 综 合 征 ； 壁 瘤 。 图 均 无 病 理 性 Ｑ 波 及 动 态 演 变 过 程 ； Ｂｕａａ 室 ② 波 ； 包 炎 除 ａ 外 其 余 导 联 均 有 Ｓ 心 ＶＲ Ｔ １ １ 急 性 心 肌 梗 死 ． 心 肌 酶 谱 和 肌 钙 蛋 白正 常 ； 心 包 炎 的 段 弓背 向 下 抬 高 ， 异 常 Ｑ 波 ，无 动 态 ③ 无
急性ST段抬高型心
(四)体征 AMI时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征 性：心脏可有轻度至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一 心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律，反映左室舒张压和 舒张期容积增高，常表示有左心室衰竭。右室梗死较重者可出 现颈静脉怒张，深吸气时更为明显。除发病极早期可出现一过 性血压增高外，几乎所有患者在病程中都会有血压降低，起病 前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可 降至正常以下，且可能不再恢复不再恢复到起病之前的水平。
1. 特征性改变 有Q波MI者，在面向透壁心肌坏死区的
导联上出现以下特征性改变①宽而深的Q波(病理性Q波)； ②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两 肢对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R 波增高、ST段压低、T波直立并增高。
2. 动态性改变 ①起病数小时内可无异常，或出现异常高
5. 心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初几天 内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后以 及舒缩力显著减弱或不协调所致。发生率约为32%~48%。 出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可 发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等 右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心 衰表现，伴血压下降。
(二)心室游离壁破裂 3%的MI患者可发生心室游离壁破裂，是心脏破裂 最常见的一种，占MI患者死亡的10%。心室游离壁破裂 的典型表现包括持续性心前区疼痛，可迅速发生循环 衰竭、急性心包压塞而猝死，ECG呈电机械分离。心室 游离壁破裂偶可为亚急性，形成包裹性心包积液或假 性室壁瘤，患者能存活数月。
2. 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉 增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生 24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一 般在38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。 3. 胃肠道症状 可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌再刺激和心排出量降低、组织灌 注不足等有关。多见于下壁心肌梗死。
ST段抬高鉴别诊断
最新版整理ppt
8
早期复极综合征
多见于健康青年人，由心室某一部分心肌在整 个心室除极尚未结束前，提前发生复极所致。
抬高始于J点，ST段弓背向下，对应导联的T波 对称性增高，R波降支有切迹。多见于V3-V5导 联及肢体导联（aVR除外）。
通过运动或过度换气ST段可回到等电位线。 无心肌酶谱异常。
为正常变异，但也可引起室颤或猝死。
“帐篷型”；QRS波增宽与T波融合；PR间期、 QT间期延长。 查血钾可明确。 降钾治疗后上述心电图表现消失进一步支持。
最新版整理ppt
12
其他疾病
如肺栓塞、气胸 、颅内出血、急性胰腺炎等， 均可引起ST段抬高。
原发病的表现有助于鉴别。
最新版整理ppt
13
鉴别要点
病史、疾病的临床特点。 心电图改变的特点。 UCG、血清电解质，必要时CAG或左室造影
等辅助检查。
最新版整理ppt
14
Thank you!
