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金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析039011129金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。
金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。
学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。
笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。
医案：孙某，女，50岁，盐城人。
初诊：2015年10月20日。
主诉：膝关节肿痛1年。
患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。
近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。
查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。
辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。
MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。
处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。
扶他林1支外用。
二诊：2015年11月6日。
药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。
处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。
共28剂。
三诊：2015年12月8日。
经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。
辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。
共28剂。
（注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。
风湿类风湿关节炎的中医综合治疗摘要：目的：评价选择采用中医综合治疗方法对于风湿类风湿关节炎患者进行治疗的效果。
方法：本研究所有的研究对象均为我院收治的风湿类风湿关节炎患者，本研究所有患者的入院时间均为2016年3月到2017年8月，本研究选择48例患者作为对照组，对照组患者选择采用常规的西医治疗方法进行治疗，同时选择48例患者作为观察组，观察组患者选择采用中医综合治疗方法进行治疗，评价本研究两组患者治疗的效果。
结果：对于本研究两组患者在治疗结束之后，对于治疗总有效率情况进行评价并作出比较，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。
结论：临床对于风湿类风湿关节炎患者在治疗的时候被患者选择采用中医综合治疗方法进行治疗可以有效的改善患者的症状，促进患者临床治疗有效率的提升，值得推广应用。
关键词：风湿类风湿；关节炎；中医综合治疗风湿类风湿关节炎的临床上是一种风湿热的表现，风湿性关节炎的主要表现是患者存在发热症状，主要的发病部位多在患者的肩膀部位、膝盖部位和手肘关节部位疼，在患者发病的过程当中会存在有红肿和疼痛等各种症状[1]。
为有效促进患者临床的治愈，本研究主要分析对风湿类风湿性关节炎进行中医综合治疗的效果，现将主要研究情况作出如下报道。
1.资料与方法1.1一般资料本研究所有的研究对象均为我院收治的风湿类风湿关节炎患者，本研究选择的患者入院时间为2016年3月到2017年8月，本研究选择48例患者作为对照组，对照组患者当中男女比例为26：22，患者的年龄区间为48岁到84岁，平均年龄为（58.9±13.7）岁；本研究选择48例患者作为观察组，观察组患者中男女比例为23：25，患者的年龄区间为49岁到86岁，平均年龄为（59.7±14.2）岁。
