2史素玲——心血管专科护理不良事件分享

不良护理事件的案例研究案例概述本案例研究聚焦于不良护理事件，通过分析具体案例，深入探讨导致此类事件发生的原因、影响以及应对策略。

本文将提供一个具体的案例分析，以期为护理实践提供有益的启示和指导。

案例背景案例发生在某三甲医院的心血管病房。

患者张先生，65岁，因急性心肌梗死入院治疗。

患者病情危重，需要24小时严密监护。

病房护理团队由10名护士组成，床位护士小王负责张先生的日常护理工作。

案例经过在张先生入院的第三天，晚上10点，病房内的其他患者均已入睡。

小王护士在完成张先生夜间查房后，回到护士站处理其他事务。

此时，张先生的心电监护仪发出警报，提示心率异常。

由于小王护士正在处理其他事务，未能及时发现警报。

大约5分钟后，小王护士回到张先生的床旁，发现患者已经出现意识丧失，心脏骤停。

虽然医护人员立即进行抢救，但最终未能挽回患者的生命。

原因分析1. 人员配置不足：病房护理团队由10名护士组成，负责照顾20余位患者。

在夜间高峰时段，护士数量不足，导致护理工作无法做到全面、细致。

2. 护士工作压力大：由于人员配置不足，护士们需要承担大量的工作，容易产生疲劳和压力。

在这种情况下，护士的注意力可能受到干扰，无法时刻关注患者的病情变化。

3. 警报系统失灵：心电监护仪警报系统在发出警报后，未能引起护士的及时关注。

这可能与警报系统的设置不当或护士对警报的忽视有关。

4. 缺乏有效的沟通：病房内护士之间的沟通不足，导致关键信息无法及时传递。

在此案例中，如果小王护士能够与同事保持良好的沟通，可能会更快地发现患者病情变化。

影响1. 患者生命安全受到威胁：不良护理事件导致患者死亡，对患者及其家属造成了极大的伤害。

2. 护理团队士气受影响：不良护理事件的发生使护理团队士气低落，对工作产生恐惧和焦虑。

3. 医院声誉受损：不良护理事件的发生对医院的声誉产生负面影响，可能导致患者流失和口碑下降。

应对策略1. 优化人员配置：医院应根据患者数量和病情，合理配置护理人员，确保24小时全方位监护。

护士护理picc不良事件检讨护士护理PICC不良事件检讨日期：XXXX年XX月XX日事件描述：在XX月XX日，我作为护士参与了一例PICC置管操作，但在操作过程中发生了不良事件。