最新版整理ppt
15
伴有胸痛、心肌酶谱的变化。
冠状动脉造影可明确诊断。
最新版整理ppt
4
变异性心绞痛
冠脉痉挛引起的心绞痛。
发作性胸痛伴有一过性ST段凹面向上型抬高， 伴T波高耸、双支对称、波形变尖。
发病前后无异常Q波，无ST段抬高的动态演变， 心肌酶谱正常。
症状消失后上述心电图改变可消失，或通过给 予钙拮抗剂后ST段回落至等电位线可证实。
最新版整理ppt
5
室壁瘤
多在AMI后4-6个月出现，多位于左室前壁和部。 一般认为AMI后ST段抬高≥0.3mV，超过半个月
以上可以诊断室壁瘤。 超声心动图或左室造影可确诊。
最新版整理ppt
ST段抬高的诊断和鉴别诊断
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
Takotsubo Syndrome (应激性心肌病)
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
急性心肌炎
22岁女性心肌炎患者（MRI确诊） 心电图：A、静息心电图；B、胸痛时心电图
Tex Heart Inst J 2006;33:256-9
病毒性心肌炎
22岁男性病毒性心肌炎患者（发热、四肢病毒疹、冠脉造影阴性）
Exp Ther Med [12 Jun 2015, 10(2):459-464]
总结
1、STE可见于患者或正常变异人群，可见于缺血性 疾病和多种非缺血性疾病；
2、各种非缺血性疾病STE有细微的区别 3、心电图的诊断必须紧密结合临床
ST段抬高心电图的鉴别诊断
ST段抬高的鉴别诊断
• 缺血性ST段抬高
急性ST段抬高型心肌梗死 冠状动脉痉挛
• 非缺血性ST段抬高
缺血性ST段抬高
弓背向上抬高+镜像改变
非缺血性ST段抬高的鉴别诊断
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
心室早复极
• 早复极常见于年轻男性，侧壁（V5-V6）抬高 常见，伴J点处的特征缺口， ST段通常是凹形 的，伴随高尖T波
• ST抬高多为短暂性，部分可以通过过度通气和 心动过速消失
心室早复极
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 5J Case Rep. 2015; 2015: bcr2015211214
电解质紊乱-高钙血症
BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015211214
心电图ST段抬高的鉴别诊断
ⅡLeabharlann V2Ⅲ V3aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
V3 aVF
A. 急性心肌梗死发生后1h V5
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
B. 心肌梗死发生后24h V5
心电图ST段抬高的鉴别诊断
首都医科大学宣武医院急诊科
急诊+心电图ST段抬高=？
急性心肌梗死 变异性心绞痛 急性心包炎 肺栓塞与肺梗死 室壁瘤 高钾血症 室壁瘤 低温 其它：如心室肥大、预激综合征、肥厚梗阻性心
肌病等,
正常ST段
正常ST段多呈略 上斜形, 终末部 分与T波难以区 分，其水平延伸 部分时限多在 0.12s以内，一般 不超过0.14s，
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
B. 心肌梗死发生后24h
V5
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
C. 心肌梗死发生后10d
V5
陈旧性心肌梗死
病理性Q波永久存在，有可能略高于急性期 或出现“胚胎 r波”
T波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置 ST段恢复到等电位线或长期抬高 ST段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨
STEMI心电图改变的特点
动态变化 持续时间 定位 演变 病理性Q波及T波改变 典型的临床症状 不典型的临床症状 心肌酶学和心肌标记物
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 应增加“ST段抬高：不具有早期复极化或心包炎的特 点，也不是左心室肥厚或束支传导阻滞所致的复极化 异常。
• 值得注意的是，很多健康人右胸导联有正常的ST段抬 高。
左束支传导阻滞
• 左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度，因为此时ST 段可以继发性抬高或压低，模拟或是掩盖心肌梗死的 图形。
• 这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方 向一致，则提示急性心肌梗死。
• 但PR段压低并非急性心包炎所特有，因为早期 复极化或心房梗死同样可有PR段压低。
• 在弥漫性心包炎，ST段抬高见于III和aVL导联， 并且在II导联超过III导联。
Hale Waihona Puke 急性心包炎• 急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞 所致，此时III 导联ST段抬高通常伴有aVL 和I导联对应性ST段压低。 而且，III导联ST段抬高程度超过II导联。
• 以V2导联最多见。 • 529名17至24男性的正常心电图中，V1－V4ST
段抬高1mm或以上者占93%。 • 随着年龄的增大，正常ST抬高者的比例逐渐下
降，在76岁以上的男性占30％。 • 与此相反，女性正常心电图中约 20％有至少 1
mm 的ST段抬高，并不随年龄而变化。
正常的ST段抬高
• 在这种图形中，ST段是凹面向上的。 • S波越深，ST段抬高越多。
• Madias 等人发现，128名无 急性心肌梗死的LBBB患者中， 6％在V1－V3导联有5mm以 上的ST段抬高。
急性心包炎和心肌炎
• 急性心包炎胸导联和肢导联ST 段普遍抬高，与急性心肌梗死 不同。
• 此外，PR段压低。
急性心包炎
• 弥漫性心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心 肌，导致ST段抬高，而且可影响心房壁的心外 膜下层心肌， 导致心房损伤图形。
正常变异
• 这种图形可能时早期复极化图形和持续性童稚 型T波的结合。需与急性心肌梗死相鉴别。
• 这种正常变异多伴有短的QT间期，而急性心 肌梗死或心包炎时则无短QT间期。