本研究所有患者经过临床检验和诊断均被确诊为风湿类风湿关节炎，采用统计学软件对两组患者的基线资料进行检验和比较，两组患者之间没有差异性，具有可比性。
类风湿性关节炎的中西医治疗近年来类风湿性关节炎患者逐渐增多，而在治疗类风湿关节炎上，我们可以采取中医学治疗的方法和中西医结合治疗的方法，中医治疗类风湿关节炎，虽疗效好，但治疗时间比较长，见效比较慢，而中西医结合治疗效果显著高于纯中医或纯西医治疗的方法，在临床上效果比较显著，副作用相对较少。
类风湿关节炎（RA）是临床上常见的慢性疾病、抑制性疾病以及系统性，自身免疫系统疾病。
风湿性关节炎的发病存在对称性，且为多关节发病的特征，关节肿、僵、痛而出现的关节疆直扭曲变形为主的表现，慢性关节炎因治疗的难度比较大，病程比较长，见效比较慢，被称之为顽疾，中医在治疗类风湿性关节炎上有着悠久的历史，中医治疗类风湿性关节炎一般采用的治疗方法，有内服中药外熏，外用熏蒸以及针灸三种治疗方式。
1.内服中药，1.1.1中医上常用三种药物来治疗类风湿性关节炎，主要是雷公藤多苷，青风藤碱和白芍总苷1.1.1.1雷公藤多苷：在治疗类风湿性关节炎方面，雷公藤多苷在治疗中发挥着巨大的作用，它的主要作用就是通过减少溶酶体来保护软骨组织，病减轻滑膜的伤害。
而在近年来越来越多的研究中，对于雷公藤但研究也越来越多，在治疗类风湿性关节炎中起到了不可替代但作用，成为了治疗但首选用药。
在临床上，我们一般用雷公藤主要治疗急性的类风湿性关节炎，它可以对淋巴细胞和单核细胞产生抗菌消炎的作用。
可以起到很好的稳定患者的病情作用，蛋白骨头有一定的副作用，这种药物在治疗类风湿性关节炎的同时，对患者的生殖系统有较大的损伤，导致患者的生殖器可能会产生相应的并发症。
1.1.1.2青风藤碱：经研究证明，清风藤碱对机体免疫功能有明显的抑制作用，关节炎患者的增加，我们对于清风横解的研究也越来越多，发现这种药物有抗菌消炎，控制疫力，止痛、降血压、抗心律失常等药物作用，而在治疗患者但类风湿性关节炎过程当中，这种药物可以更有效的降低患者血清中白介素，肿瘤坏死因子的含量，因此临床上值得应用推广。
中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效及机制研究研究方案：中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效及机制研究一、研究背景与目的类风湿性关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，目前尚无根治方法。
中医和西医在治疗类风湿性关节炎方面具有一定的优势，因此本研究旨在探讨中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效和机制，为临床提供有价值的参考和指导。
二、研究方法1. 研究类型：实验研究2. 研究对象：患有类风湿性关节炎的患者3. 研究组成员：- 患者组：收集具有类风湿性关节炎诊断的患者作为观察对象； - 对照组：收集具有相似年龄和性别的健康人群作为对照对象。
4. 数据采集方法：- 通过问卷调查收集患者的疼痛程度、关节功能评估等指标；- 通过临床检验收集血液、关节液等样本，分析相关生物标志物； - 通过医学影像学技术，如X线、CT、MRI等，观察关节的结构变化；- 选择合适的中医评估方法，如中医辨证施治量表，评估患者的中医辨证情况。
5. 实验设计：- 随机分组：将患者随机分为中西医结合组和传统西医组，对照组只接受传统西医治疗；- 中西医结合组：患者接受中西医结合治疗，包括针灸、中药、理疗等；- 传统西医组：患者接受传统西医治疗，如非甾体抗炎药物、免疫调节剂等；- 对照组：患者接受安慰剂对照治疗。
6. 数据分析方法：- 采用描述性统计方法对患者的基本情况进行分析；- 采用t检验或方差分析（ANOVA）等方法比较不同组别之间相关指标的差异；- 通过回归分析等方法，探究中西医结合治疗类风湿性关节炎的关键因素；- 运用图表、图片等形式直观地展示研究结果。
