【VIP专享】东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准和申领指引

东莞社会基本医疗保险常见问题东莞社会基本医疗保险常见问题更新：2018-11-28 09:21:13东莞社会基本医疗保险常见问题四、门诊就诊及待遇申报有关规定23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇?门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。

24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续?(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。

(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。

(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。

25.如何理解门诊基本医疗费?门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

26.指定门诊就医点是怎么确定的?按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即指定门诊就医点);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定?居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。

28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗?在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生效：●用人单位迁移;●参保人转换工作单位;●本市户籍参保人户籍迁移;●本市户籍参保人居住地变更;●社保部门规定的其他情况。

东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知东府〔2018〕120号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：现将《东莞市社会医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

东莞市人民政府2018年9月21日东莞市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条政府建立多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。

补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。

第三条社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。

第四条社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第五条社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用法律、行政、经济等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。

第六条社会医疗保险水平应当与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第七条社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2009.11.13•【字号】•【施行日期】2009.11.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告各参保单位、各参保人：为确保我市社会基本医疗保险参保人按规定享受特定门诊待遇，现将2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审有关事项通告如下：一、办理时间：特定门诊续审时间为2009年11月20日至2009年12月31日；变更特定门诊相关信息（包括定点就诊医院、零售药店等）时间为2009年11月20日至2010年1月15日。

二、办理地点：综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记的参保人由社保部门办理；其他参保人由本镇（街）定点社区卫生服务中心办理。

三、续审办法：（一）由社保部门抽查办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）经社保部门随机抽查需要办理续审手续的；（2）患“肾脏及骨髓移植术后药物治疗”病种的；（3）2009年度新批复为特定门诊的；（4）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的。

2.所需手续：（1）经社保部门随机抽取需要办理续审手续的，由社保部门统一组织到指定定点医疗机构进行病情复查，根据复查结果办理续审，具体事宜由社保部门另行专门通知有关参保人。

（2）其他需要办理续审的参保人，持原使用的《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》原件、近期门诊病历、相关检查和化验报告、本人身份证及社保卡等资料到就近的社保部门办理。

（二）由社区卫生服务中心办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）2009年度新批复为一类特定门诊病种的；（2）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的；（3）社区卫生服务中心确定或随机抽取需办理续审手续的。

东莞医疗保险报销比例1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%；2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%；3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%；4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销；5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%；6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。

如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。

东莞医疗保险报销限额从2016年起，社会医疗保险部分待遇标准提高啦!记者昨日从市社保局获悉，调整后的年度基本医疗费用最高支付限额提高到30万元，提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

此外，住院补充医疗保险有关支付比例也有所调整。

市社保局向媒体通报称，目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付基本医疗保险待遇9个月以上的水平。

调整部分待遇标准，不影响医保基金稳定运行。

东莞医疗保险报销范围一、社区门诊报销范围：1、定点社区卫生服务机构就医；2、因抢救到市内非定点医疗机构就医；3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的；4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

二、住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

三、特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

四、生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。

五、其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

东莞医疗保险报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)。

东莞市社会保障局文件
东社保(2010)87号
关于社会基本医疗保险社区一类特定门诊
用药的指导意见
各参保单位、定点医药机构、定点社区卫生服务机构:
为配合国家基本用药制度及国家新医改将高血压、糖尿病等
慢性病管理纳入基本公共卫生服务均等化项目的实施，解决过渡
时期社会基本医疗保险社区一类特定门诊参保人慢性病用药问
题，促进社区卫生服务机构的慢性病管理服务，方便参保人就医，
从2011年1月1日起，将《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目
及医疗服务设施范围(2011年版)))内的部分高血压、糖尿病等慢性病用药(具体见附件)纳入社会基本医疗保险社区一类特定门
诊支付范围。

附件:社会基本医疗保险社区一类特定门诊常用药品
(联系人:郭仕慈，联系电话:22495107)
主题词:社会保障医疗特定门诊A意见
抄送:市卫生局，市财政局，市食品药品监督管理局，市物价局。

2010年12月28日印发东莞市社会保障局办公室
-2一。

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种是指一些特定的疾病，医保可以给予一定的报销比例来减轻患者的
负担。

不同地区的具体病种可能有所不同，在这里给出一些常见的医保门诊特定病种，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、恶性肿瘤（癌症）。

