循证医学临床实践的基础与方法【创意版】.ppt

未来趋势
随着医疗技术的不断发展和人们对医疗质量和安全性的要求不断提高，循证医学将会在未 来的临床实践中发挥更加重要的作用。同时，随着大数据和人工智能等技术的不断发展， 将会有更加智能和自动化的工具和方法来支持循证医学的应用和发展。
02
循证医学的基础
临床证据的分类与级别
临床证据的分类
根据研究方法和质量，将临床证据分为观察性研究和实验性 研究两大类。其中，观察性研究包括描述性研究、病例对照 研究和横断面研究等，实验性研究包括随机对照试验、非随 机对照试验和临床队列研究等。
高质量临床证据的获取与传播
总结词
高质量的临床证据是循证医学的核心，需要通过多渠道获取和传播。
详细描述
循证医学强调使用最佳的临床证据来指导医疗决策。高质量的临床证据需要从多个来源获取，包括随机对照试 验、系统评价和Meta分析等。同时，需要建立有效的传播机制，将这些证据及时传递给医生、患者和政策制 定者，以指导更好的临床实践。
临床决策分析与支持工具
临床决策分析
通过循证医学的方法，对临床决策进行分析和评估，提高决策的 科学性和准确性。
临床支持工具
利用循证医学的证据和数据，开发临床支持工具，为医生提供决 策辅助和诊疗建议。
临床研究合作
与临床医生合作，开展临床研究，探索新的诊疗技术和方法，推动 医学的发展。
05
循证医学的未来发展与挑 战
临床指南的更新
由于医学领域的知识和技术不断更新，因此循证医学指南也需要不断更新和修订 。指南的更新需要遵循一定的程序和方法学评估，以确保指南的时效性和科学性 。
临床实践中的证据应用
临床实践中证据的应用
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情 况和需求，结合现有的临床证据，制定科学 的治疗方案。同时，医生还需要根据患者的 反馈和治疗效果，不断调整治疗方案，以提 高治疗效果和患者满意度。

临床实践与指南脱节
医生在临床实践中往往无法完全遵循循证指南。
技术发展带来的挑战
新技术的快速发展，如基因编辑、人工智能等，需要新的循证医学证据支持。
伦理和法律问题
循证医学实践中涉及的伦理、法律问题日益突出，如数据隐私、患者权益等。
医生应具备基于最佳证据进行临床决策的能力和意识。
强化证据意识
医生应保持对最新医学证据的学习和掌握，不断更新自己的知识体系。
循证医学与临床实践课件
循证医学概述临床实践中的循证医学循证医学与临床决策循证医学的实践方法循证医学的挑战与未来发展
contents
目录
循证医学概述
01
循证医学是一种基于最佳证据的临床实践方法，强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的诊断、治疗和预防。
以证据为基础、注重实践、持续更新、跨学科合作。
特点
定义
通过提供最佳的诊疗方案，降低医疗差错和不良事件的发生率。
提高医疗质量和安全性
确保医生在做出诊断和治疗决策时，能够依据最新、最可靠的证据。
促进临床决策的科学性
通过不断学习和应用最新证据，提高医疗服务的质量和效率。
提升医疗服务水平
20世纪90年代，受到系统评价方法的影响，循证医学开始兴起。
起源
Байду номын сангаас
专家共识
患者经验
通过系统地检索和评价相关文献，汇总和综合已有的研究成果，为临床实践提供证据。
基于专家经验和意见，经过充分讨论和协商达成的共识，可作为临床实践的参考。
患者经验也是临床实践中不可忽视的证据来源，包括患者报告结局和患者经验分享等。
A
B
C
D
诊断决策
根据证据制定或更新诊断标准，提高诊断的准确性和可靠性。