三、预期结果1. 对照组与传统西医组的疗效比较，评估传统西医治疗的效果；2. 评估中西医结合治疗的疗效，并与传统西医治疗进行比较；3. 探究中西医结合治疗类风湿性关节炎的机制，并对治疗机制进行解释；4. 提出新的观点和方法，以提高类风湿性关节炎的治疗效果。
四、创新与发展1. 在已有研究成果的基础上，通过系统地比较中西医结合治疗与传统西医治疗的疗效，为临床实践提供科学依据；2. 通过对中西医结合治疗的机制进行研究，为进一步优化治疗方案和策略提供理论支持；3. 在数据的分析和整理过程中，结合实际问题，提出针对性的解决方案，为临床应用提供有价值的参考。
类风湿性关节炎的中西医结合治疗浅析
来源：《中华医学研究杂志》作者：高晓敢2008-7-4
【摘要】笔者认，中医与西医是两套截然不同的医学理论体系，对类风湿性关节炎的治疗各有所长，中西医结合治疗类风湿性关节炎,具有疗效快，副作用小的优势中西医结合治疗类风湿性关节炎不能只满
足于在病人身上同时应用中药和西药，而是提高疗效减少,副作用，中西医结合应该利用现代高科技技术，研究开发新型抗风湿药，让中医药走向世界。
【关键词】关节炎类风湿性中西医结合疗法
长期以来，中西医结合治疗类风湿性关节炎是一热门话题。
然而，中医与西医毕竟是两套截然不同的医学理论体系，中西医结合不能只满足于一个病人身上同时应用中药和西药，而是提高疗效，减少副作用，并且从中药寻找有效的抗风湿药。
1 中医治疗类风湿性关节炎的观点
类风湿性关节炎是西医的名词，在中医属痹证范畴，因其以遍历关节肿胀疼痛，缠绵难愈为特点，故又有“白虎风”、“历节”、“鹤膝风”、“骨痹”、“尪痹”、“顽痹”之称。
中医认为类风湿性关节炎的发生与内脏亏虚，禀赋薄弱，外邪侵袭等因素有关，其内因是脾胃肝肾气血阴阳不足，卫外不固；而外因为风寒湿热之邪侵袭人体。
发病机制与关节、肌肉、经络痹阻、气血运行不畅有关，以邪气痹阻、痰瘀互结、寒热错杂、正虚邪实、本虚标实为特征，瘀血贯穿于疾病的始末。
中西医治疗类风湿性关节炎有几千年的历史，但因病因病机复杂，常常虚实相兼、寒热错杂、痰瘀互结。
各医家、各学派有不同的治法，归纳来主要有下列几。
1.1 分型辨治-风寒湿痹型治以祛风散寒，除湿通络，用蠲痹汤加减；风热湿痹型：治宜清热利湿，化瘀通络，用白虎桂枝汤、四妙散等化裁；寒湿瘀热错杂型：治宜寒热并用，清热除湿、温经化瘀，用桂枝芍药知母汤加味；肝肾气血亏虚型：治宜滋养肝肾、调补气血、活血通络，用独活寄生汤加减。
临床上，各型之间常常相互转化或同时并见，需灵活掌握，辨证治疗。
1.2 一方一药治疗长期的医疗实践中，不少医家用一方治疗类风湿性关节炎，取得了满意的疗效。
如：复方蚂蚁丸［1］、风湿康胶囊（洋金花、制马钱子、西洋参等）、乌头汤、桂枝芍药知母汤等加减治疗类风湿性关节炎，总有效率为96%以上［2］，还有诸医家的成方验方均有较好的疗效。
近几年来，单味中草药治疗类风湿性关节炎，其疗效得到了肯定，笔者在临床中用雷公藤、蚂蚁等治疗类风湿性关节炎，疗效满意。
雷公藤具有祛风除湿、祛瘀通络、消肿止痛之功。
现代药理已证明：雷公藤具有较强的抗炎、镇痛等免疫抑制作用，雷公藤多甙被认为具有较强免疫抑制作用的中药制剂，已广泛应用于临床［3］。
蚂蚁的有效成分蚁酸具有调节细胞免疫的功能，此外还有青风藤、羊踯躅根等单味中药治疗类风湿性关节炎取得满意疗效的报道。
1.3 综合疗法由于类风湿性关节炎病程长，病势缠绵，中医除了辨证论治予内治法外，还配合中药外治，针灸、按摩等，对于缓解症状、改善功能等方面具有一定的疗效。
2 西医治疗类风湿性关节炎的观点
类风湿性关节炎是一种全身性的结缔组织病，现代医学并不承认类风湿性关节炎与刮风下雨、潮湿气候有直接的关系。
类风湿性关节炎是由自身免疫（体液免疫为主）介导的，以滑膜炎症为基本病变的慢性进行性致残性的风湿病。
西医强调诊断标准，虽然不同类风湿性关节炎患者的预后相差甚，但至今尚无具体的临床分型，只是根据临床表现和一些实验室指标、经验性地估计预后选择治疗。
由于免疫异常与炎症反应始终贯穿着类风湿性关节炎的全过程，所以西医治疗类风湿性关节炎强调抗炎和免疫抑制。
