医保基础知识培训
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医保基础知识讲解摘要:一、医保基础知识讲解的背景和意义二、医保的基本概念和分类三、医保的参保范围和参保方式四、医保的报销政策和流程五、医保基础知识讲解的重要性正文:一、医保基础知识讲解的背景和意义医疗保险,简称医保,是我国一项重要的社会保障制度,为广大人民群众提供了病有所医、医有所保的保障。
在当前社会,了解医保基础知识对于我们每个人来说都是非常必要的。
本文将从医保的基本概念和分类、参保范围和参保方式、报销政策和流程等方面进行讲解,帮助大家更好地理解和使用医保。
二、医保的基本概念和分类1.医保的基本概念:医疗保险是指国家通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成专门消费基金,对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。
2.医保的分类:根据保障对象和层次的不同,医保主要分为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等。
三、医保的参保范围和参保方式1.医保的参保范围:医保覆盖范围包括城镇职工、城乡居民以及农村人口等各类人群。
2.医保的参保方式:参保人可以通过所在单位、社区或村委会等渠道进行参保,也可以以个人身份进行参保。
四、医保的报销政策和流程1.医保报销政策:医保报销政策主要包括起付线、报销比例、封顶线等要素。
起付线是指患者自负的医疗费用达到一定金额后,医保才开始按比例报销;报销比例是指医保对患者医疗费用的报销比例;封顶线是指医保对患者医疗费用的最高报销限额。
2.医保报销流程:患者就诊后,需先行支付医疗费用;符合医保报销条件的,患者可携带相关材料到医保定点机构进行报销;医保部门审核通过后,将报销款项支付给患者。
五、医保基础知识讲解的重要性了解医保基础知识,不仅有助于我们更好地享受到国家政策带来的医疗保障,还能提高我们的医疗素养,使我们在面对疾病时能够更加理性地选择合适的医疗服务。
医保基础知识目录1. 职工基本医疗保险 (2)1.1 基本医保的定义与性质 (3)1.2 医疗保险的覆盖范围 (4)1.3 医疗保险基金来源与构成 (4)2. 居民医保 (6)2.1 新型农村合作医疗保险 (7)2.2 城镇居民医保 (8)2.3 两项保险的合并与补缺方案 (10)3. 医保卡和医保账户 (11)3.1 医保卡的功能与使用 (11)3.2 医保账户的建立与管理 (13)3.3 跨地区医保账户的转移办法 (14)4. 医保报销流程 (16)4.1 医疗服务的申请与选择 (17)4.2 医疗费用的结算与报销申请 (18)5. 医保政策与规章 (19)5.1 最近的医疗保险改革动态 (21)5.2 医保政策解读与委派者权利 (22)5.3 违反医保政策的惩罚措施 (23)6. 特殊情况下的医保服务 (24)6.1 海外就医的医保支助作业流程 (25)6.2 高额医疗费用的应急与报销支持 (28)6.3 特殊病种与罕见疾病的医疗救助 (29)7. 个人与医保相关的权益及义务 (30)7.1 医保选择与更新 (31)7.2 交费义务与不当行为的后果 (32)7.3 个人权益保护与申诉方式 (33)8. 医保信息技术 (34)8.1 医保电子信息平台的建设与应用 (35)8.2 个人数据隐私与信息安全 (37)8.3 医保支付系统与技术创新 (38)1. 职工基本医疗保险参保对象:参加城镇职工基本医疗保险的主要是在职职工,包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他组织及其职工。
保险责任:职工基本医疗保险承担的主要责任是支付参保职工在住院治疗期间的医疗费用,包括药品费用、诊疗费用、住院费用等。
还包括对部分特殊病种的治疗费用进行报销。
缴费方式:职工基本医疗保险实行个人缴费和单位缴费相结合的方式。
个人缴费部分由参保职工个人承担,单位缴费部分由用人单位按照规定的比例缴纳。
待遇享受:参保职工在享受基本医疗保险待遇时,需要先到定点医疗机构就诊,经过诊断后符合报销条件的医疗费用才能得到报销。
第一章医疗保险基础知识一、医疗保险1、概念:医疗保险是指通过缴费筹集资金,建立专门管理机构,为人们在疾病和伤残等情况下,提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。
2、特点:(1)、医疗保险的广泛性:每个人在一生中都会生病,都会遇到医疗问题,有的还会多次重复发生。
(2)、医疗费的差异性:指医疗费用的花费多少不一•的特点。
