关于加强抗菌药物合理使用的管理办法根据《2021国家医疗质量平安改进目标》及国卫医研函[2021]198号文件要求，结合我院抗菌药物使用实际情况制定本管理办法，供临床、院感、检验、药事、质控等各科室参考。
一、工作目标（一）病原学送检率达标1.接受抗菌药物治疗前，病原学送检率应≥50%。
2.发生院感的，与院感诊断相关的病原学送检率应≥90%。
3.使用两联或多联抗菌药物前，病原学送检率应达到100%。
（二）实施微生物耐药性动态监测每季度向临床发布更新病原学检测及耐药警示信息。
（三）药学部门指导临床合理使用抗菌药物1.抗菌药物处方点评≥25%。
2.发生院感的，指导率应≥50%。
3.使用两联或多联抗菌药物的，指导率应≥75%。
二、责任分工在医疗质量与安全管理委员会的领导下，参照以下分工，明确各科室职责，细化抗菌药物管理相关的工作制度，建立各部门协同的工作机制。
（一）院感办1.对本院常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每半年向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息。
2.合理设定本院的干预目标和策略。
3.基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少院感发生。
（二）医务科1.负责牵头落实病原学送检率达标工作。
2.有针对性的组织开展理论及实践培训，强化医生抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药、减少无指征用药。
3.结合本地及本院病原体种类及耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。
（三）检验科1.制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范。
2.加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。
3.综合应用多种方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。
（四）药学部1.协调建立本院抗菌药物供应目录，定期对目录进行评估和优化调整。
2.定期维护医院信息系统中的药品属性，确保药品字典中抗菌药物的标记正确。
3.监督指导抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，落实临床病例用药指导，确保指导工作达标。
