医保基础知识培训

医保基础知识讲解摘要：一、医保基础知识讲解的背景和意义二、医保的基本概念和分类三、医保的参保范围和参保方式四、医保的报销政策和流程五、医保基础知识讲解的重要性正文：一、医保基础知识讲解的背景和意义医疗保险，简称医保，是我国一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供了病有所医、医有所保的保障。

在当前社会，了解医保基础知识对于我们每个人来说都是非常必要的。

本文将从医保的基本概念和分类、参保范围和参保方式、报销政策和流程等方面进行讲解，帮助大家更好地理解和使用医保。

二、医保的基本概念和分类1.医保的基本概念：医疗保险是指国家通过立法，采取强制手段对国民收入进行分配和再分配，形成专门消费基金，对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。

2.医保的分类：根据保障对象和层次的不同，医保主要分为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等。

三、医保的参保范围和参保方式1.医保的参保范围：医保覆盖范围包括城镇职工、城乡居民以及农村人口等各类人群。

2.医保的参保方式：参保人可以通过所在单位、社区或村委会等渠道进行参保，也可以以个人身份进行参保。

四、医保的报销政策和流程1.医保报销政策：医保报销政策主要包括起付线、报销比例、封顶线等要素。

起付线是指患者自负的医疗费用达到一定金额后，医保才开始按比例报销；报销比例是指医保对患者医疗费用的报销比例；封顶线是指医保对患者医疗费用的最高报销限额。

2.医保报销流程：患者就诊后，需先行支付医疗费用；符合医保报销条件的，患者可携带相关材料到医保定点机构进行报销；医保部门审核通过后，将报销款项支付给患者。

五、医保基础知识讲解的重要性了解医保基础知识，不仅有助于我们更好地享受到国家政策带来的医疗保障，还能提高我们的医疗素养，使我们在面对疾病时能够更加理性地选择合适的医疗服务。

医保基础知识目录1. 职工基本医疗保险 (2)1.1 基本医保的定义与性质 (3)1.2 医疗保险的覆盖范围 (4)1.3 医疗保险基金来源与构成 (4)2. 居民医保 (6)2.1 新型农村合作医疗保险 (7)2.2 城镇居民医保 (8)2.3 两项保险的合并与补缺方案 (10)3. 医保卡和医保账户 (11)3.1 医保卡的功能与使用 (11)3.2 医保账户的建立与管理 (13)3.3 跨地区医保账户的转移办法 (14)4. 医保报销流程 (16)4.1 医疗服务的申请与选择 (17)4.2 医疗费用的结算与报销申请 (18)5. 医保政策与规章 (19)5.1 最近的医疗保险改革动态 (21)5.2 医保政策解读与委派者权利 (22)5.3 违反医保政策的惩罚措施 (23)6. 特殊情况下的医保服务 (24)6.1 海外就医的医保支助作业流程 (25)6.2 高额医疗费用的应急与报销支持 (28)6.3 特殊病种与罕见疾病的医疗救助 (29)7. 个人与医保相关的权益及义务 (30)7.1 医保选择与更新 (31)7.2 交费义务与不当行为的后果 (32)7.3 个人权益保护与申诉方式 (33)8. 医保信息技术 (34)8.1 医保电子信息平台的建设与应用 (35)8.2 个人数据隐私与信息安全 (37)8.3 医保支付系统与技术创新 (38)1. 职工基本医疗保险参保对象：参加城镇职工基本医疗保险的主要是在职职工，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他组织及其职工。

保险责任：职工基本医疗保险承担的主要责任是支付参保职工在住院治疗期间的医疗费用，包括药品费用、诊疗费用、住院费用等。

还包括对部分特殊病种的治疗费用进行报销。

缴费方式：职工基本医疗保险实行个人缴费和单位缴费相结合的方式。

个人缴费部分由参保职工个人承担，单位缴费部分由用人单位按照规定的比例缴纳。

待遇享受：参保职工在享受基本医疗保险待遇时，需要先到定点医疗机构就诊，经过诊断后符合报销条件的医疗费用才能得到报销。

第一章医疗保险基础知识一、医疗保险1、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。

2、特点：（1）、医疗保险的广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生。

（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一•的特点。

（3）、医疗费的专一•性：指医疗费开支是专门用于保障患者治病的。

（4）、就医的公平性：就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一•律有权享受医疗保险的待遇。

（5）、医疗待遇的多样性:指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方血存在一定的区别。

例如：公务员在第一•次住院时起付金降低200元，报销比例提高5% o3、基本医疗保险与商业性医疗保险的区别：（1）、保险性质不同。

城镇职工基本医疗保险是国家政府办的，是公益性和福利性事业，带有政府的强制性，必须参加；商业性医疗保险属于商业，以赢利为目的，不带有强制性。

（2）、保险对象不同。

（3）、保险关系不同。

城镇职工基本医疗保险，保险机构与被保险人之间以国家政策为根据建立保险关系；血商业性医疗保险保险人与被保险人之间是--种契约关系。

（4）、保险费筹集办法不同。

城镇职工基本医疗保险费山国家、单位和个人三方负担；商业医疗保险费国家不予分担。

（5）、管理体制不同。

（6）、保险金的给付及其标准不同。

4、医疗保险年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度。

对于跨年度的医疗费用（治疗不能于6月30日正常结束），将本次住院费用分为两个年度，分别按新旧两个医疗保险业务年度的报销政策结算。

二、医疗保险基金1、概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，山参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，山医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。

