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临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical 2018 年第 5 卷第 54 期2018 Vol.5 No.54192从“有故无殒，亦无殒也”看《金匮要略》妊娠病用药陈继尧，李金田*（甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000）【摘要】《内经》中对治疗妇人妊娠病可否使用“禁忌药”提出“有故无殒，亦无殒也”之论。
病邪除则安母体，母体安则胎元固，指导了妊娠病的治疗。
遵循标本缓急，辨证论治原则使用“禁忌药”，是仲景对《内经》“有故无殒”思想的发展。
【关键词】金匮要略；妊娠病；有故无殒，亦无殒也【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.54.192.01《金匮要略》妇人病三篇记载了妇科病的方证论治。
分析妊娠病的治法用药，“有故无殒”用药法则对祛邪安胎至今具有临床指导作用。
本文将阐述仲景于妊娠病中如何具体实践这一用药思想。
1 妊娠恶阻之干姜、半夏《金匮要略》治疗妊娠恶阻，其一是妊娠引起阴阳短暂失和，胃气上逆的桂枝汤证。
其二是干姜人参半夏丸治疗恶阻重证。
所谓恶阻，《金匮要略》原文曰：“呕吐不止”。
如恶阻因孕加重，孕妇难以进食，或食入而呕，则不能正常获取水谷之气，滋养胎元，使胎儿发育受损。
妊娠恶阻，恶阻越甚，胃气损伤更重，会反过来加重恶阻的程度。
继续发展，可形成胃阳虚衰，胃虚寒饮的恶阻重证。
恶阻不停，胎儿健康堪虞。
此时应温中散寒，化饮降逆止呕，使恶阻不复，孕妇自可正常饮食，吸收水谷精微，以养胎元。
仲景使用干姜人参半夏丸治疗此证。
干姜辛热，半夏有小毒并辛温，后世《女科要旨》列此二药为妊娠禁忌用药。
然而干姜能温中散寒，配人参扶正补虚，半夏配生姜汁，生姜能制半夏之毒性，又可合半夏化饮降逆。
仲景抓住了胃气虚寒较盛，寒饮难化之机，若非如此，则不可使用干姜半夏，以免耗散胎气。
仲景虽然使用了干姜，半夏这样峻猛的药物，但是在配伍上匠心独运，人参可制干姜耗气之性，生姜汁可制半夏之毒而取其降逆止呕之功。
经方应用．医案风临床体套－４４５・从仲景桂枝茯苓丸之本意谈妇科临床运用钱静（扬州大学医学院）顾武军（南京中医药大学）提要阚述仲景桂枝茯苓丸之本意为缓下其瘕。
祛瘀安胎，临床不仅可用于妊娠之后瘕积害胎．胎元不固者，凡屡孕屡坠，常法治疗效果不佳，有瘀血征象者均可使用。
若用于消ｊ暾散积，有病重药轻之嫌，须增强活血化瘀力量，方可取得较好疗效。
关键词桂枝茯苓丸妇科病祛瘀安胎仲景桂枝茯苓丸一方出自《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》，原文用于：“妇人宿有癌积，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者”。
仲师认为：此病宿有癞积，妊娠之后，瘸积害胎，故胎元不固，出血不止。
“所以血不止者，其癌不去故也，当下其瘾，桂枝茯苓丸主之”。
笔者反复揣摩仲景用方之本意，结合现代妇科临床实际，略述管见。
１．仲景桂枝茯苓丸之本意为援下其癯，祛瘀安胎一般说来活血化瘀方药在ｌ临床胎漏下血证治中当禁用或慎用。
而仲景论治妊娠诸病时，则依病机而立法权衡，若因病而损胎，当先治其病，病去则胎安。