正常ST段抬高和正常变异
• 这些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准。 • 急性心肌梗死诊断和治疗指南
– 溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬 高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），…
• 但是，在LBBB， V1－V3的QRS波群多为负向，而前 间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
• 有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所 替代，提示合并前间隔梗死。
• 另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上。
左束支传导阻滞
• 但右图中患者并无急性心梗， 而V2导联ST段抬高达8mm,说 明上述标准也不可靠。
• ST段抬高限于V1和 V2导联，呈马鞍 型，但在典型病例，ST段始于R‘的顶 端，下斜行走，以倒置的T波而告终。
高血钾
• 高血钾的ST段抬高有时需 与急性心肌梗死相鉴别。
高血钾
• 高血钾作为ST段抬高的原因早就 得到公认。
• 1956年，Levine等报告4例高血 钾引起的ST段抬高，酷似急性心 肌梗死或心包炎，给以“可以透 析的损伤电流”。
• 高血钾的其它心电图特征包括 QRS增宽、T波高耸呈篷帐形，P 波减低或消失。
• 约20％的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致， 此时II和III导联ST段抬高程度相似，aVR 和 aVL, 同 等压低，I导联ST段并无压低。
• 这些规律在闭塞发生在血管近端时更为可靠。 • 在高侧壁心梗，ST段抬高见于aVL导联，而III导联则
有对应性改变。
急性心包炎
• 因此，心梗时ST段抬高在III和aVL导联互为对应,而急 性心包炎或早期复极化的ST段抬高并不伴有 aVL导联 的ST段压低, 虽然在aVR导联可出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性， 中部胸导联ST段抬高1－4mm是一种正 常变异。这种图像通常被称为早期复极 化。
正常变异
• 在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显 著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
• 同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但 程度不如急性心包炎时显著。
ST段抬高的鉴别诊断
急性心肌梗死
• ST段水平应以PR段末端（而不是TP段末 端）为准。
• 急性心肌梗死：心电图ST段抬高 • 早期再灌注（溶栓和PCI)治疗的益处已被
证实。 • 急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因。
正常的ST段抬高
• 6014名16－58岁的美国健康男性空军中，91 ％在至少一个胸前导联上有1－3mm的ST段抬 高。
高血钾
• 高血钾时抬高的ST段常为下斜形， 而心肌梗死的ST段抬高的特点是平 台或上斜形。
Brugada综合征
• 1992年，Brugada 报告了8例有心脏骤停病 史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联ST 段抬高，而并无QT间期延长和任何器质性心 脏病变患者。
• Brugada综合征约占所有特发性心室颤动病例 的40－ 60％。
• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在 导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
• 而在大多数下壁心肌梗死患者，导联III的ST段抬高程 度超过导联II，并在aVL导联出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在某些年轻的黑人男性，中部胸导联ST段抬高 伴有T波倒置。这也是一种正常变异。
• 如心包炎为局限性，这些规律并不适用。 • 心包炎时ST段抬高罕有超过5 mm者,而心梗时可以有。 • 而且，急性心梗时 PR 段并无压低，除非伴有心包炎
或心房梗死。. • 心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎，
因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音。
急性心肌炎
• 急性心肌炎可引起广泛ST段抬高，甚至需与急 性心梗的ST段抬高相鉴别。
• 这些患者由于心脏钠通道基因异常导致右心室 心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜 下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生， 因此右胸导联ST段抬高，产生心室颤动。
Brugada综合征
• 在一些患者，可有完全性或不完全性 右束支传导阻滞。
• 有些病例的ST段抬高很象右束支阻滞 图形，但无RBBB时典型的I、aVL和 V6导联S波增宽。
• 值得注意的是，很多健康人右胸导联有正常的ST段抬 高。
左束支传导阻滞
• 左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度，因为此时ST 段可以继发性抬高或压低，模拟或是掩盖心肌梗死的 图形。
• 这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方 向一致，则提示急性心肌梗死。
• 但PR段压低并非急性心包炎所特有，因为早期 复极化或心房梗死同样可有PR段压低。
• 在弥漫性心包炎，ST段抬高见于III和aVL导联， 并且在II导联超过III导联。
Hale Waihona Puke 急性心包炎• 急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞 所致，此时III 导联ST段抬高通常伴有aVL 和I导联对应性ST段压低。 而且，III导联ST段抬高程度超过II导联。
• 以V2导联最多见。 • 529名17至24男性的正常心电图中，V1－V4ST
