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急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞后的并发症及临床过程肺血栓栓塞症常简称为肺栓塞，是指一种发病凶险的致死性心肺疾病。
急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，曾经常被误诊、漏诊;但近年来，随着检测手段的发展、医务人员的对其认识的提高，肺栓塞从少见病被认识到是多发常见病[1-2]。
溶栓与抗凝是急性肺栓塞主要的内科治疗手段，溶栓治疗仅建议对血流动力学不稳定且没有出血倾向的高危患者使用。
现有的指南推荐急性肺栓塞的抗凝治疗至少为3个月[3]，但并没有对随访的频率、持续时间给出明确的建议。
无论在抗凝治疗前还是抗凝治疗后，急性肺栓塞发作后幸存的患者将面临几个严重的临床并发症，例如复发的静脉血栓形成、肺动脉高压、动脉血栓事件、死亡风险的增加等。
这些严重的并发症使得急性肺栓塞的长期临床过程变得复杂[4，6，15，23，27]。
有研究表明，急性肺栓塞幸存的患者中，4年内有超过一半的人将遭受至少一种并发症所带来的痛苦[4]。
本文将对急性肺栓塞的并发症及长期临床过程进行综述。
一、复发性静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，静脉血栓栓塞其发病率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中[2]。
并且对于有静脉血栓发作史的患者，其复发风险更大，复发性VTE 在初发VTE 后 6 ～12 个月内发生频率最高，其累积发生率在6 个月内为10% ，1 年内为12%[5]。
一项包含869例有症状的肺栓塞患者的研究表示，5年内其复发VTE的累计发生率为22.0%[6]。
复发性VTE重要的一项决定因素已经明确，即肺栓塞的发生是否存在可逆的危险因素，如：手术、创伤、制动、口服避孕药、妊娠[7-8]。
据报道，在诱因不明的肺栓塞患者中，静脉血栓栓塞复发的风险比诱因明确的患者高2倍[4，7，19]。
近几年来，一些研究致力于鉴别静脉血栓栓塞复发的若干临床变量，一项荟萃分析涵盖了15个有关临床研究（15000余例患者），结果表明，无论初发VTE 为病因清楚或病因不明，与女性患者相比，男性VTE 复发危险均增高约50% [9]。
溶栓的注意事项有哪些溶栓是一种治疗血栓性疾病的重要方法，包括肺栓塞、心肌梗死和脑梗死等。
在进行溶栓治疗之前，有一些注意事项需要被谨记，以确保患者的安全和治疗效果。
首先，患者在进行溶栓治疗之前需要进行全面的评估。
医生需要对患者的病史、症状和身体状况进行详细了解，以确定溶栓治疗是否适用。
一些禁忌症需要被排除，比如近期活动性出血，手术史、精神状态不稳定、妊娠等。
此外，患者的肾功能和肝功能也需要被评估，因为这些器官参与药物的代谢和排泄过程。
其次，溶栓治疗需要选择合适的药物和剂量。
常见的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激活型纤溶酶原激活剂（uPA）等。
根据不同的疾病和病情，医生需要选择合适的药物和剂量。
一般来说，对于急性冠脉综合征患者，tPA 是常用的首选药物。
除了药物选择，溶栓治疗还需要选择合适的给药途径。
常用的给药途径有静脉溶栓和动脉溶栓。
不同的疾病需要选择不同的给药途径。
比如，对于急性心肌梗死患者，动脉溶栓通常是更好的选择。
在进行溶栓治疗时，医生需要密切监测患者的病情和治疗效果。
如果患者出现异常症状，比如头痛、呕吐、皮肤瘀斑等，需要立即停止治疗并及时处理。
此外，监测血小板、凝血功能、红细胞计数等指标的变化也是非常重要的，以评估治疗的效果和安全性。
在进行溶栓治疗期间，患者需要严密观察。
床边医护人员应该及时了解患者的病情和病史，并提供必要的护理和支持。
比如，患者需要保持卧床休息，尽量避免剧烈运动和体力活动。
此外，患者需要密切观察心率、血压、呼吸、意识等生命体征的变化。
最后，溶栓治疗后需要进行有效的抗凝治疗。
溶栓后易发生再栓塞，抗凝药物可以减少再栓塞的风险。
常用的抗凝药物有低分子肝素、华法林、阿司匹林等。
医生需要根据患者的具体情况来选择合适的抗凝药物和剂量。
需要注意的是，在进行溶栓治疗之前，患者和家属需要充分理解治疗的风险和益处，并签署知情同意书。
溶栓治疗是一种有风险的治疗方法，可能引发出血等并发症。
中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性作者：米玉红梁颖陆艳辉李雅敏刘文旭王蒨刘双来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期【摘要】目的通过前瞻性非随机的对照研究，探讨中危组急性肺栓塞患者接受溶栓治疗的安全性及有效性。
方法连续选择首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护室2005年6月至2012年5月期间明确诊断的中危组急性肺栓塞177例，其中接受溶栓治疗患者102例，抗凝治疗75例，分别对其在接受治疗后2 h、24 h、7 d的临床症状、客观指标、肺动脉增强CT及肺灌注通气结果进行评价，数据处理采用配对t检验和χ2检验进行统计学分析。