各地具体的特定病种可以咨询当地的医保部门或医院。

申报材料通常包括以下几个方面：
1. 就诊医生的诊断证明：由医生出具的病情诊断证明，包括病名、病情描述等。

2. 治疗方案：由医生出具的治疗方案，包括治疗方法、用药方案等。

3. 医疗费用清单：包括挂号费、药物费用、检查费用等各项具体费用。

检查标准根据不同的特定病种而有所不同，一般需要医生开具相应的医疗检查单，在
规定的医疗机构进行相应的检查。

常见的检查项目包括：血压监测、血糖监测、心电图、超声心动图、肺功能检查、脑血流图等。

需要注意的是，不同地区的医保政策可能有所不同，具体的申报材料和检查标准可以
咨询当地的医保部门或医院。

二.病有所醫（醫療保險） ﹕ 三.傷有所償（工傷保險） ﹕
1.停工留薪期待遇 2.領取傷殘等級待遇補貼 3.因工死亡待遇補貼,
四.失業有保障（失業保險） ﹕
1.領取失業金（本市戶口）一次失業保險,滿一年領取192元,兩年192*2,依次類推 . 2.領取失業金期間醫療補助（本市戶口） 3.領取失業金期間死亡待遇（本市戶口）
13
社會養老保險問題點
1.不同地雙份養老保險轉接? (廣東相關規定),在轉出地打印保險繳費清單,轉入地社保局審核,不 重疊部分兩邊累加,重疊部分轉出地退保. 2.部分未離職原參養老保現不愿參養老人員? 3.保險轉接辦法開証明? 離職人員先停保,本人去社保局二樓打印保險繳費清單(《基本養老 參保繳費憑証》一份).
5
《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》相關 重點規定
第三条 参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机 构（以下简称社保经办机构）开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系 应随同转移到新参保地。参保人员达到基本养老保险待遇领取条件的， 其在各地的参保缴费年限合并计算，个人账户储存额（含本息，下同） 累计计算；未达到待遇领取年龄前，不得终止基本养老保险关系并办理 退保手续；。 第四条 参保人员跨省流动就业转移基本养老保险关系时，按下列方法 计算转移资金： （一）个人账户储存额：1998年1月1日之前按个人缴费累计本息计算 转移，1998年1月1日后按计入个人账户的全部储存额计算转移。 （二）统筹基金（单位缴费）：以本人1998年1月1日后各年度实际缴 费工资为基数，按12%的总和转移，参保缴费不足1年的，按实际缴费月 数计算转移。
10
《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》相關 重點規定
第十条 建立全国县级以上社保经办机构联系方式信息库，并向社会 公布，方便参保人员查询参保缴费情况，办理基本养老保险关系转移接 续手续。加快建立全国统一的基本养老保险参保缴费信息查询服务系统 ，发行全国通用的社会保障卡，为参保人员查询参保缴费信息提供便捷 有效的技术服务。 第十一条 各地已制定的跨省基本养老保险关系转移接续相关政策与 本办法规定不符的，以本办法规定为准。在省、自治区、直辖市内的基 本养老保险关系转移接续办法，由各省级人民政府参照本办法制定，并 报人力资源社会保障部备案。 第十二条 本办法所称缴费年限，除另有特殊规定外，均包括视同缴 费年限。 第十三条 本办法从2010年1月1日起施行。

东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2003.08.27•【字号】东社保[2003]51号•【施行日期】2003.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知（东社保[2003]51号）各镇人民政府（区办事处），市直副处以上单位，省属有关单位，各社会保障分局：为更好地保障参保人的基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，从2003年9月1日起，进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准。

具体如下：一、综合基本医疗保险的年度最高支付限额，由5万元调整为7.5万元；住院基本医疗保险的年度最高支付限额，由3万元调整为3.5万元。

二、住院基本医疗费由分段支付比例在职85%、88%、90%，退休90%、93%、95%统一调整为在职95%、退休100%。

三、年度内住院发生超出基本医疗保险支付金额的基本医疗费，不足或等于10万元的，补充医疗保险基金由分段支付比例80%-70%统一调整为85%；超出10万元的，支付比例由60%调整为70%。

四、因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定转到非定点医疗机构治疗的，统筹基金各段支付比例由减少20%调整为减少15%。

在市内定点医疗机构住院，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到市外定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到非定点医疗机构住院的，由统筹基金不予支付调整为各段支付比例减少30%支付。

基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书经办机构名称:我单位定点医疗机构名称，（定点医疗机构代码：地址：）,现按照政策规定及相关要求，提交《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表》（见附件1）及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一切相应的法律责任。