若病因瘾积瘀血阻滞胞中，阻碍血行养胎，而致胎动不安、胎漏者则不废活血化瘀之法，而以祛瘀安胎为当务之急，但在祛病的同时以尽可能不伤胎元为宣。
因而在用药上选用桂枝、丹皮、桃仁、赤芍等行血消瘾的非峻厉之品；在制法上强调“炼蜜和丸如兔屎大”，取“甘以缓之”及“丸者缓之”；在服法上则以小剂量起始服用，由１丸渐加至３丸。
由此可见，仲景桂枝茯苓丸突出一个“缓”字，药力平缓，丸以缓图且剂量甚小，是通过缓下其瘸，祛瘀安胎，以期除病而不伤胎元。
江苏省名老中医夏桂成教授在论述该方时认为：“历来有下瘾保胎之说，实际上下瘸是困难的，缓解血瘀症状，保护胎儿是主要的”“１。
深刻阐明了桂枝茯苓丸祛瘀安胎的本质。
２．谨守本意，祛瘀安胎的临床运用仲景虽开活血化瘀安胎法之先河，但后世医家不愿轻易涉险，善用此法者不多。
大凡见胎动不安、胎漏者，多以补肾、益气等常法治之。
而证之临床，以常法安胎屡屡乏效者，究其原因，可能是由于孕卵着床之后，胚胎与母体之间血液运行不畅，致使胚胎发育不良，甚至胎萎殒落。
经⽅：⼲姜⼈参半夏丸（怀孕期间呕吐）⼲姜⼈参半夏丸【原⽂】⼲姜⼀两⼈参⼀两半夏⼆两右三味，末之，以⽣姜汁糊为丸，如梧⼦⼤，饮服⼗九，⽇三服。
【作者】张仲景【出⾃】《⾦匮》【⾦匮】1、妊娠呕吐不⽌，⼲姜⼈参半夏丸主之。
【组成】⼈参姜半夏【时机】1、专门应⽤在妇⼈在怀孕中间的时候强烈的呕吐，⼀剂就治。
第⼀次吃下去就好了很多了，就继续吃。
2、没有这个药丸，就把3个粉放在胶囊⾥⾯⼀样有效。
【⽅解】1、怀孕呕吐不⽌是因为胃冷，所以⼲姜能够温中；2、中焦冷的时候会有胃⾥⾯会有停⽔，所以半夏能够把⽔去掉；3、吐得很厉害，⼈参把肠胃伤到的津液再补回去。
【应⽤集锦】1、妊娠呕吐不⽌，⼲姜⼈参半夏丸主之，党参三钱⼲姜⼆钱半夏三钱。
粉剂就可以。
2、（1）怀孕中间⼩便不通，要⽤到猪苓汤；（2）怀孕中间的咳嗽，⽤麦门冬汤，因为她们绝⼤多数有⾥热；（3）怀孕期间呕吐：党参三钱⼲姜⼆钱半夏三钱 -->妊娠呕吐不⽌，⼲姜⼈参半夏丸主之；（4）妇⼈怀孕，前⾯60天吃桂枝汤，第三个⽉到第五个⽉，吃当归散。
当归散养孕妇的，不是保护⼩孩。
3、平常胃⾥⽐较虚寒的⼈，怀孕后就会吐呕吐、吐得很凶，⼲姜⼈参半夏丸。
孕吐⼀般是出现在妊娠的6到12周，半夏可以⽤正常剂量。
怀孕初期不要⽤半夏，以增加先兆流产的风险。
【⽐较集锦】1、（1）⼤建中汤：⼲姜四两⼈参⼆两蜀椒⼆合（去汗）胶饴⼀升；（2）⼲姜⼈参半夏丸：⼲姜⼀两⼈参⼀两半夏⼆两。
⽤于妇⼈呕吐。
2、（1）半夏⼲姜散：半夏、⼲姜各等分；（2）⼲姜⼈参半夏丸：⼲姜⼀两⼈参⼀两半夏⼆两。
【案例节选】1、妊娠恶阻(⼲姜⼈参半夏丸)2、眩晕(⼲姜⼈参半夏丸)【名家论述】1、⼲姜⼈参半夏丸《⾦匮笔记》(倪海厦)接下来这个处⽅呢，是使⽤最多的，就是我们的⼲姜⼈参半夏汤，是专门应⽤在妇⼈在怀孕中间的时候强烈的呕吐。
好不好呢？我告诉诸位，⼀剂就治。
第⼀次吃下去就好了很多了，你不要吃完⼀剂就不要吃了，因为每个⼈的强弱不⼀样，但是病⼈会告诉你，医⽣那药真好，我吃完你第⼀包药就好了⼋成了，那你就继续让她吃。
《金匮悬解》妇人妊娠——桂枝汤，桂枝茯苓丸金匮悬解:卷二十妇人妊娠十一章胎元化生，非有他也，气以煦之，血以濡之而已。
气恶其滞，滞缘于湿，血恐其郁，郁因于风。
妊娠养胎之要，燥土而行滞，润木而达郁，无余蕴矣。
血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥。
以足厥阴主令于风木，手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。
仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法俱备，大要在建中而培土。
中气健旺，而后用凉润于东南，以治木火，则血调矣，用温燥于西北，以治金水，则气调矣。
气血均调而胎元化育，妊娠何得有余病也。
妊娠一：（妊娠一）师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。
方见“下利”。
于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下，则绝之。
妇人得平和之脉，而尺脉小弱，其人渴，不能食，外无寒热表证，此名妊娠。
《难经》：命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。
盖子宫者，少阴肾之位也，故脉见于尺。
胎之初结，气血凝蹇，不复流溢，故脉形小弱。
胎妊方成，中气壅满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食。
胃逆则金火皆升，是以发渴。
桂枝汤，甘草、大枣，补其脾精，桂枝、芍药，调其肝血，生姜降逆止呕，妊娠初治之良法也。
于妊娠之法，六十日间，当有此证。
设有医治之逆者，却一月之内而见此证，加以吐下之条者，日期浅近而吐下大作，此中气之败，不关胎故，则调燮中气，绝其病本也。
１妇人得平和之脉，而尺脉小弱，其人渴，不能食，外无寒热表证，此名妊娠。
桂枝汤主之。
《难经》；命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。
盖子宫者，少阴肾之位也，故脉见于尺。
胎气初结，气血凝蹇，不复流溢，故脉形小弱。
胎妊方成，中气壅满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食。
胃逆则金火皆升，是以发渴。
桂枝汤，甘草、大枣补其脾精，桂枝、芍药调其肝血，生姜降逆止呕，妊娠初治之良法也。
２于妊娠证，是桂枝之法，六十日间，当有此证，此是自然的妊娠反应证。
妊娠呕吐食不下，桂枝汤法第一方作者：广西南宁市第五人民医院老年医学科宁毅在妊娠早期(停经6周左右)孕妇胃酸分泌减少及胃排空时间延长，导致头晕乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻恶心、晨起呕吐等一系列反应，统称为妊娠反应。
这些症状一般不需特殊处理，妊娠12周后（3个月）随着体内HCG水平的下降，症状多自然消失，食欲恢复正常。
中医称之为“妊娠恶阻”，亦称为“子病”、“病儿”、“阻病”。
中医认为此病多因脾胃虚弱或肝胃不和导致冲气上逆、胃失和降所致。
妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。
此外如肾上腺皮质功能低下则其皮质激素分泌不足，从而使体内水及糖类代谢紊乱，出现恶心呕吐等消化道症状，应用ACTH或皮质激素治疗时，症状可明显改善，故亦认为肾上腺皮质功能降低也与妊娠剧吐有一定关系。
有认为维生素B6缺乏也可能是发病的原因之一，均可致呕吐加剧，有严重痛经史者，发生妊娠剧吐的增多。
我们来看看妊娠呕吐从中医的角度是怎样发生的呢？巢元方《诸病源候论》首次出现“恶阻”病名，并指出“此由妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水夹之，而又娠也”。