结果①两组患者基础病比较差异无统计学意义（P>0.05），溶栓组出血6例（5.9%），抗凝组1例（1.3%）（P< 0.05），均无致命性出血病例发生；②溶栓组患者治疗2 h呼吸、心率、血压的变化差异具有统计学意义（P【关键词】急性肺栓塞；中危组；溶栓治疗；抗凝治疗；安全性；有效性Safety and efficacy of the thrombolytic therapy in submissive pulmonary thromboembolism MI Yu-hong， LIANG Ying， LU Yan-hui， LI Ya-min， LIU Wen-xu， Wang Qian， LIU Shuang. Emergency Medicine Care Unit， Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029，ChinaCorresponding author： MI Yu-hong， Email：**************【Abstract】Objective To study prospectivelythe safety and efficacy of the thromblytic therapy in acute submassive pulmonary thromboembolism （PTE） without randomized control. Methods A total of consecutive 177 patients with acute submassive PTE admitted to the emergency intensive care unit were screened from June of 2005 to May of 2012. After a comprehensive screening， 102 patients were treated with thrombolytic therapy （TT group）， and 75 with anticoagulation therapy （AT group）. Clinical signs and physical examination findings were recorded 2 hours， 24 hours and 7 days after treatment. Echocardiography （ECG） was repeated 24 hours later. Lung perfusion scan and CT pulmonary artery （CTPA） were repeated on the 7th day. All data was analyzed by paired t test and Chi-square test. Results ①Bleeding happened in 6 patients of TT group and in 1 patient of AT group （P>0.05）， and no lethal hemorrhage occurred in the two groups. There were no statistically significant differences in demographics and clinical history of patients between TT group and AT group （P>0.05）. ②There were statistically significant changes in respiratory rate，heart rate and systolic blood pressure in the TT group 2 hours after treatment and great changes insystolic pressure of pulmonary artery （SPAP） and tricuspid regurgitation at 24 hours after treatment （P【Key words】Acute pulmonary embolism； Submassive group； Thromblytic therapy；Anticoagulation therapy； Safety； Efficacy中危组（即存在右室功能不全和/或存在心肌细胞受损证据）急性肺动脉血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）（急性肺栓塞）的溶栓治疗仍是目前讨论的焦点［1-3］。
急性肺栓塞的危险分层和干预策略急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。
1. 急性肺栓塞的危险分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。
首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。
如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。
休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。