在为患者置管时，我未能正确评估患者的血管情况，导致PICC置管失败，并且患者出现了出血和疼痛的不适症状。

事件分析：1. 未正确评估患者血管情况：在进行PICC置管操作之前，我没有充分了解患者的病史，包括是否有血管狭窄、血栓形成等情况。

这导致我在选择插管点时没有考虑到患者的实际情况，增加了置管失败的风险。

2. 操作技巧不够熟练：在操作过程中，我没有充分掌握置管操作的技巧，包括正确的插管角度、插管力度等。

这导致了插管时的错误操作，引起了患者的不适症状。

3. 缺乏与团队的有效沟通：在操作过程中，我没有与其他团队成员进行足够的沟通和协作。

对于患者的血管情况，我没有与医生进行充分的讨论和确认，导致了错误的决策和操作。

改进措施：1. 提高自身专业知识和技能：我将加强对PICC置管操作的学习和培训，包括相关的解剖学、操作技巧等方面的知识。

通过不断的专业提升，我能够更好地评估患者的血管情况，提高置管操作的成功率。

2. 加强团队合作与沟通：我将与医生、其他护士以及其他相关团队成员建立良好的沟通和合作机制。

在进行PICC置管操作之前，我将与医生充分讨论患者的情况，共同制定置管方案，并互相协作，确保操作的顺利进行。

3. 定期进行技能培训和评估：我将定期参加相关的技能培训和评估，不断提高自己的操作技巧和专业水平。

通过反复的练习和培训，我能够更加熟练地进行PICC置管操作，减少不良事件的发生。

4. 强化患者安全意识：我将加强对患者安全的重视，将患者的利益放在首位。

在进行任何操作之前，我将充分了解患者的情况，避免不必要的风险和错误操作。

结论：通过对本次不良事件的检讨，我认识到自己在PICC置管操作中存在的不足之处，并提出了对应的改进措施。

我将以此次事件为教训，不断提高自己的专业素养和技能水平，为患者提供更安全、有效的护理服务。

心血管内科护理中不安全因素分析心血管内科护理中存在着一些不安全因素，这些因素可能会对患者的安全和护理质量产生负面影响。

对于这些不安全因素，护士需要认真分析并采取相应的措施来减少其发生的可能性。

以下是一些可能存在的心血管内科护理中的不安全因素及其分析：1.药物错误：心血管内科护理中常常需要给患者用药，药物错误可能是一个不安全因素。

给患者错误的药物或剂量可能会导致药物过量或不良反应。

护士可以通过提高自身对药物知识和用药技能的了解，加强对药物使用的质量控制，以及与医疗团队的良好沟通来减少药物错误的发生。

2.护理操作失误：在心血管内科护理中，护理操作的准确性和安全性至关重要。

插管、给予镇痛药物、测量血压等操作的失误可能会导致患者出现并发症或不良反应。

护士可以通过不断提高自身的技能和知识水平，遵循规范操作程序，并进行实践和培训来减少护理操作失误的发生。

3.感染控制不当：心血管内科护理中，患者通常需要接受血管内插管或手术等操作，这增加了感染的风险。

护士应该严格遵守感染控制的相关政策和程序，如正确洗手、使用无菌操作、更换消毒液等，来减少感染的发生。

护士还应教育患者和家属关于感染预防的重要性，如保持良好的个人卫生习惯、避免受污染的食物和水等。

4.信息交流不畅：在医疗团队中，信息的及时、准确地传递是至关重要的。

如果护士和其他医护人员之间的沟通不畅，可能会导致信息丢失或误解，从而影响患者的安全和护理质量。

护士可以积极参与团队会议和交流，了解患者的病情和护理计划，并确保及时向相关人员传达必要的信息。

5.设备故障：心血管内科护理中使用的一些设备可能存在故障风险。

心电监护仪、输液泵等设备故障可能导致对患者监测和治疗的延迟或错误。

护士应定期检查和维护设备，确保其正常工作，并且在设备出现故障时能够及时采取相应的措施。

心血管内科护理不良事件分析及对策摘要：目的：对心血管内科护理不良事件进行深入的分析，并研究应对策略。

方法：本次实验对象为出现不良事件的心血管内科患者，在2016年1月开展本次实验，在2020年12月结束本次实验，共计100例患者参与本次实验中来。

对所选心血管内科患者进行检查，分析导致护理不良事件出现的原因，并在后续工作中采取有效措施规避相关风险。

结果：对本次实验进行系统的分析，所选100例患者中跌倒或是坠床、压疮较为常见，之后依次为输液贴撕脱伤、医嘱遗漏、危急值漏报，还有个别患者为其他类型不良事件，在出现不良事件的患者中，跌倒或是坠床、压疮、药液外漏、输液贴撕脱伤、给药错误、医嘱遗漏、危急值漏报及其他情况人数分别为46人、30人、6人、5人、5人、2人、1人及5人，占比分别为46.00%、30.00%、6.00%、5.00%、5.00%、2.00%、1.00%及 5.00%；导致心血管内科护理不良事件出现的原因主要包括护理人员对患者病情评估不当、护患沟通水平低、护理人员责任意识薄弱、患者自身方面因素、医院管理水平低等。

结论：导致心血管内科护理不良事件的因素是多样的，护理人员在实际工作中应充分考虑到各种情况，不断改进护理工作，以此实现规避不良事件出现的目的。

关键词：心血管内科；不良事件；跌倒；坠床前言：护理不良事件在实际工作中较为常见，尤其是护理工作计划外的突发情况，会在一定程度上降低护理工作开展的质量，加大患者的痛苦，甚至会危及患者的生命安全。