附件：1.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表2.医疗机构执业许可证正、副复印件（军队所属医疗机构应提供主管部门的相关文件）3.（地级以上市医疗保障行政部门规定的材料）（申请单位盖章）年月日）（联系人：，联系电话:基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请受理回执申请机构（盖章）：申请人签名：联系方式：日期: 说明：你单位的申请已受理，……（经办机构根据本地区实际细化提示内容）。

经办机构（盖章）日期：一次性补正材料告知书（定点医疗机构名称）：年月日,本单位收到你单位提交的基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请材料。

经审核，发现提交的材料不齐全/不符合规定。

需要补正材料的内容：……需要补齐的有关材料：……请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本单位。

如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知。

联系人及联系方式：经办机构（盖章）日期：不合格告知书（签收联）经办单位（盖章）：日期：基本医疗保厩行珍痔定谪哥服务资格申请审核不合格告知书日期:申请人签名: 联系方式:—6—门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》6.办理待遇续期需填写此表。

法定机关
服务对象
自然人
服务主题
申请特定门诊
受理条件
参保人患特定门诊病种目录内的疾病时（除肺结核、耐药性肺结核病种 外），可以携带相关资料到人社基金中心部门申报特定门诊
联办机构
否
结果名称
《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》或《东莞市补充医疗保险特定 门诊批复意见》
网上办理信息 收费信息 办理时间 办理地点
法定办结时限 承诺办结时限
咨询电话 监督电话
否 否 工作日上午9:00-12:00，下午13:00-17:00。 全市各人社经办机构和市民服务中心 1个工作日 1个工作日 0769-12333 0769-12345
办理流程
环节顺序 首环节 第二环节 第..环节 末环节 材料名称
1.社会保障卡
2.《东莞市基本 医疗保险特定门 诊申请表》
环节名称 受理 审核 …… 办结
材料类型 证照
申请表
办理材料
3.《东莞市补充 医疗保险特定门 诊申请表》
4.确诊特定门诊 病种的检查、化 验报告 5.特定门诊病历 资料
6.居民身份证
7.出院小结
8.《疾病诊断证 明》
9.手术记录
申请表
证明材料
证明材料 证照
证明材料 证明材料 证明材料
10.术后检查报告 证明材料
办理人员
办理时限 备注
材料份数 1
介质要求 填报须知 复印件
1
原件
1
原件1Βιβλιοθήκη 复印件1复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
10.东莞市基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备

东莞特定门诊保险规则
东莞特定门诊保险规则主要涉及以下几个方面：
适用人群：东莞市社会医疗保险的参保人员。

病种范围：特定门诊病种共有38种，包括一些常见的慢性病和重大疾病。

参保人员患有这些特定门诊病种时，可以申请特定门诊待遇认定。

申请流程：参保人员需要向具备相应特定门诊病种诊断资格的定点医疗机构申请特定门诊待遇认定。

定点医疗机构将根据参保人员的病情和诊断情况，按照相关政策及标准予以认定。

审核通过的参保人员，将享受特定门诊待遇。

报销标准：符合规定的报销比例为75%，退休人员基本医疗保险待遇的报销比例为80%。

年度基本医疗费限额标准根据不同病种有所不同，从4000元到70000元不等。

如果参保人员同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病，年度基本医疗费限额将以实际支付限额最高的病种为基础，增加2000元/年，按月核定。

注意事项：参保人员在申请特定门诊待遇认定时，需要提供社保卡和其他相关证明材料。

同时，参保人员需要注意特定门诊病种的准入标准和诊断资格要求，以及不同病种的限额标准和报销比例。

总的来说，东莞特定门诊保险规则是为了保障参保人员的医疗权益，提高其医疗保
障水平而制定的。

通过特定的病种范围、申请流程和报销标准，为参保人员提供了更加全面和便捷的医疗服务。

东莞市人民政府关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知（东府〔2008〕51号）各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：为更好地保障全市广大群众的基本医疗，促进和谐东莞建设，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，决定按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，从2008年7月1日起，在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度。

现将有关事项通知如下：一、调整我市基本医疗保险有关规定（一）参保范围全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”）均属医保参保范围。

（二）基金筹集标准医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。

基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基本医疗保险中市、镇（街）分担比例执行。

各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下：1. 由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。

2. 由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴费费率为2％；门诊部分个人为0.8％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。