(3)、医疗费的专一•性:指医疗费开支是专门用于保障患者治病的。
(4)、就医的公平性:就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一•律有权享受医疗保险的待遇。
(5)、医疗待遇的多样性:指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方血存在一定的区别。
例如:公务员在第一•次住院时起付金降低200元,报销比例提高5% o3、基本医疗保险与商业性医疗保险的区别:(1)、保险性质不同。
城镇职工基本医疗保险是国家政府办的,是公益性和福利性事业,带有政府的强制性,必须参加;商业性医疗保险属于商业,以赢利为目的,不带有强制性。
(2)、保险对象不同。
(3)、保险关系不同。
城镇职工基本医疗保险,保险机构与被保险人之间以国家政策为根据建立保险关系;血商业性医疗保险保险人与被保险人之间是--种契约关系。
(4)、保险费筹集办法不同。
城镇职工基本医疗保险费山国家、单位和个人三方负担;商业医疗保险费国家不予分担。
(5)、管理体制不同。
(6)、保险金的给付及其标准不同。
4、医疗保险年度:是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度。
对于跨年度的医疗费用(治疗不能于6月30日正常结束),将本次住院费用分为两个年度,分别按新旧两个医疗保险业务年度的报销政策结算。
二、医疗保险基金1、概念:是以政府法规、立法或者协议的方式,山参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的,山医疗保险经办机构负责管理,作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。
2、医疗保险基金筹集的标准:(1 )、医疗保险基金山参保单位和参保个人共同缴纳。
(2)、职工按本人上年度平均工资的2%缴纳医保基金。
医保基础知识测试题日期科室姓名一、填空题(每空2分)1、我院为一级医院,职工医保在我院就诊特病门诊与住院报销起付线(俗称门槛费)为200元,居民医保起付线为100元;退休职工医保住院报销比例为95%,在职职工住院报销比例为90%;居民医保一档报销比例为 80%,二挡为85%。
2、一年内多次住院的,每增加一年其住院起付在原标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于 620元/人次,二级医院不得低于260 元/人次,一级医院不得低于100 元/人次。
3、目前我市职工医保有23 种特殊疾病;居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病,其中重大疾病 14种,慢性病 14 种,其中居民医保特殊疾病种的慢性疾病不设报销起付线,重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线。
4、定点医院为特病患者开药时要符合以下规定:1)对每一最小分类下的同类药品不叠加使用,肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。
2)对每周定期治疗的患者,原则上每次处方剂量不超过15天,其余患者单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量。
全年累计不超过366 天的量。
5、参保患者出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主,不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品,不超过 5 种药物(出院不准带肌注和静脉药品),且不超过7天剂量,出院第一诊断是特殊疾病的,特殊疾病用药不超过 14天剂量。
6、对骗取社会保险基金的个人,人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金,处 500 元以上1000 元以下的罚款,有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统;涉嫌犯罪的,按规定移送司法机关处理。
6、参保人员若因病情需要,在10日内再次住院的,应做好登记备案手续备查。
7、定点医疗机构特慢病处方要求分类专门保管,保管期限为 3 年。
8、医院出现推诿病人等违规违约行为,支付违约金3000 元/人次。
9、挂床住院、冒名就诊住院、虚增医疗、虚增费用及不能准确提供台账的行为,定点医疗机构将支付 5 倍的违约金。