护理人员如不能采取有效措施规避和应对不良事件，有可能导致护患纠纷的出现，影响社会的和谐稳定。

相比其他科室，心血管内科患者的年龄相对较大，患者的自我管理能力较差，而且反应速度较慢，难以与护理人员保持高效的沟通，这种情况下，护理不良事件出现风险相对较高。

新形势下，民众健康意识显著提升，如何有效避免护理不良事件的出现成为心血管内科护理人员急需解决的一大难题。

共计100例出现不良事件的心血管内科患者参与其中，详细情况报告如下。

内四科护理不良事件半年总结引言本文旨在对内科四科护理部门半年来发生的不良事件进行总结，以便对相关问题进行分析和改进。

通过对不良事件的反思和总结，我们可以找出问题的根源，并采取相应的措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。

背景内科四科作为医院内科护理部门之一，承担着繁忙的护理工作。

在半年时间内，我们积极响应护理质量改进的号召，不断加强内部管理，提高团队意识与沟通能力。

然而，不良事件依然时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险，也给医院和护理部门声誉带来了一定的负面影响。

不良事件总结在半年时间内，内科四科护理部门发生了多起不良事件，主要包括以下几个方面：1. 用药错误由于繁忙的工作环境和护理人员的疏忽，导致了一些用药错误的发生。

这些错误可能包括药物剂量错误、用药途径错误等。

这些错误可能给患者的治疗带来不良影响，甚至危及患者的生命。

2. 口服管路管理不当在一些患者的口服管路管理上存在一定的问题，如未及时清洁导致感染，管路脱漏等。

这些问题可能导致患者感染或营养不良等并发症的发生。

3. 护理操作不规范在一些基础护理操作上，存在一些不规范的现象。

例如，手卫生不彻底，导致交叉感染的发生；床位摆放不合理，使得患者容易摔倒等。

4. 护理记录不完整在护理记录上，存在一些记录不完整或错误的情况。

这可能导致医生在制定治疗方案时缺乏准确的信息，从而影响患者的治疗效果。

分析与改进措施针对以上不良事件的发生，我们分析了产生这些问题的原因，并提出了以下改进措施：1. 加强培训和教育通过加强培训和教育，提高护理人员的专业素养和操作技能。