印发东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的管理办附件二东莞市社会保险诊疗项目范围（2011年版）一、东莞市社会保险诊疗项目范围（2011年版）（以下简称诊疗目录）中“诊疗项目范围”是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备及医用材料进行诊断、治疗的项目（一）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、诊疗目录的划分规定诊疗目录分为“社会保险基金不予支付费用的诊疗项目”、“社会保险基金支付部分费用的诊疗项目”和“工伤保险专门规定项目”。

其中，“社会保险基金不予支付费用的诊疗项目”采用排除法确定，“社会保险基金支付部分费用的诊疗项目”采用准入法确定。

东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格中未收录及物价部门未定价的项目，社会保险基金不予支付。

“社会保险基金不予支付费用的诊疗项目”主要包括非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目；未纳入区域卫生规划、未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目；按国家及本市有关质量管理规定检测不合格的大型医疗设备诊疗项目；超出国家、省和市医疗保险政策支付范围的项目。

此类诊疗项目的费用，社会保险基金不予支付。

“社会保险基金支付部分费用的诊疗项目”主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，非工伤的参保人发生此诊疗项目的费用，先由参保人按规定比例自付后，再按医疗保险的有关规定支付。

“工伤保险专门规定项目”是指工伤保险有专门规定的项目。

三、社会保险定点医疗机构应加强管理，遵循坚持基本医疗原则，优先使用国产普及型材料，优先使用常规的、经济有效的项目，以病情为依据有针对性地使用，避免将特殊项目常规化、套餐化，确因病情需要使用特殊检查项目的必须提供充分的依据，保证特殊检查结果达到国家卫生部门规定的阳性率标准。

东莞基本医疗保险政策指南1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准3、统筹基金支付比例：基本支付比例：注：按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%降报比例：(三)特定门诊待遇：参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准：特定门诊病种分为两大类。

具体病种目录及限额标准如下：注：参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

2、特定门诊基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准，以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(四)门诊待遇：参保人在指定门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。

2、支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付，不设最高支付限额。

(五)生育医疗待遇：剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。

哪些情况不能享受医疗保险待遇?有下列情况之一的，不得享受医保待遇：四、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇?参保人有下列就医就诊行为之一的，不得享受医保待遇：五、综合基本医疗保险参保人的缴费标准及待遇标准?(一)按我市基本医疗保险有关政策规定，参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险，具体缴费标准如下：说明：单位以上年度职工工资总额为缴费基数，个人以本人缴费工资为基数。

中国医疗保障东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则业务指南为健全本市门诊共济保障机制，更好地解决基本医疗保险参保人普通门诊保障问题，2022年12月1日起《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(东府办〔2022〕61号)，正式实施，具体对本市参保人门诊选点管理、门诊就诊待遇等内容作出调整。

一就医模式根据《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办(2021)56号)规定，“参保人需选定定点医疗卫生机构就诊，除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。

”按要求，我市实行“定点就医、逐级转诊”的模式，参保人可按规定选择主就医点(以下简称“主点”)及辅助就医点(以下简称“辅点”)两个门诊就医点。

二门诊就医点的选定规则此次调整继续沿用我市主辅点选点政策，通过扩大主辅点选点范围，提高参保人就诊便利性。

具体可选点及选点规则如下:注:1.“定点社卫机构” 指定点社区卫生服务机构，含社区卫生站和社区卫生服务中心; 2.“社卫中心” 指社区卫生服务中心;3.签约家庭医生需要参保人在选定的主点签订家庭医生协议;4.查询本人就医点可在“粤省事”小程序搜索“门诊选点查询”。

三 选定门诊就医点(一)新增门诊就医点流程 1.主点主点线上选点流程:2.辅点(二)变更门诊就医点流程原有辅点的:①未签订家庭医生：需要前往主点签约家庭医生后可办理变更;②已签订家庭医生：前往拟选辅点办理辅点变更；原来没有辅点的：前往拟选辅点办理新增辅点，新增辅点前须前往主点签约家庭医生。

注意：参保人在同一自然年度内无特殊情况的，只可办理一次门诊就医点的变更。

四、零星报销手续及所需材料(一)参保人按上述规定在市内医疗机构就诊，由于特殊原因未现场结算或院外购药的费用，先由参保人现金垫付，凭以下资料办理门诊医疗费报销手续:1.医疗收费收据(发票)原件；2.医疗收费明细清单；3.门诊病历(门诊处方)复印件；4.转诊告知单(属门诊转诊提供)；5.门诊急救抢救记录(属门诊急救抢救提供)；6.院外购药情况说明(属院外购药提供；7.本人社会保障卡或身份证复印件；8.单位代办的，需提供单位证明、代办人社会保障卡或身份证复印件；亲属代办的，需提供户口本原件及复印件、社会保障卡或身份证复印件。

