【VIP专享】东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准和申领指引

东莞社会基本医疗保险常见问题东莞社会基本医疗保险常见问题更新：2018-11-28 09:21:13东莞社会基本医疗保险常见问题四、门诊就诊及待遇申报有关规定23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇?门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。

24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续?(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。

(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。

25.如何理解门诊基本医疗费?门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

26.指定门诊就医点是怎么确定的?按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即指定门诊就医点);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定?居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。

28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗?在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生效：●用人单位迁移;●参保人转换工作单位;●本市户籍参保人户籍迁移;●本市户籍参保人居住地变更;●社保部门规定的其他情况。

东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知东府〔2018〕120号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：现将《东莞市社会医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

东莞市人民政府2018年9月21日东莞市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条政府建立多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。

补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。

第三条社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。

第四条社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第五条社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用法律、行政、经济等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。

第六条社会医疗保险水平应当与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第七条社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2009.11.13•【字号】•【施行日期】2009.11.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告各参保单位、各参保人：为确保我市社会基本医疗保险参保人按规定享受特定门诊待遇，现将2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审有关事项通告如下：一、办理时间：特定门诊续审时间为2009年11月20日至2009年12月31日；变更特定门诊相关信息（包括定点就诊医院、零售药店等）时间为2009年11月20日至2010年1月15日。

二、办理地点：综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记的参保人由社保部门办理；其他参保人由本镇（街）定点社区卫生服务中心办理。

三、续审办法：（一）由社保部门抽查办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）经社保部门随机抽查需要办理续审手续的；（2）患“肾脏及骨髓移植术后药物治疗”病种的；（3）2009年度新批复为特定门诊的；（4）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的。

2.所需手续：（1）经社保部门随机抽取需要办理续审手续的，由社保部门统一组织到指定定点医疗机构进行病情复查，根据复查结果办理续审，具体事宜由社保部门另行专门通知有关参保人。

（2）其他需要办理续审的参保人，持原使用的《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》原件、近期门诊病历、相关检查和化验报告、本人身份证及社保卡等资料到就近的社保部门办理。

（二）由社区卫生服务中心办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）2009年度新批复为一类特定门诊病种的；（2）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的；（3）社区卫生服务中心确定或随机抽取需办理续审手续的。

东莞医疗保险报销比例1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%；2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%；3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%；4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销；5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%；6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。

如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。

东莞医疗保险报销限额从2016年起，社会医疗保险部分待遇标准提高啦!记者昨日从市社保局获悉，调整后的年度基本医疗费用最高支付限额提高到30万元，提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

此外，住院补充医疗保险有关支付比例也有所调整。

市社保局向媒体通报称，目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付基本医疗保险待遇9个月以上的水平。

调整部分待遇标准，不影响医保基金稳定运行。

东莞医疗保险报销范围一、社区门诊报销范围：1、定点社区卫生服务机构就医；2、因抢救到市内非定点医疗机构就医；3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的；4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

二、住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

三、特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

四、生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。

五、其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

东莞医疗保险报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)。

东莞市社会保障局文件
东社保(2010)87号
关于社会基本医疗保险社区一类特定门诊
用药的指导意见
各参保单位、定点医药机构、定点社区卫生服务机构:
为配合国家基本用药制度及国家新医改将高血压、糖尿病等
慢性病管理纳入基本公共卫生服务均等化项目的实施，解决过渡
时期社会基本医疗保险社区一类特定门诊参保人慢性病用药问
题，促进社区卫生服务机构的慢性病管理服务，方便参保人就医，
从2011年1月1日起，将《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目
及医疗服务设施范围(2011年版)))内的部分高血压、糖尿病等慢性病用药(具体见附件)纳入社会基本医疗保险社区一类特定门
诊支付范围。

附件:社会基本医疗保险社区一类特定门诊常用药品
(联系人:郭仕慈，联系电话:22495107)
主题词:社会保障医疗特定门诊A意见
抄送:市卫生局，市财政局，市食品药品监督管理局，市物价局。

2010年12月28日印发东莞市社会保障局办公室
-2一。

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种是指一些特定的疾病，医保可以给予一定的报销比例来减轻患者的
负担。

不同地区的具体病种可能有所不同，在这里给出一些常见的医保门诊特定病种，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、恶性肿瘤（癌症）。

各地具体的特定病种可以咨询当地的医保部门或医院。

申报材料通常包括以下几个方面：
1. 就诊医生的诊断证明：由医生出具的病情诊断证明，包括病名、病情描述等。

2. 治疗方案：由医生出具的治疗方案，包括治疗方法、用药方案等。

3. 医疗费用清单：包括挂号费、药物费用、检查费用等各项具体费用。

检查标准根据不同的特定病种而有所不同，一般需要医生开具相应的医疗检查单，在
规定的医疗机构进行相应的检查。

常见的检查项目包括：血压监测、血糖监测、心电图、超声心动图、肺功能检查、脑血流图等。

需要注意的是，不同地区的医保政策可能有所不同，具体的申报材料和检查标准可以
咨询当地的医保部门或医院。

东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2003.08.27•【字号】东社保[2003]51号•【施行日期】2003.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知（东社保[2003]51号）各镇人民政府（区办事处），市直副处以上单位，省属有关单位，各社会保障分局：为更好地保障参保人的基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，从2003年9月1日起，进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准。

具体如下：一、综合基本医疗保险的年度最高支付限额，由5万元调整为7.5万元；住院基本医疗保险的年度最高支付限额，由3万元调整为3.5万元。

二、住院基本医疗费由分段支付比例在职85%、88%、90%，退休90%、93%、95%统一调整为在职95%、退休100%。

三、年度内住院发生超出基本医疗保险支付金额的基本医疗费，不足或等于10万元的，补充医疗保险基金由分段支付比例80%-70%统一调整为85%；超出10万元的，支付比例由60%调整为70%。

四、因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定转到非定点医疗机构治疗的，统筹基金各段支付比例由减少20%调整为减少15%。

在市内定点医疗机构住院，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到市外定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到非定点医疗机构住院的，由统筹基金不予支付调整为各段支付比例减少30%支付。

基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书经办机构名称:我单位定点医疗机构名称，（定点医疗机构代码：地址：）,现按照政策规定及相关要求，提交《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表》（见附件1）及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一切相应的法律责任。

附件：1.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表2.医疗机构执业许可证正、副复印件（军队所属医疗机构应提供主管部门的相关文件）3.（地级以上市医疗保障行政部门规定的材料）（申请单位盖章）年月日）（联系人：，联系电话:基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请受理回执申请机构（盖章）：申请人签名：联系方式：日期: 说明：你单位的申请已受理，……（经办机构根据本地区实际细化提示内容）。

经办机构（盖章）日期：一次性补正材料告知书（定点医疗机构名称）：年月日,本单位收到你单位提交的基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请材料。

经审核，发现提交的材料不齐全/不符合规定。

需要补正材料的内容：……需要补齐的有关材料：……请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本单位。

如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知。

联系人及联系方式：经办机构（盖章）日期：不合格告知书（签收联）经办单位（盖章）：日期：基本医疗保厩行珍痔定谪哥服务资格申请审核不合格告知书日期:申请人签名: 联系方式:—6—门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》6.办理待遇续期需填写此表。