加强对用药安全、口服管路管理、基础护理操作等方面的培训，增强护士的风险意识和责任意识。

2. 强化质量管理建立完善的质量管理制度，包括护理流程规范、护理操作标准等。

加强对护理操作的监督和评估，及时发现问题并进行改进。

3. 加强团队协作与沟通通过加强团队协作和沟通，提高护理团队的整体素质。

建立良好的沟通机制，以便及时交流和共享信息，减少误解和疏漏。

护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的疏忽、失误或者不当行为所导致的医疗事故。

这类事件不仅给患者带来不良影响，也对医护人员和医疗机构造成了严重的社会和法律责任。

下面我们将就一起来看一下护理不良事件的一个范文案例。

某医院的护理部门发生了一起护理不良事件。

一名患者因为患有严重的心脏病入院治疗，医生为其安排了相应的治疗方案，并交由护士负责日常护理。

然而，在住院期间，患者的家属多次发现护士未按时给予患者服药、测量体温和血压，有时甚至忘记了换药。

患者的病情因此急剧恶化，最终不治身亡。

在调查中，发现护士在护理过程中存在严重的工作疏忽和不负责任的行为。

护士对患者的病情和治疗方案了解不够，对护理操作的重要性认识不足，导致了对患者的护理不力。

同时，医院的护理管理制度也存在一定的漏洞，对护士的护理工作没有进行有效的监督和考核。

这起护理不良事件的发生，不仅给患者家属带来了巨大的悲痛，也给医院和护理部门带来了严重的社会和法律责任。

医院应该对护理部门的管理制度进行全面的审查和改进，加强对护士的培训和考核，提高护士的护理素质和责任意识，确保患者得到安全和有效的护理服务。

在日常工作中，医护人员应该时刻牢记患者的生命安全至上，严格遵守医疗护理的规范和操作流程，不断提高自身的专业素质和责任意识，为患者提供更加安全、可靠的护理服务。

同时，医疗机构也应该加强对医护人员的管理和监督，完善医疗护理的管理制度，为患者的安全和健康提供更加有力的保障。

通过这起护理不良事件的案例，我们深刻认识到护理工作的重要性和责任性，也提醒医护人员和医疗机构时刻不忘初心，牢记使命，为患者的健康和安全而努力奋斗。

希望这样的不良事件不再发生，患者能够得到更加安全、可靠的医疗护理服务。

6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。

这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。

护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。

2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。

3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。

4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。

5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。

案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。

因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。

间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。

整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。

设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。

定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。

案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。

事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。

因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。

间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。

整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。

在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。

对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。

案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。

安全不仅仅是患者 的基本 需求 ， 也是 医疗 护理工 作 的最基本要求 ， 还是 医疗护理质 量管理与监 控 的核心 目 标所在 。现在 医院各类护理不 良事件经 常发生 ， 不仅 给 患者带来不必要 的痛苦与损失 ， 甚 至威胁 到患者生命 安 全； 现代患者对 医疗 消 费 自我保 护意识 日益增 强 ， 医疗 纠纷事 件 的发 生 并 不 鲜 见 。ＷＨ Ｏ（ 世 界卫 生组 织 ） ２ ０ ０ ７年报告中的 ｌ ０例安全事件表 明发达国家患者 因为 护理不 良事件而受到损伤 的发生率达 到 １ ０ ％， 世 界各 国 都存在一定程度 的患者 安 全 问题 ， 尤其 是 发展 中国家 。 医疗差错与护理 不 良事 件报告 制 度 的建 立 和完 善可 以 促进医疗质量提 高和保 证 患者 治疗 安全 。随着 我 国医 疗卫生事业的快速 发展 ， 总结 分 析护理 不 良事件 、 建 立 并执行护理不 良事 件报 告制 度是 改进 医疗 服务 质量 的 基本措施 ； 护理不 良事件 的汇报 和处理是卫 生系统及 每 个医院 内护理管理工作 的关键点 。
２ 结
果
纪大 ， 基础病多 ， 由此 使一 些不 确定 因素增 加 了不 良事 件发生 的风险 ， 这些 也 是护 理 中患者 发生 跌倒 、 院外
猝 死等 不 良事 件的影响 因素 。 ３ ． １ ． ２ 医护人员 因素 ３ ． １ ． ２ ． １ 心理 因素 本组不 良事件 中出现患者 身份识 别错误 ５例 ， 究其原 因在 于作 为护理 实施者 的护理人 员 在 患者 多、 工作量 大、 护士不 足 的情况 下 ， 使护理 人员经 常超 负荷工作 ， 由此极易出现不耐烦 、 急躁 的心理状 态 ， 查对 不认 真 ， 致 患 者 身份识 别 错误 及 用错 药 而引 起 纠 纷 。 ３ ． １ ． ２ ． ２ 业务素质 本组不 良事件 中跌倒 、 用药错误 、