特点
重视证据、强调实践、注重质量和效果、强调持续改进和更 新。
循证医学与传统医学的区别
传统医学
基于经验、传统和理论的医学实践方法，强调医生的主观判断和对患者的个 性化治疗。
循证医学
强调最佳证据、医生的专业技能和患者的意愿，注重治疗的有效性和安全性 ，以及关注医疗实践的经济学和可行性。
循证医学的应用范围与意义
研究结果的临床意义
03
是否对临床实践有指导意义和应用价值。
循医学证据的应用与推广
制定临床指南
根据循证医学证据制定临床指南，规范医疗行为，提高医疗质量。
推广普及
通过学术会议、专业期刊、网络等多种渠道，推广循证医学证据，促进临床实践的普及和应用。
03
临床实践指南的制定与实施
临床实践指南的定义与特点
高效传播证据
通过各种渠道和方式，将最新、 最有效的医疗证据传播给医生、 护士、患者和家属，提高医疗质 量和效率。
实施临床指南
制定和实施临床指南，将最佳证 据转化为具体的临床实践，以提 高治疗效果和患者满意度。
加强国际间循证医学合作与交流
加强国际合作促进医疗
临床实践指南是一套建议和推荐，旨在帮助 医生做出最佳的诊疗决策。
临床实践指南的特点包括：基于最佳证据、考虑 患者价值观和意愿、强调同理心和沟通。
临床实践指南可以针对特定的临床情境、疾 病、干预措施或健康问题，提供具体的建议 和推荐。
临床实践指南的制定方法
明确问题
首先需要明确临床实践中的问题，包括常见的诊 断、治疗、预后等方面的问题。
英文文献
《Journal of the American Medical Association》 、《New England Journal of Medicine》、《 Annals of Internal Medicine》、《Cochrane Database of Systematic Reviews》等。

C u m S u r v iv a l
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GROUP
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TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d

证据等级标准金字塔
三、高素质临床医师的专业技能与经 验是实践循证医学的必备条件
循证医学提倡将医师的临床实践经验与从外 部得到的最好临床证据结合，为诊治患者做出最 佳决策。忽视临床实践经验的医师即使得到了最 好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用 于每一个具体患者时，必须因人而异，根据患者 的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济 特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生 搬硬套外部证据。
四、充分考虑患者的期望或选择 是实践循证医学的关键因素
循证医学提倡医师在重视疾病诊断、 治疗的同时，力求从患者的角度出发了解 患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的 疑虑与恐惧，疾病对机体与身心功能的影 响，对治疗方案的期望与选择等。在诊治 过程中，医患间平等友好合作，形成医患 诊治联盟，才能取得患者的高度依从，使 患者获得最佳的治疗和预后效果。
某些疗法虽有充分证据证明有效， 却长期未被采用
心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代 已有多篇文献证实其有效，却在80年 代才被广泛应用。
美国前总统科学顾问：
二十世纪医学最大的发现就是 发现了人类多么无知。
这些研究的重要启示
实践经验和理论推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的 临床评估。
循证医学概论徐佩茹 新疆医科 Nhomakorabea学第一附属医院
教学目的：
在掌握循证医学概念的基础上，重点学 习临床证据的等级及循证医学实践的方 法。
教学要求： 掌握循证医学的基本概念。
熟悉临床证据的等级及循证医学实践的 方法。
了解临床证据资源的检索方法。
教学内容： 1、循证医学的基本概念。 2、临床证据产生的基本方法。 3、寻找和提出临床问题的方法。 4、临床证据的资源及检索方法。 5、循证医学实践的个体化原则与方法。 6、临床实践中的循证医学。

循证医学基本概念和循证实践
PPT课件
1
产生背景 基本概念 如何实践
提纲
PPT课件
2
EBM产生的背景
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS， RCT
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
Randomized controlled studies Consensus reports, expert panels etc
PPT课件
31
系统综述资源
保存检索结果，存盘或打印；
查找原文。
PPT课件
30
Best evidence
Systematic literature reviews
– Meta-analyses
Cochrane Collaboration
– Health Technology Assessment
International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA)
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
PPT课件
5
EBM产生的背景
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
Prevention