医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度,旨在为参保人员提供基本医疗保障。
通过缴纳保险费,参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销,减轻因疾病带来的经济负担。
改革开放后:逐步建立城镇职工基本医疗保险制度,覆盖城乡居民基本医疗保险制度。
2009年:国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出建立全民医疗保障体系的目标。
2016年:国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》,明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。
基本医疗保险:包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等,为参保人员提供基本医疗保障。
医疗费用支付方式改革:推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革,提高医疗服务效率。
1. 医保制度发展历程新中国成立后,国家开启了对医疗卫生事业的建设。
在初始阶段,国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。
医保基础知识讲解在当今社会,医疗保险成为了人们日常生活中不可或缺的一部分。
医保制度旨在保障人民的基本医疗需求,减轻医疗费用负担,提高医疗保障水平。
然而,对于许多人来说,医保制度仍然是一个相对陌生的领域,本文将对医保的基础知识进行讲解。
1. 什么是医保?医疗保险(Health Insurance)是一种社会保险制度,通过缴纳保险费来累积资金,以支付被保险人的医疗费用。
医保通常由政府、雇主和个人三方共同投入,以确保医疗费用的分摊和保障。
2. 医疗保险的种类医疗保险分为社会医保和商业医保两种类型。
社会医保通常由公共机构或政府管理,是一种全民性的医疗保障制度,旨在为全体公民提供基本的医疗保障。
商业医保则由商业保险公司提供,通常是供雇主或个人购买的,提供更多的选择和额外的保障项目。
3. 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围包括了诊断、治疗、药物、手术和康复等相关费用。
具体的保险项目和费用标准可能会有所不同,需要根据不同的医保制度进行核实。
一般来说,医保不包括美容、整形、保健、非治疗性手术等费用。
4. 医保的报销比例和限额医保的报销比例和限额是指医保支付的比例和上限。
一般来说,医保支付的比例通常在70%到90%之间,剩余的费用需要个人自费。
而医保的限额是指每种费用项目在一定时间内的最高报销金额。
超出限额的部分需要个人自付。
5. 医疗保险的参保和缴费参加医疗保险需要办理相关的参保手续,这通常需要提供个人身份证明和相关证明材料。
一般来说,参保人需要按照一定比例缴纳医疗保险费,费用的多少会根据个人所在地区、职业和年龄等因素有所不同。
医保费用一般由个人、雇主和政府共同承担。
6. 医保的待遇和报销方式医疗保险提供的医疗待遇包括门诊、住院、手术和药物等项目。
报销方式通常有两种:预付和后付。
预付是指参保人在就医前先支付医疗费用,然后将相关收据和发票报销给医保机构。
后付则是医保机构直接向医院结算,参保人只需支付个人部分的费用。
基本医疗保险:医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。
通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式:一是将医疗费用支付给医疗机构,参保人员患病后,可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务;二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用,然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。
重大疾病险:是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用问题,个人支付不超过10%的费用。
参保职工所在单位按月度缴纳重大疾病险费用,才能享受当年大病医疗互助。