护理中不良事件的实例解析1. 背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件。

为了提高护理质量和患者满意度，我们需要对不良事件进行深入的分析和解析，从而改进护理工作。

本文档将通过实例分析，对护理中不良事件进行详细解析。

2. 实例分析2.1 实例一：跌倒事件事件经过：患者，男，72岁，因“冠心病”收入院。

患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致股骨颈骨折。

原因分析：1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。

2. 护理因素：护理人员对患者的评估不够准确，未给予足够的防护措施。

3. 患者因素：患者自身行动不便，对环境适应能力差。

改进措施：1. 加强病房内环境管理，定期检查地面情况，避免湿滑。

2. 对患者进行全面评估，根据患者情况给予相应的防护措施。

3. 加强患者的安全教育，提高患者对环境的适应能力。

2.2 实例二：用药错误事件经过：患者，女，58岁，因“高血压”收入院。

护理人员在给患者发放药物时，将降压药与其他药物混淆，导致患者血压升高。

原因分析：1. 护理人员因素：护理人员对药物知识掌握不熟练，未能正确分辨药物。

2. 药物管理因素：药物存放不规范，容易造成混淆。

3. 工作流程因素：药物发放流程不严谨，缺乏核对环节。

改进措施：1. 加强护理人员药物知识培训，提高护理人员对药物的识别能力。

2. 规范药物存放，设置明显的药物标签。

3. 完善药物发放流程，增加核对环节，确保药物正确发放。

2.3 实例三：管道滑脱事件经过：患者，男，45岁，因“急性胰腺炎”收入院。

患者在治疗过程中，胃管意外滑脱。

原因分析：1. 护理人员因素：护理人员未正确固定管道，导致管道滑脱。

2. 患者因素：患者在翻身、活动时未注意保护管道。

3. 管道材质因素：管道材质不佳，容易滑脱。

改进措施：1. 加强护理人员管道护理知识培训，提高护理人员对管道的固定能力。

2. 患者教育：加强对患者的管道护理教育，提高患者对管道的保护意识。

处理与工作无关的事宜。
缺 陷 分 享（沟通）
如何获得患者的信任---有效沟通 病人想到的你想到了，病人会
相信你 病人没有想到的你想到了，病
人会感激你
缺 陷 分 享（实习带教）
医院护理带教存在问题
带教老师带教意识不强 带教老师资历浅、专业知识储备不足 带教老师对自身要求不严格 实习护士对实习目的认识存在偏差 实习护士主动学习的意识不强
安全反思
❖严格执行职责、制度、常规是预防 差错事故的基本要求。
❖提高护士综合素质，是做好护理 工作的有力保证。
缺 陷 分 享（不良事件）
定义：是指在护理过程中发
生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件。
缺 陷 分 享（不良事件）
范围：患者在住院期间发生的
压疮、跌倒、用药错误、走失、误吸 、窒息、烫伤、针刺伤、患者识别错 误、医嘱录入错误、输血、输液反应 以及其他与患者安全相关的非正常护 理意外事件，均属于不良事件。
缺 陷 分 享（实习带教）
对策：
明确实习带教的目标 提高带教老师的素质 培养实习护士的临床学习能力 防止差错事故的发生
应 对 机 制（ PDCA ）
定义：PDCA循环又叫质量环，是管理学中
的一个通用模型，最早由休哈特于1930年
构想，后来被美国质量管理专家戴明博士
在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传
应 对 机 制（不良事件上报体系 ）
优势： 转变观念主动上报,是实现
护理质量改进的前提，它需要护 士转变理念，清楚上报是为了避 免同类差错事件再次发生，对护 理安全有预警作用。
应 对 机 制（特色学组 ）
建立7个专业特色学组，对全院护 理质量进行全责任、权
应 对 机 制（骨干库）

心血管内科护理不良事件分析及对策[摘要]目的:通过对心血管内科的护理不良事件的分析，发现护理问题，并且解决相对的护理问题，以此来降低不良事件的发生几率。

方法:从2020年8月到2020年12月，通过采用回顾性研究分析我院一共发生心血管内科护理不良事件共50件，并通过各种调查和研究分析出护理不良事件发生的原因，并总结和归纳。

结果：经过本文的研究和调查对发生不良事件的原因进行分类和总结，原因从护理人员、管理人员以及患者本身为切入点进行归纳。

主要是因为护理人员的技术水平有限，整体素养不强，护理观念缺乏等因素。

管理人员对心血管内科护理缺乏规范的制度进行管理，管理机制存在着漏洞。

患者由于病情的进展和延续，精神和心理具有强大的压力，经济上也存在着巨大的负担，对护理人员的要求随之提高。

结论:医院的管理人员应当健全心血管内科护理的管理措施，从严要求护理人员的护理操作，提高护理人员的整体素养，提高护理质量，最终达到降低不良事件的发生率。

[关键词]心血管内科护理；不良事件；原因分析；对策与建议护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或临院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