不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。
超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。
右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。
2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。
急性肺栓塞的溶栓治疗新疆吉木乃县人民医院 836800肺栓塞在西方国家是第三位致死原因。
肺栓塞急性期治疗效果对患者的预后影响很大，既往常规的治疗方法是吸氧，镇痛我，卧床休息，补液，抗心律失常及维持血压等支持疗法的基础上加用肝素抗凝。
但其长效疗效不太理想，因此近年来多主张溶栓治疗。
一溶栓治疗的理论基础无论其他心肺疾患，肺血管床阻塞25%以上，右室后负荷既增加。
由于右室后负荷急性升高，右室扩张，三尖瓣返流，右心室功能不全可治心源性休克。
如果原有心肺疾患，较小的栓子，即使堵塞1—2个飞段，即可致上述反应。
由于心室的相互依赖性，左心室也会受到影响，右室压中度升高即可室间隔左移，使左室舒张末期容量降低，左室充盈不全。
溶栓治疗使已形成的栓子溶解，尽快恢复心肺功能。
由于栓子溶解，可以防止慢性肺动脉高压的发生，有助于降低病死率，改善患者预后。
二溶栓治疗的优点临床研究证明，与抗凝治疗相比，肺栓塞的溶栓治疗可以促进栓子的溶解。
外源性的纤溶原激活剂可以激活的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解，是栓子的溶解速度加快，溶解的更彻底。
由于肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流灌注恢复，肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流关注恢复，肺血管阻力降低，有肺动脉高压者，肺动脉压可以降低甚至可以恢复正常。
根据肺栓塞的病理生理改变，溶栓治疗使肺血管再通，肺血液灌注恢复，有助于降低急性肺栓塞的病死率。
溶栓治疗还有助于下肢深静脉和盆腔静脉原位血栓的溶解，降低反复肺栓塞的发生率，避免和减少慢性肺动脉高压的发生，使肺血液动力学持久改善，心功能改善。
三溶栓治疗的禁忌症理论上，急性肺栓塞都应该溶栓治疗。
建议肺叶或飞段栓塞者，或有血液动力学异常者，无论栓子大小，都应该溶栓。
目前应用的溶栓剂主要是尿激酶（UK）,链激酶（SK）和利用分子生物学技术生产的重组纤溶酶原激活物（rt-PA)，尿激酶和链激酶的作用缺乏特异性，临床剂量的rt-PA对血块的溶解也只有相对特异性，故溶栓治疗可以引起一些严重的并发症，甚至危及生命。
急性肺栓塞诊治指南一、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难通常是最常见的症状，表现为活动后加重的呼吸急促、气短。
胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，咯血相对少见。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
二、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体是纤维蛋白降解产物，在急性肺栓塞时通常会升高。
但 D二聚体升高并非特异性的，其他疾病如感染、肿瘤、炎症等也可能导致其升高。
因此，D二聚体正常对于排除急性肺栓塞具有较高的价值，而升高则需要进一步检查。
2、心电图心电图在急性肺栓塞的诊断中价值有限，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征（即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q 波和T 波倒置）等可能提示肺栓塞，但并非确诊依据。
3、胸部 X 线胸部 X 线通常无特异性表现，可能会有肺动脉高压、肺不张、胸腔积液等间接征象。
4、超声心动图可以评估右心室功能、发现肺动脉内栓子，但对于外周小血管的栓塞诊断价值有限。
5、肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，能够清晰显示肺动脉内的栓子形态、位置及累及范围。
6、放射性核素肺通气/灌注显像对于肾功能不全或对造影剂过敏的患者，可选择此项检查，但其敏感性相对较低。
7、磁共振肺动脉造影（MRPA）对于孕妇等特殊人群，MRPA 是一种可选择的检查方法。
三、危险分层根据患者的临床表现、右心室功能及心肌损伤标志物等，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
1、高危出现休克或持续性低血压（收缩压<90 mmHg 或血压降低≥40 mmHg 持续 15 分钟以上，除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致）。
2、中危分为中高危和中低危。
中高危患者存在右心室功能不全和（或）心肌损伤标志物升高；中低危患者仅有右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。
3、低危既无右心室功能不全也无心肌损伤标志物升高。