指出妇女素体虚弱，气血不足，又感受风冷饮食外邪兼怀有身孕是本病的发病原因。
综合历代医家的学说，现在一般认为恶阻的发生主要还是胃失和降，冲气上逆所导致的。
一方面，平常脾胃功能虚弱，受孕后气血聚集到子宫用来滋养胎儿，加上冲脉为多气多血的经脉，起源于胞宫，循行时又与胃经相交接，导致冲气循着经脉上行侵犯胃腑，胃和降功能不及，所以引发呕吐。
另一方面，妊娠期间，多少妇女精神压力大，情绪紧张，容易抑郁或发脾气。
这样容易伤及肝脏，使肝气郁结，肝血耗伤，时间长了便化生热邪。
加上怀孕血聚到子宫滋养胎儿，肝血不足，导致肝火更旺，火性炎上，上逆侵犯胃，使胃失于和降，发生恶阻。
以前我爱人怀孕期间就是呕吐较明显，可惜当时未曾外出学习，所以也没有特殊的处理，只能顺其自然。
医圣张仲景治妇科病十法（附刘茂甫教授应用经验）仲景对妇科病的治疗，在《疗妇人方》二卷、《金匮要略》及《伤寒论》有关条文中，有不少著述。
可见仲景不仅是研究内科病的大师，同时也是祖国医学治疗妇科病的鼻祖。
遗憾的是《疗妇人方》早已佚失，而《伤寒论》中关于治疗妇科疾病的条文较少，现只有根据《金匮要略》中有关妇科疾病治疗的记载，探讨其学术思想，以就正于同道。
《金匮要略》共二十五篇，其中有关治疗妇科疾病的有三篇，即“妇人妊娠脉证并治篇”、“妇人产后病脉证并治篇”、“妇人杂病脉证并治篇”。
综观论证及治法，约有以下十个大法，兹结合刘茂甫教授以之所治验案略述如下。
1.活血化瘀法活血化瘀法是仲景用以治疗妇女因瘀血所致的月经不利（畅），少腹胀满疼痛以及产后腹痛的主要方法，如第二十二篇第十条指出:“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。
”同篇第十四条又说:“妇人经水不利，抵当汤主之”。
盖月经不利有气虚者，有血虚者，有血瘀者，而临床上较为多见的则为血瘀证候，而仲景一再指出月经不利同时合并有少腹胀满疼痛的，则为血瘀证，同时由于血瘀而导致血不循经，表现为月经一月再见，故用活血化瘀之土瓜根散或抵当汤治疗则为经验之谈。
至于产后腹痛如先用行气和血无效者，必然为血瘀所致之腹痛，则应以活血化瘀之法治之，如第二十一篇第六条说:“产后腹痛，法当实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”。
说明仲景治疗产后腹痛，先以理气，继以活血，同时说明气滞又可导致血瘀。
以上这些病证，仲景是主张用活血化瘀来进行治疗的。
刘茂甫教授遵仲景法，对月经不畅、经闭、痛经以活血化瘀法治之，则往往奏效。
衡某，女，19岁，1969年10月17日初诊。
患者于16岁月经开始来潮，第一年两月或三月行经一次，第二年周期很不规律，但突出的证候是每当月经来潮，腹胀、疼痛，月经涩滞难下，腹胀严重时影响大小便排泄，食纳减少。
求诊时月经已错后十二日。
脉弦涩，舌质绛、苔略黄。
・612・浙江中医杂志2019年8月第54卷第8期《金匮要略》妊娠慎用药运用浅析王子瑜马晓峰=天津中医药大学中医学院天津300193关键词金匮要略妊娠慎用药妊娠慎用药毒性弱或无毒，因其药性多辛散、辛温、滑利，恐有动血、耗血、滑胎之弊.故应慎用。
但此类药物涉及药物范围大但种类较为模糊，而有些药在临床中又为常用，因此，掌握合理的妊娠慎用药运用技巧尤为重要。
笔者对张仲景《金匮要略•妇人妊娠病》篇中的妊娠慎用药进行分析，以期为当今中医临床有所启发。