不良事件的发生主要与护理人员的操作以及患者自身精神和心理等原因有关。

心血管内科的护理涉及到众多操作，护理操作的无菌要求系数高，并且具有一定的难度，需要护理人员集中精神以及养成极高的无菌意识和观念，与此同时患者由于受到的操作具有有创性，因此极易受到感染。

另一方面由于医院的管理层面的管理制度存在着缺陷，操作系统存在着一定的漏洞，成为影响护理质量的另一因素。

由于众多因素的影响，提高了心血管内科护理不良事件的发生率。

因此本文从研究护理不良事件的发生原因出发，探索护理不良事件发生率的策略。

1资料与方法1.1一般资料将符合本文研究目的和研究条件的50名患者作为研究对象，通过研究其发生不良事件的原因，发现其问题的根本所在，并根据问题所在提出相应的解决措施。

护理不良事件案例分析及整改措施一、案例分析：1. 案例背景：本案例发生在某三甲医院的内科病房，患者张某，女，60岁，心肌梗死病史。

患者因心绞痛发作入院，临床医生拟诊为稳定型心绞痛，并进行了相应治疗。

护士护理过程中存在不良事件。

2. 事件经过：患者入院后，负责该病房的护士A按照常规护理流程进行护理，包括测量生命体征、服药管理、病情观察等。

然而在护理过程中，护士A并未按时记录患者的生命体征，并发现了患者血压的异常升高。

经护士A进行简单处理后，血压依旧没有明显下降。

护士A没有及时向医生汇报，也没有进行补救措施。

随后，患者病情逐渐加重，最终转入重症监护室。

3. 事件原因分析：（1）对患者的生命体征监测不到位：护士A在护理过程中没有按照规定的频率进行患者生命体征的监测，导致未能及时发现患者血压的异常升高。

（2）护士对异常情况的处理不当：护士A在发现患者血压异常升高后没有及时向医生汇报，并未进行相应的补救措施。

（3）护士沟通不畅：护士A没有与其他护理人员进行及时沟通合作，导致错失了治疗和护理的最佳时机。

4. 不良事件的影响：由于该不良事件的发生，患者的病情逐渐加重，最终转入重症监护室。

不仅给患者和其家属带来了巨大的心理压力和经济负担，也影响到了医院的声誉和信誉。

二、整改措施：1. 强化护理质量控制意识：（1）加强护理质量培训：组织护士进行相关知识和技能培训，提高护士的专业水平和对护理质量的认识。

（2）建立健全护理质量监测体系：建立定期评估护理质量的机制，监测并提升护理质量，及时发现和解决存在的问题。

2. 建立完善的护理流程和标准：（1）制定规范的护理流程和操作规范：明确每个环节的操作流程和标准，规范护理人员的工作行为，确保每个患者都能接受到规范化的护理服务。