➢ 证据的概念 ➢ 证据分类 ➢ 证据分级 ➢ 最佳证据
15
医学证据
➢ 医疗决策的依据 ➢ 依据的优劣决定决策的成败
16
医疗决策
➢ 怀疑病人患某种疾病，医生要决定让病人 做某项检查以确诊或排除这种疾病 采用这种检查而不用另一种检查 ？
➢ 病人出现某种临床问题，医生要为病人选 择某种治疗措施 采用这种治疗而不用另一种治疗？
课程介绍
➢ 《循证临床实践》重点介绍临床循证实践的技能 和方法
✓ 如何针对临床遇到的疑难问题查找回答问题的临 床研究文献
✓ 如何分析解读临床研究文献报告的结果 ✓ 如何将这些研究结果应用于临床实践 ✓ 如何开展证据研究
➢ 课程旨在帮助临床医生应用当前最佳的研究证据 提高诊疗水平。
1
概论 循证医学的概念
24
25
1.Clinical study of recombinant adenovirus-p53 combined with fractionated stereotactic radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Yang ZX, Wang D, Wang G, Zhang QH, Liu JM, Peng P, Liu XH. J Cancer Res Clin Oncol. 2010 Apr;136(4):625-30. Epub 2009 Oct 31.PMID: 19882171 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 2.An update on gene therapy in China. Shi J, Zheng D. Curr Opin Mol Ther. 2009 Oct;11(5):547-53. Review.PMID: 19806503 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 3.Phase I study of repeated intraepithelial delivery of adenoviral p53 in patients with dysplastic oral leukoplakia. Zhang S, Li Y, Li L, Zhang Y, Gao N, Zhang Z, Zhao H. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5):1074-82.PMID: 19375021 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 4.A patient with huge hepatocellular carcinoma who had a complete clinical response to p53 gene combined with chemotherapy and transcatheter arterial chemoembolization. Tian G, Liu J, Sui J. Anticancer Drugs. 2009 Jun;20(5):403-7.PMID: 19318914 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 5.The application of gene therapy in China. Peng Z, Yu Q, Bao L. IDrugs. 2008 May;11(5):346-50. Review.PMID: 18465676 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 6.[Recombinant adenovirus-p53 gene therapy combined with radiotherapy for head and neck squamous-cell carcinoma] Zhang SW, Xiao SW, Liu CQ, Sun Y, Su X, Li DM, Xu G, Zhu GY, Xu B. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2005 Jul;27(7):426-8. Chinese. PMID: 16188130 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 7.Current status of gendicine in China: recombinant human Ad-p53 agent for treatment of cancers. Peng Z. Hum Gene Ther. 2005 Sep;16(9):1016-27. Review. No abstract available. PMID: 16149900 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 8.Gendicine: the first commercial gene therapy product. Wilson JM. Hum Gene Ther. 2005 Sep;16(9):1014-5. Chinese, English. No abstract available. PMID: 16149899 [PubMed - indexed for MEDLINE]Related citations 9.DNA-based therapeutics and DNA delivery systems: a comprehensive review. Patil SD, Rhodes DG, Burgess DJ.

To identify reference values for 24-hour ABP in relation to prognosis
Japan,2001
B. 不良反应
I类抗心律失常药物（因卡尼 encainide、氟卡尼 flecainide和莫雷西嗪moricizine）是否与增加病 人死亡率有关？
循证实践的步骤
提出临床需要解决的问题（转化） 寻找回答这些问题的最佳证据 评价证据的真实性 了解临床和统计学估计的精确度 考虑病人的意愿，结合实际应用证据 后效评价
病例
治疗循证
男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，
查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。
诊断：结核性胸膜炎
3 治疗
A.如何选择对病人有益无害的治疗手段？ 费用-效果是否值得？
例 噢曲肽是生长抑素的衍生物，生长抑素和
噢曲肽都能减少肝脏血流和静脉压力。SR 发现，两药用于肝硬化食道静脉曲张出血， 作用极小，其成本高，是不可取的方案。
B. 权衡治疗利与弊
对怀疑急腹症的患者给予麻醉性镇痛剂 （吗啡〕，可能掩盖体征，对诊断不利?
结果
糖皮质激素对结核性胸膜炎的有效性和应用 价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素 对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水 的残留和胸膜增厚、粘连，改善肺功能均不 明显或无作用。 充分引流消除胸水残留可减轻胸膜增厚，同 时对改善症状十分显著。 短时间使用激素不良反应少见，但仍有1例发 生Cushing’s syndrome
73位急腹症患者，静脉吗啡与placebo 比较，两组在正确诊断方面无差别，最 终两组各有3例发生诊断与处理错误。
4 预后
A.如何估计病人可能产生的临床过程 B.可能产生的并发症。 C.有价值的不良预测指标 例 ST-段降低: 1年内死亡率的最强预报指标，占

循证医学临床实践的基础与 方法
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非