一、 医疗保险险种在职职工1. 基本医疗保险2. 重大疾病险3.职工补充医疗保险(非强制)当地居民1. 居民医疗保险2. 居民大病医疗保险二、缴费方式及使用方式1. 基本医疗保险 =统筹部分+个人缴费部分* 企业承担统筹部分,缴费划入医保基金;个人缴费部分划入医保个人账户;* 个人账户额度可以用来买药、支付治病时个人需要支付部分;(亲属也可用该部分,但须出示参保人的医保凭证及本人身份证) 2. 重大疾病险* 企业承担统筹部分,缴费划入医保基金;个人不用缴纳费用;3.补充医疗保险* 由单位和员工约定承担比例,共同缴纳;三、待遇享受起止时间:1、按时并足额缴费到账的次月可以享受;2、终止医保关系或停止缴费次月终止。
四、支付范围及额度1、范围目录:⑴ 用药范围; ⑵ 诊疗项目范围; ⑶ 医疗服务设施范围及支付标准;2、额度:⑴ 不同人群、不同机构及不同类型疾病医保统筹支付额度区别对待;⑵ 基本医疗的最高额度(封顶线)为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。
(例如2015年为445,464元,当年社平工资6187)⑶ 超过封顶线部分由重大疾病医疗补助基金按95%支付,累计最高支付限(2015年为222,732元) 额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
基本医保知识普及常用的医保知识1、我国医保的三重保障分别是:基本医疗保险、大病补充保险、城乡医疗救助2、医保中的“两定点”是什么?定点医院和定点药店3、医保中的“三目录”是什么?药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录4、现行的基本医疗保险有哪几类?城镇职工医保和城乡居民医保5、医保中的“两条线”是什么?起付线和封顶线6、参加职工医保后,还需要参加城乡居民医保吗?不需要7、城镇职工医保和城乡居民医保主要有哪些方面的不同?参保人群、缴费金额、报销比例、缴费方式、封顶线、起付线等等8、在基本医疗保险待遇基础上,哪些人还可以享受医疗救助?特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员9、哪些人可以享受医保异地就医持卡直接结算待遇?异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员10、将自己的医保卡借给家人使用,是否属于违规行为?是的11、院外会诊费、病历工本费、出诊费、诊疗加急费、美容、健康体检等诊疗项目,医保能报销吗?不能12、被猫狗抓伤打疫苗可以申请医保报销吗?不可以13、下班回家时被车撞伤了,看病可以申请医保报销吗?不可以,这应是工伤保险赔付14、有了医保电子凭证,去医院看病就可以不带社保卡了吗?是的,但原实体卡也能用基本医疗保险有哪几种基本医疗保险是我们国家为避免或减轻广大公民因患病、治疗等所带来的经济风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
根据社会保险法和最近出台的《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》,我们国家的基本医疗保险制度有两种:职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。
职工医保是为职工提供基本医疗保障的制度安排;居民医保是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。
参保人可根据其身份(职工或居民),参加相应的基本医疗保险。
也就是说,基本医保是面向我国所有公民的,无论有没有工作,都能参加基本医保。
医保学习培训计划一、培训目的医保是为了提高广大人民群众的健康水平,保障医疗服务的质量和效率,降低医疗费用的支付负担而建立的一种社会保障制度。
医保的学习培训计划旨在帮助医务人员更好地理解和应用医保政策,提高医疗服务水平,提高患者满意度,为实现全民健康目标做出贡献。
二、培训对象1. 医院医生、护士、药师、行政管理人员等医务人员;2. 医保部门工作人员;3. 保险公司相关工作人员;4. 政府卫生管理机构相关工作人员;5. 具有医保管理需求的企事业单位人员。
三、培训内容1. 医保相关政策法规的学习医保相关政策法规是医务人员和医保人员必须掌握的基础知识。
通过学习相关政策法规,可以帮助他们更好地了解医保制度的基本框架和运行机制,规范自己的行为,保障患者的合法权益。
2. 医保费用结算流程的学习医保费用结算流程是医务人员和医保人员必须掌握的基础技能。
通过学习费用结算流程,可以帮助他们更好地掌握报销规定,提高费用结算效率,减少纠纷和误解。
3. 医保报销标准和审核要求的学习医保报销标准和审核要求是医务人员和医保人员必须掌握的基础知识。
通过学习报销标准和审核要求,可以帮助他们更好地了解医保报销的范围和条件,避免违规行为和纠纷。
4. 医保理赔流程和规定的学习医保理赔流程和规定是医务人员和医保人员必须掌握的基础知识。