传统治疗类风湿性关节炎强调依次选用非甾体类抗炎药、慢作用药、免疫抑制剂、激素。
经过对传统疗法的反思和类风湿性关节炎病理特点的认识，80年代末，西医开始强调早期使用慢性作用药和免疫抑制剂，对于顽固性、进展性的类风湿性关节炎需要联合化疗。
非甾体类抗炎药具有消炎止痛的效果，但不影响免疫的致病作用，免疫抑制剂治疗类风湿性关节炎的地位已被重新确定，近年来，甲氨蝶呤已被美国的大多风湿病专家视为治疗类风湿性关节炎的一线药。
激素治疗类风湿性关节炎的争议甚大，它经历了“肯定-否定-重新肯定”的过程，20世纪40年代末激素曾被视为类风湿性关节炎的救星，50年代后期治疗类风湿性关节炎的危害逐渐被认识，70～80年代将其列为未选药，近年重新评价免疫抑制剂和慢作用药的应用时机时，小剂量激素治疗类风湿性关节炎受到肯定，但必须防止滥用，应掌握好其应用时机、剂量和疗程，一般认为，在甲氨蝶呤等药起效之，过渡性地口服小剂量泼尼松（10mg/d）是有益的。
3 中西医结合治疗类风湿性关节炎之我见
近年来，中医和西医对类风湿性关节炎的治疗均有长足进展，西医具有奏效性、近期控制病情的优势，但往往因副作用大而影响疗效。
中医具有调节整体功能，稳定疗效，副作用小的特点，如何能更好地发挥中、西医各自的优势，将两者合一，扬长避短，中西医结合不能只满足于一个病人身上同时应用中药和西药，而应研究如何更好地发挥各自的优势，提高效益，减少副作用，从中药中寻找更有效的抗风湿药，
是当今中西医结合工作者的共同愿望。
3.1 中西医并重，相辅相成在摆脱传统治疗模式以后，类风湿性关节炎的疗效已有提高，然而，类风湿性关节炎毕竟是一个不可治愈性疾病，不论疾病完全缓解，部分缓解，还是降低疾病活动度，均难免要长期用药，病人能否坚持用药，是影响类风湿性关节炎预后的重要因素，西药往往因副反应导致病人中止用药。
中医可从辨证论治的角度，调整机体功能，以减轻西药副作用，稳定疗效。
若在急性期予西药及时控制病情，缓解症状，同时也给中药清热利湿、消肿止痛、和胃健脾等内服中药，必要时配合中药外洗外敷则可协同西药增强疗效，最大限度降低副作用，使病人能按计划进行治疗，及时控制病情，中西医并重，相辅相成达到最佳治疗效果，但中药也有副作用，如雷公藤（中药）具有性腺抑制作用，若与环磷酰胺（本药）合用，可能加重性腺的毒性，临床应予注意。
3.2 中药为主、西药为辅类风湿性关节炎的中期或慢性期，患者多表现为关节晨僵、梭形肿大，疼痛时重时轻，贫血、低蛋白血症、形体消瘦、关节畸形、强直、功能障碍等。
常可累及五脏。
此期患者往往对抗风湿药敏感下降，且无法长期、大剂量使用抗风湿药，而患者多表现为关节肿痛、缠绵难愈、体质虚弱、易合并感染，西药难于达到预期的目的。
中医学则重视整体与局部的关系，中医认为痹证日久、邪气久羁、痰湿流注、瘀血痹阻、肝肾气血不足，治宜调补气血、滋养肝肾、活血通络、调整机体的免疫功能，增强体质，扶正以祛邪，中医的整体观念和辨证论治，能对不同的个体，不同的表现用不同的方法治疗，
这是西医所不及的，所以对于中后期的类风湿性关节炎患者主张中医辨证治疗为主，佐以针灸、按摩及功能锻炼，必要时可配合少量抗风湿药以辅助治疗。
3.3 加强中西结合研发，让中医药走向世界近年来，中西医结合治疗类风湿性关节炎取得了一定进展，我们不能只停留在“西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅”的阶段而是应该利用现代高科技技术，把现代医学的实验研究、临床药理等广泛深入地应用到中西药领域，研究开发出治疗类风湿性关节炎的特效中草药。
目前中草药有效成分治疗类风湿性关节炎已取得一定的成果，可见从中寻找和开发出治疗类风湿性关节炎的特效药，有着广阔的前景。
【参考文献】
1 郭来五.复方蚂蚁丸治疗类风湿性关节炎354例临床疗效观察.山西中医，2005，8（11）：22.
2 饶光立.风湿康胶囊治疗类风湿性关节炎62例疗效观察.中国中西医结合杂志，2004，12（1）：63.
3 张存.粉背雷公藤治疗类风湿病200例临床观察.新中医，2004，12（9）：18.
作者单位：655105 云南马龙，马龙县月望乡中心卫生院。