1《金匮要略》妊娠用药情况概述《金匮要略•妇人妊娠病》篇（以下简称“妇人妊娠病篇”）专述妇人妊娠病,其中涉及桂枝、丹皮、桃仁、半夏、附子、当归、川茸、冬葵子共8味妊娠慎用药，其中桂枝、丹皮、桃仁、附子在《中国药典X2015版）⑴和第9版《中药学》⑵中皆列为妊娠慎用药;半夏、冬葵子在第9版《中药学》中被列为妊娠慎用药;川茸曾在新世纪第二版《中药学》⑷中被列为妊娠慎用药。
这些被现代临床妊娠用药时谨慎对待的药物,却成了仲景妊娠方的常客,分析仲景妊娠用药特点，汲取其用药经验，可以为现代临床妊娠用药提供思路,使临床应用妊娠慎用药有所遵循。
2《金匮要略》妊娠用药特点分析2.1辨证准确，有故无殒：仲景在治疗妊娠病时明确辨证、对证下药，因此即便使用了妊娠慎用药.对母体和胎儿也不会造成影响。
正如《黄帝内经》云："妇人身重，毒之何如……有故无殒，亦无殒也。
”如治妊娠小便不利的当归贝母苦参丸和葵子茯苓散。
两方中使用了妊娠慎用药当归、冬葵子。
以方测证可知，当归贝母苦参丸证的病机为妊娠血虚热郁，气结成燥，因而水道不通，小便不利。
方中当归虽为妊娠慎用之品，但其能和血润燥.使水道得通.再配以贝母清热开郁、苦参清热通淋.则小便通利。
葵子茯苓散证的病机关键在于水气内阻，若水湿得去则气化得复，小便自利。
方中冬葵子滑利通窍.与茯苓共用利水通阳，则小便得利。
2.2时机适宜，不伤胎元：仲景对用药时机的把控，主要是以胎元稳固与否作为判断标准，胎月越长.胎元就越稳。
《金匮悬解》妊娠——当归贝母苦参丸，葵子茯苓散，当归散，白术散妊娠七小便七妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
水生于肺金而泻于肝木，妊娠中气郁满，升降失职，金逆而生上热，木陷而生下热，源流堙塞，故小便坚难。
当归贝母苦参丸，当归滋木而息风，贝母泻热而清金，苦参泻湿而利水也。
１妊娠导致，中气郁满，中气郁满，则小便难，上下生热，治宜对宫之药，泻湿利水，清上下之热。
论：现代新生儿黄疸率高，都是由于孕妇，脾胃湿盛造成的。
土湿阳郁，则生湿热，湿热传其子脏，则胎儿发黄，木主五色，土色为黄，土湿木郁，必湿热发黄。
湿热有轻重，则黄疸有轻重也。
黄疸从湿而来，土湿木郁，陷于膀胱，膀胱湿热，薰灼子脏，必见小儿黄疸。
膀胱湿热会有小便不利，此即是本条当归贝母苦参丸证，利小便以泻湿也，湿去则不生热黄也。
小便利而仍黄者，白术散养胎，则不会发黄。
用现代的话说是孕妇吃的太好了，脾胃湿盛，代谢不出去，于是病生湿热，而发黄疸，中医就是脾湿，因湿生热，湿热郁蒸，而发黄疸。
水寒木陷，风泄失藏能子脏开，土湿木郁，湿热郁蒸也能病黄疸。
（寒则半产，湿则发黄）妊娠八水气八妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
妊娠，内有水气，身体沉重。
土湿木郁，疏泄不行，故小便不利。
木郁阳陷，阴气外束，故洒淅恶寒。
水邪阻格，阳气升浮，故起即头眩。
葵子茯苓散，滑窍而泄水也。
１本条水气，小便不利，上条湿热，小便难，皆是水泄不利也。
内有水气必身重，小便不利，此为一定之理。
葵子利小便以泻水，茯苓泻湿。
恶寒者，卫气不出，头眩者，水气内格，阳气不降；水盛于下，阳格于上也。
论：孕后脚踝浮肿，又或身肿者，当是水气，湿为阴邪，水性下侵，循经而入膝踝。
妊娠九妇人妊娠，宜常服当归散主之。
胎之结也，赖木气以生之，籍土气以养之，妊娠所以多病者，土湿而而木燥也。
燥则郁热而克土，故妊娠所以常服者，培养土木之剂也。
当归散，白术燥土，当归、白芍润木，川芎、黄苓清热而行瘀，土旺木荣，妊娠无余事矣。