段抬高1mm或以上者占93%。 • 随着年龄的增大，正常ST抬高者的比例逐渐下
降，在76岁以上的男性占30％。 • 与此相反，女性正常心电图中约 20％有至少 1
mm 的ST段抬高，并不随年龄而变化。
正常的ST段抬高
• 在这种图形中，ST段是凹面向上的。 • S波越深，ST段抬高越多。
• Madias 等人发现，128名无 急性心肌梗死的LBBB患者中， 6％在V1－V3导联有5mm以 上的ST段抬高。
急性心包炎和心肌炎
• 急性心包炎胸导联和肢导联ST 段普遍抬高，与急性心肌梗死 不同。
• 此外，PR段压低。
急性心包炎
• 弥漫性心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心 肌，导致ST段抬高，而且可影响心房壁的心外 膜下层心肌， 导致心房损伤图形。
正常变异
• 这种图形可能时早期复极化图形和持续性童稚 型T波的结合。需与急性心肌梗死相鉴别。
• 这种正常变异多伴有短的QT间期，而急性心 肌梗死或心包炎时则无短QT间期。
正常ST段抬高和正常变异
• 这些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准。 • 急性心肌梗死诊断和治疗指南
– 溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬 高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），…
• 但是，在LBBB， V1－V3的QRS波群多为负向，而前 间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
• 有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所 替代，提示合并前间隔梗死。
• 另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上。
左束支传导阻滞
• 但右图中患者并无急性心梗， 而V2导联ST段抬高达8mm,说 明上述标准也不可靠。
• ST段抬高限于V1和 V2导联，呈马鞍 型，但在典型病例，ST段始于R‘的顶 端，下斜行走，以倒置的T波而告终。
高血钾
• 高血钾的ST段抬高有时需 与急性心肌梗死相鉴别。
高血钾
• 高血钾作为ST段抬高的原因早就 得到公认。
• 1956年，Levine等报告4例高血 钾引起的ST段抬高，酷似急性心 肌梗死或心包炎，给以“可以透 析的损伤电流”。
• 高血钾的其它心电图特征包括 QRS增宽、T波高耸呈篷帐形，P 波减低或消失。
• 约20％的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致， 此时II和III导联ST段抬高程度相似，aVR 和 aVL, 同 等压低，I导联ST段并无压低。
• 这些规律在闭塞发生在血管近端时更为可靠。 • 在高侧壁心梗，ST段抬高见于aVL导联，而III导联则
有对应性改变。
急性心包炎
• 因此，心梗时ST段抬高在III和aVL导联互为对应,而急 性心包炎或早期复极化的ST段抬高并不伴有 aVL导联 的ST段压低, 虽然在aVR导联可出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性， 中部胸导联ST段抬高1－4mm是一种正 常变异。这种图像通常被称为早期复极 化。
正常变异
• 在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显 著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
• 同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但 程度不如急性心包炎时显著。
ST段抬高的鉴别诊断
急性心肌梗死
• ST段水平应以PR段末端（而不是TP段末 端）为准。
• 急性心肌梗死：心电图ST段抬高 • 早期再灌注（溶栓和PCI)治疗的益处已被
证实。 • 急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因。
正常的ST段抬高
• 6014名16－58岁的美国健康男性空军中，91 ％在至少一个胸前导联上有1－3mm的ST段抬 高。
高血钾
• 高血钾时抬高的ST段常为下斜形， 而心肌梗死的ST段抬高的特点是平 台或上斜形。
Brugada综合征
• 1992年，Brugada 报告了8例有心脏骤停病 史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联ST 段抬高，而并无QT间期延长和任何器质性心 脏病变患者。
• Brugada综合征约占所有特发性心室颤动病例 的40－ 60％。
• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在 导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
• 而在大多数下壁心肌梗死患者，导联III的ST段抬高程 度超过导联II，并在aVL导联出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在某些年轻的黑人男性，中部胸导联ST段抬高 伴有T波倒置。这也是一种正常变异。
• 如心包炎为局限性，这些规律并不适用。 • 心包炎时ST段抬高罕有超过5 mm者,而心梗时可以有。 • 而且，急性心梗时 PR 段并无压低，除非伴有心包炎
或心房梗死。. • 心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎，
因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音。
急性心肌炎
• 急性心肌炎可引起广泛ST段抬高，甚至需与急 性心梗的ST段抬高相鉴别。
• 这些患者由于心脏钠通道基因异常导致右心室 心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜 下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生， 因此右胸导联ST段抬高，产生心室颤动。
Brugada综合征
• 在一些患者，可有完全性或不完全性 右束支传导阻滞。
• 有些病例的ST段抬高很象右束支阻滞 图形，但无RBBB时典型的I、aVL和 V6导联S波增宽。