通过学习理赔流程和规定,可以帮助他们更好地了解理赔程序和条件,提高理赔效率,保障患者的合法权益。
5. 医保信息系统的学习医保信息系统是医务人员和医保人员必须掌握的基础技能。
通过学习信息系统,可以帮助他们更好地掌握信息查询和报送技能,提高信息化水平,减少操作失误和纠纷。
6. 医保医疗服务质量评价的学习医保医疗服务质量评价是医务人员和医保人员必须掌握的基础知识。
通过学习医疗服务质量评价,可以帮助他们更好地了解评价标准和程序,提高医疗服务水平,促进患者满意度。
四、培训方法1. 理论知识学习通过讲座、研讨、讨论等方式,向医务人员和医保人员传授医保相关政策法规、费用结算流程、报销标准和审核要求、理赔流程和规定、信息系统操作等理论知识。
新员工医保培训计划第一部分:医保基础知识培训1. 医保基本概念我们将首先向新员工介绍医疗保险的基本概念和作用。
医疗保险是一种社会保险,是为了解决人们患病和因生产、工作原因导致伤残、丧失劳动能力的医疗费用而设立的一种社会保险制度。
通过医疗保险,能够有效减轻患者及其家庭负担,保障人民群众的健康。
2. 医保政策我们将介绍国家医保政策,包括医保基金的来源和管理、医保报销的范围和标准等。
新员工将了解医保政策的重要性,以及如何正确使用医保,维护自己的权益。
3. 个人医保账户我们将介绍个人医保账户的基本情况,包括个人账户的建立、缴费、使用和管理等。
新员工将学习如何正确维护个人医保账户,并且学会正确使用医保资金。
4. 医保报销流程我们将详细介绍医保报销的流程和要求,包括怎样申请报销、报销材料准备、报销时间和地点等。
新员工将了解如何正确填写报销申请表格,以及如何保障自己的报销权益。
第二部分:医保实操培训1. 医保卡的使用我们将现场演示医保卡的使用方法,包括怎样在医院和药店使用医保卡、医保卡的有效期和注意事项等。
新员工将学会如何正确使用医保卡,以便及时享受医保待遇。
2. 报销材料准备我们将模拟各种报销情况,详细介绍不同类型的医保报销材料的准备和填写要求。
新员工将通过实操培训,掌握正确的报销材料准备方法,避免因提交错误材料而延误报销。
3. 医保政策问答我们将设置医保政策问答环节,让新员工在实际操作中遇到的问题及时解决,并加深对医保政策的理解和应用。
通过互动问答,新员工将更好地掌握医保政策。
第三部分:医保应急处理培训1. 医保常见问题我们将向新员工介绍医保常见问题,包括医保卡挂失、个人账户使用异常、医保报销被拒绝等。
并且详细讲解解决方法和应对策略。
新员工将学会如何在遇到医保问题时及时处理,保障自己的权益。
2. 医保欺诈防范我们将介绍医保欺诈的常见行为和防范方法,包括虚假报销、滥用医保资金等。
新员工将明白医保欺诈对整个医保制度的危害,学会正确使用医保资金,保障医保制度的稳定。
医保基本培训课件一、引言为了提高医保知识水平,加强医保管理,提高医保服务效率,我们编写了这份医保基本培训课件。
本课件将帮助大家了解医保的基本概念、政策、制度及操作流程,为更好地服务于广大参保人员提供基础保障。
二、课件内容1、医保基本概念本文1)什么是医保?本文2)医保的类型和覆盖范围。
本文3)医保的基本原则和特点。
2、医保政策与制度本文1)医保的筹资方式和标准。
本文2)医保待遇支付政策。
本文3)特殊人群的医保政策。
3、医保操作流程本文1)参保登记流程。
本文2)费用缴纳方式及注意事项。
本文3)医保报销流程及注意事项。
4、医保服务与管理本文1)医保经办机构的职责与义务。
本文2)定点医疗机构与药店的管理。
本文3)医保违规行为及其处理。
三、培训方法与要求1、培训方法:采用讲解、案例分析、小组讨论等形式进行培训。
2、培训要求:确保培训内容全面、系统,注重实践操作,提高参训人员的医保知识水平和实践能力。
四、总结与展望通过本次培训,大家对医保的基本概念、政策、制度及操作流程有了更深入的了解,掌握了医保服务与管理的基本知识和技能。
展望未来,我们要不断加强医保知识的学习和更新,提高服务水平和管理能力,为构建更加完善、高效的医保体系贡献力量。
中医康复学是中医学的重要组成部分,其独特的理论和方法对于调理人体机能,改善因疾病或创伤导致的不适症状,以及提高患者的生活质量具有重要的作用。
本培训课件将介绍一些基本的中医康复方法,帮助大家理解和应用中医康复理念。
整体观念:中医强调整体观念,认为人体是一个有机整体,各个部位、器官、系统之间相互、相互影响。
在康复过程中,需要从整体角度看待患者,全面了解其生理、心理状况。
辨证施治:中医强调辨证施治,即根据患者的具体病情制定相应的治疗方法。
在康复过程中,需要根据患者的体质、年龄、性别等因素,制定个性化的康复方案。
预防为主:中医强调预防为主,即在疾病未发或初发阶段采取措施,预防疾病的发生和恶化。