东莞医保特定门诊如何申请申请材料1、到社保分局申请特定门诊所需材料(1)市内定点医院就诊的提供《东莞市特定门诊诊断证明》;市外医院就诊的提供的疾病诊断证明;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件(肾、⼼脏、⾻髓等移植术...想要了解更多关于东莞医保特定门诊如何申请的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。

申请材料1、到社保分局申请特定门诊所需材料(1)市内定点医院就诊的提供《东莞市特定门诊诊断证明》;市外医院就诊的提供的疾病诊断证明;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件(肾、⼼脏、⾻髓等移植术后的患者须提供⼿术纪录或术后相关检查结果报告复印件);(4)⾝份证双⾯及社保卡背⾯复印件。

2、到指定社区门诊就医点申请特定门诊所需资料(1)《东莞市社会基本医疗保险⼀类特定门诊申请表》;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结、疾病诊断证明(⼀级及以上医院)等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件;(4)⾝份证双⾯及社保卡背⾯复印件。

办事程序1、到就近社保分局申请特定门诊的办理流程综合基本医疗保险参保⼈、患⼆类特定门诊病种疾病的⾮综合险参保⼈及已办理异地就医登记参保⼈按下述流程办理：(1)参保患者在医院(⼀级或⼀级以上)就诊;(2)主诊医⽣为参保患者提出特定门诊申请：在市内定点医院就诊的，在门诊就诊或出院时向医院提出申请，领取由主诊医师填写并经医院审核盖章的《东莞市特定门诊诊断证明》;在市外医院就诊的，在门诊就诊或出院时由主诊医⽣为参保患者开出《疾病诊断证明》;(3)凭上述资料到就近的社保分局申请特定门诊;(4)经审核批准后领取《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。

2、到指定社区门诊就医点申请特定门诊的办理流程患有⼀类特定门诊病种疾病的⾮综合险参保⼈按下述流程办理：(1)参保患者在指定门诊就医点就诊;(2)主诊医⽣根据病情为参保患者提出特定门诊申请，填写《东莞市社会基本医疗保险⼀类特定门诊申请表》，并协助备齐上述资料;(3)由本镇(街)社区卫⽣服务中⼼进⾏病情确认;(4)领取《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。

东莞市人民政府关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知文章属性•【制定机关】东莞市人民政府•【公布日期】2008.12.03•【字号】东府[2008]145号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市人民政府关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知（东府〔2008〕145号）各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：为更好地满足人们日益增长的基本医疗需求，建设和谐东莞，市政府决定从2009年1月1日起提高我市社会基本医疗保险待遇，现将有关事项通知如下：一、从2009年1月1日起调整以下待遇标准：（一）提高连续参保满1年以上参保人的年度最高支付限额1.社会基本医疗保险（不含综合基本医疗保险）年度最高支付限额由4万元/人年提高到10万元/人年。

其中，连续参保满1年不足2年的，最高支付限额为5万元，住院基本医疗费支付比例为95%（按月领取养老金的为100%）；连续参保满2年以上的，最高支付限额提高到10万元，提高部分（超过5万元、不足或等于10万元的）住院基本医疗费支付比例为70%（按月领取养老金的为75%）。

2.综合基本医疗保险年度最高支付限额由8万元/人年提高到15万元/人年。

其中，连续参保满1年不足2年的，最高支付限额为10万元，住院基本医疗费支付比例为95%（按月领取养老金的为100%）；连续参保满2年以上的，最高支付限额提高到15万元，提高部分（超过10万元、不足或等于15万元的）住院基本医疗费支付比例为85%（按月领取养老金的为90%）。

（二）提高特定门诊年度基本医疗费限额标准和支付比例1.根据特定门诊病种不同，原特定门诊年度基本医疗费限额为3000元/年的调整为4000元/年；5000元/年的调整为6000元/年；20000元/年的调整为25000元/年；45000元/年的调整为60000元/年。

2.特定门诊基本医疗费支付比例由60%调整为75%（按月领取养老金的由65%调整为80%）。