（2）建立护理文书规范：规范护理记录的内容和要求，确保记录准确、详细、及时，便于沟通与交接，并为日后的评估和分析提供参考。

3. 加强护士沟通与合作能力：（1）建立护理团队合作机制：促进护理人员之间的有效沟通和合作，及时共享患者的病情信息，减少因信息传递不畅而造成的误解和错误。

3、患者家属没有认真照看。
血液标本未送检及标本抽取错误原因: 1、护士没有严格执行三查七对原则。 2、血液标本送检人员没有认真核对。 3、早上工作繁忙，未能及时发现。
自杀原因:
1、患者疾病困扰绕，久病不愈，心理 状态不好。
2、家人与患者没有做好沟通，与患者 有争吵。
3、护士没有做好患者的心理护理。
4、长期受病痛的困扰，患者及家人感 到疲劳。
改进措施
1、护理人员在工作 中，要严格执行三查七 对制度。
2、做到细心、耐心、 责任心。
3、严格执行各项护理 规章制度。
4、加强沟通，做好健 加强科内监管、 认真落 实各项规章制度，加强对病人的宣教。
发 5无 6无 4无 1 1无无无无 生 例 例 例 例例
例 数
9
发生列数
8 发生列数
7
6
5
4
3
2
1
0
原因分析
跌倒坠床原困: 1、患者年老体弱，对自己的生活自理能 力没有正确的认知。 2、患者家属护理不当，有时候没有陪伴 在患者身边。 3、护理人员宣教不到位，没有做好防跌 倒、防坠床的措施。
管道滑脱原因:
6、对发生 的护理不良事件， 要及时上 报总结，科室人员进行讨论，对发生的 不良事件提出改进措施。
7、护理不良事件组，每季度进行反 馈。
2018内二科护理不良事件总结
内二科护理组 2019-1-10
2018年护理不良事件总汇
2018年护理不良事件总共 例 1、跌倒、坠床：5例 2、管道滑脱：8例 3、输液接头脱落：1例 4、血液标本未送检：1例 5、血液标本错误：1例 6、自杀：1例
发生日期
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 期

梁 伟 梅
（ 广 东 省肇庆 市德 庆县 人 民医 院 内科
摘肇庆 Biblioteka ２ ６ ６ ０ ０ ） 要： 目的 ： 分 析 心 内科 病 房 护 理 不 良 事 件 的 发 生 原 因 ， 旨在提高 护理质 量 ， 提供 防范措 施。方法 ： 通过对 ２ ０ １ ４年 １月 ～
２ ０ １ ４年 １ ２月某 科 室 病 房 发 生 的 １ １ ９例 护 理 不 良事 件 的 原 因进 行 细节 性 分 析 ， 并从 ２ ０ １ ５年 １月 ～ ２ ０ １ ５ 年 １ ２月 进 行 改 进 ， 明 确 临床 护
关键词 ： 护理 不 良 ； 原 因分 析 ； 防范 ； 心 内科
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ４ － ４ ３ ３ ７ ． ２ ０ １ ６ ． １ ２ ． ０ ４ ９
早在 ２ １世 纪 初 ， 刘玮琳＿ 】 等规 范“ 护 理 不 良事 件 ” 的 概 念， 具体为 ： 护 理 过 程 中发 生 的 、 不在计划 中的、 未 预 料 的或 通 常不 希 望 发 生 的事 件 ， 包 括 患 者 在 住 院 期 间 发 生 的跌 倒 、 用 药 错误 、 走失 、 误 吸或 窒 息 、 烫 伤及 其 他 与 患 者 安 全 相 关 的 、 非 正 常 的护 理 意 外 事 件 。 安 全 、 及 时有效 的护理是 提 高患 者治疗 依从性 、 促进 患者 治愈 率 等 方 面 的 重 要 基 础 。 近 年 来 ， 随 着 病 人数量增多 、 疾 病 治 疗 难 度 加 大 以及 较 为 紧 张 的 医 患 关 系 等 因素 ， 对 临床 护 理 的 要 求 也 逐 渐 提 高 。如 何 为 患 者 提 供 优 质 的护 理 服 务 、 预 防 不 良事 件 的 发 生 是 目前 临 床 护 理 管 理 的 主 要 关 注 点 。为 提 高 我 科 室 的 护 理 服 务 质 量 、 减 少 或 避 免 护 理 不 良事 件 的发 生 ， 现将 ２ ０ １ ４年 １ 月～２ ０ １ ４年 １ ２ 月发生 的 １ １ ９ 例 护 理 不 良事 件 进 行 回顾 总 结 性 分 析 ， 结果报道如下 。