2、医疗保险基金筹集的标准:（1 ）、医疗保险基金山参保单位和参保个人共同缴纳。

（2）、职工按本人上年度平均工资的2%缴纳医保基金。

医保基础知识测试题日期科室姓名一、填空题(每空2分）1、我院为一级医院，职工医保在我院就诊特病门诊与住院报销起付线（俗称门槛费）为200元，居民医保起付线为100元；退休职工医保住院报销比例为95%，在职职工住院报销比例为90%；居民医保一档报销比例为 80%，二挡为85%。

2、一年内多次住院的，每增加一年其住院起付在原标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于 620元/人次，二级医院不得低于260 元/人次，一级医院不得低于100 元/人次。

3、目前我市职工医保有23 种特殊疾病；居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病 14种，慢性病 14 种，其中居民医保特殊疾病种的慢性疾病不设报销起付线，重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线。

4、定点医院为特病患者开药时要符合以下规定：1）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。

2）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量。

全年累计不超过366 天的量。

5、参保患者出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品，不超过 5 种药物（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量，出院第一诊断是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过 14天剂量。

6、对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处 500 元以上1000 元以下的罚款，有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。

6、参保人员若因病情需要，在10日内再次住院的，应做好登记备案手续备查。

7、定点医疗机构特慢病处方要求分类专门保管，保管期限为 3 年。

8、医院出现推诿病人等违规违约行为，支付违约金3000 元/人次。

9、挂床住院、冒名就诊住院、虚增医疗、虚增费用及不能准确提供台账的行为，定点医疗机构将支付 5 倍的违约金。

医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供基本医疗保障。

通过缴纳保险费，参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销，减轻因疾病带来的经济负担。

改革开放后：逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖城乡居民基本医疗保险制度。

2009年：国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立全民医疗保障体系的目标。

2016年：国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》，明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。

基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，为参保人员提供基本医疗保障。

医疗费用支付方式改革：推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革，提高医疗服务效率。

1. 医保制度发展历程新中国成立后，国家开启了对医疗卫生事业的建设。

在初始阶段，国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。

医保基础知识讲解在当今社会，医疗保险成为了人们日常生活中不可或缺的一部分。

医保制度旨在保障人民的基本医疗需求，减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平。

然而，对于许多人来说，医保制度仍然是一个相对陌生的领域，本文将对医保的基础知识进行讲解。

1. 什么是医保？医疗保险（Health Insurance）是一种社会保险制度，通过缴纳保险费来累积资金，以支付被保险人的医疗费用。

医保通常由政府、雇主和个人三方共同投入，以确保医疗费用的分摊和保障。

2. 医疗保险的种类医疗保险分为社会医保和商业医保两种类型。

社会医保通常由公共机构或政府管理，是一种全民性的医疗保障制度，旨在为全体公民提供基本的医疗保障。

商业医保则由商业保险公司提供，通常是供雇主或个人购买的，提供更多的选择和额外的保障项目。

3. 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围包括了诊断、治疗、药物、手术和康复等相关费用。

具体的保险项目和费用标准可能会有所不同，需要根据不同的医保制度进行核实。

一般来说，医保不包括美容、整形、保健、非治疗性手术等费用。

4. 医保的报销比例和限额医保的报销比例和限额是指医保支付的比例和上限。

一般来说，医保支付的比例通常在70%到90%之间，剩余的费用需要个人自费。

而医保的限额是指每种费用项目在一定时间内的最高报销金额。

超出限额的部分需要个人自付。

5. 医疗保险的参保和缴费参加医疗保险需要办理相关的参保手续，这通常需要提供个人身份证明和相关证明材料。

一般来说，参保人需要按照一定比例缴纳医疗保险费，费用的多少会根据个人所在地区、职业和年龄等因素有所不同。

医保费用一般由个人、雇主和政府共同承担。

6. 医保的待遇和报销方式医疗保险提供的医疗待遇包括门诊、住院、手术和药物等项目。

报销方式通常有两种：预付和后付。

预付是指参保人在就医前先支付医疗费用，然后将相关收据和发票报销给医保机构。

后付则是医保机构直接向医院结算，参保人只需支付个人部分的费用。