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姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
-----------------医院--------年第------季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录（鱼骨图、柏拉图）组织讨论部门：---------- 时间： ------年----月-----日 主持人： 参加人员：一、-------年第-----季度护理不良事件讨论护理部主任： 本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析， 提出整改建议，以防此类事件再次发生。
讨论记录：二、2015年第三季度护理不良事件分析总结1. 2015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下：2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图1234药物不良反应院内褥疮意外跌倒0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%不良事件频次累计百分比 02. 按照80/20原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：药物不良反应原因型特征鱼骨图药物不良反应对策型特征鱼骨图材料药品质量输液器潜在 质量问题 无菌操作不严用药前评估 过敏史不到位对药品质量 把关不严输液滴速不当巡视不及时患者体质差患者精神紧张观察不到位责任心不强 药物不良事件工作流程 工作人员病人工作人员根据药物种类和病情控制滴速 及时巡视药物知识指导缓解紧张情绪不良事件压疮原因型特征鱼骨图材料未预见性使用防 褥疮气垫床风险评估不到位基础护理落实不到位 未及时翻身床铺不整，不洁防范措施不到位体质差、年老体弱 不能自行翻身预见性差责任心不强 不良事件压疮工作流程 工作人员病人病人工作流程材料严格无菌操作 用药前评估过敏史严把药品质量关输液前认真检查输液器不良事件压疮对策型特征鱼骨图3. 本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。
究其原因，可能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