护理不良事件分析1. 引言护理是患者治疗过程中不可或缺的组成部分，良好的护理能够提高患者的康复率和生活质量。

然而，在实际护理工作中，护理不良事件时有发生，其对患者的健康造成严重影响。

本文旨在分析护理不良事件的原因，并提出相应改进措施，以提高护理质量，确保患者的安全和舒适。

2. 案例背景在一家某市医院，发生了一起由于护理不良导致的患者感染事件。

该患者因胃溃疡住院治疗，接受了一段时间的抗生素治疗。

然而，在住院期间，该患者突然发热、恶心、呕吐，经检查后发现出现了感染性肠炎。

经过进一步调查，发现该事件的原因是护理不到位，导致患者感染。

3. 事件分析3.1 护理不到位根据调查结果，护士在对患者进行护理时存在不到位、不规范的情况。

例如，护士在给患者换药时没有正确的消毒双手，并未佩戴手套，导致交叉感染的风险增加。

此外，护士对于抗生素的使用也没有进行有效的监测，导致该患者发生了感染，进一步加重了患者的病情。

3.2 缺乏有效的培训和交流另一个原因是护理团队之间缺乏有效的培训和交流机制。

调查发现，在该医院护理团队中，护士之间的交流很少，并且没有定期的培训和学术讨论的机会。

这导致了护士对于护理标准和操作规范的理解程度不够，存在诸如不洗手、不戴手套等不规范操作的问题。

3.3 医院管理不到位此外，医院管理不到位也是导致护理不良事件发生的一个重要原因。

医院对于护士的护理操作是否规范的监测体系不健全，缺乏有效的巡视和检查机制。

这导致护士们没有受到足够的监督和纪律，从而出现了护理不到位的情况。

4. 改进策略4.1 建立规范的护理操作标准医院应该建立规范的护理操作标准，并定期进行培训和学术讨论，以提高护士对于护理工作的规范要求的理解和执行能力。

同时，定期对护士进行考核和评估，确保他们能够按照标准操作进行护理工作。

4.2 加强护士之间的交流和合作医院应建立有效的沟通机制，促进护士之间的交流和合作，包括定期开展护理团队会议和学术讨论。

心血管内科护理不良事件与护士认知行为的相关性分析作者：潘爱梅来源：《健康周刊》2017年第40期【摘要】在医学的领域中，护理不良事件是指因医疗护理行为差错或缺陷导致患者死亡、出院时间延迟、住院费用增加、出院时患者仍带有某种程度的功能失调等。

健全有效的护理不良事件报告系统包括不良事件的上报、原因分析、危害调控和反馈，但是国内外对此相关的研究较少。

因此，研究分析护理不良事件原因的方法是一个重要的研究课题。

本文从护理不良事件原因的分析模型、方法和工具三个方面进行分析，概述了国内外护理不良事件原因分析方法的研究现状。

【关键词】心血管内科护理；护理不良事件；认知行为；影响因素引言：护理不良事件是指在护理过程中发生的非计划的、未预料的以及不被希望发生的事件，一旦发生，往往会加重患者的痛苦，增加医疗费用，严重情况下还可给患者造成暂时或永久性的功能障碍。

心血管内科是急危重症患者较多的科室，收治了冠心病、高血压、风湿性心脏病等疾病患者，护理人员的认知和行为直接关系着患者的生命安全。

有研究显示，中国有40% 左右的护理不良事件是可以避免的，因此，加强护理人员的护理风险管理意识才是有效控制护理不良事件的根本。

本研究对综合性医院心血管内科护理不良事件的发生情况以及相关护理人员的护理不良事件上报认知与行为进行了调查，现将结果报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料2015 年 9 月—2016 年 8 月采用多阶段随机抽样法对本省不同地区的 4 家三级甲等综合性医院的心血管内科进行调查，并对科室内的 78 名护理人员进行问卷调查，纳入标准：① 2014 年 7 月— 2015 年 8 月在心血管内科持续任职；②注册护理人员；③担任护理工作时间> 1 年。

1.2 研究方法1.2.1 护理不良事件调查：回顾性分析 3518 例心血管内科住院患者的临床记录，对护理不良事件进行调查。

1.2.2 护理人员报告不良事件认知行为问卷调查及因素分析采用基本信息调查问卷和自制认知行为调查问卷进行调查。

148例护理不良事件的原因分析及对策
吕宝玉;施淑玲
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2011(9)14
【摘要】[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.【总页数】3页(P1288-1290)
【作者】吕宝玉;施淑玲
【作者单位】102300,北京京煤集团总医院;102300,北京京煤集团总医院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
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