医保培训PPT课件

建立自费知情确认制度，自费控制在8%
三级医院药品费用占住院总费用 比例不超过45%
三、就医管理
大型检查阳性率标准为： 三级医疗机构不低于80%
医保 住院要求
百度文库
植入体内的医用材料，在病历中有记录， 并在病历中附上材料的条型码或标签
因公致伤不纳入医保，由肇事方承担
出院不能带检查、治疗， 未做完的检查和治疗应作处理
医保培训
目
录
1 一、医保概况 2 二、医保协议相关要求解读 3 三、就医管理
4 四、我院医保联合检查时存在的问题
一、医保概况
医疗保险的种类
医疗保险
基本医疗保险
工伤保险
生育保险
商业保险
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
一、医保概况——我院医保概况
1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；
者都无故不在病房。
★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保
患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次
住院的。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）
二、医保协议相关要求解读
（三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不
得分解住院。
二、医保协议相关要求解读
★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患
二、医保协议相关要求解读
（一）就医原则
应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行
首
诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。
二、医保协议相关要求解读
（二）身份识别
★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别， 认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及 时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。
2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、 兵团农十二师六家医保定点医疗机构;
3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点 医疗机构（不包含两所分院）;
5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上
关备案手续。
二、医保协议相关要求解读
（六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住
院患者到门诊缴费或药店购药。
三、就医管理
在一季度内每百门诊住院率＜15%
医保 住院要求
严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95%
三、就医管理——新农合管理办法
新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项
让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工
程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会， 推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的 一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的 一项重大举措。 2012年我院已和89个县签订新农合协议。
8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。
一、医保概况
基本医疗保险待遇 报销
在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统 一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20% ，退休人员增加按 照上述标准增加5%。
门槛费
城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付 前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。 一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始 标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院 收取200元，三级医院每次住院收500元。
（五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
新农合 住院要求
住院药品总费用占医疗总费用的 平均比例控制在30%以下
参合农牧民住院自付费用占总费用的 总体比例，应控制在10%以内
急性病患者带药不得超过3天量； 慢性病患者带药不得超过7天量
三、就医管理——新农合管理办法
第三章第5条：使用自费项目时必须签定“医患协议”，否则发 生 的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。 第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例， 应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况 注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。 第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读