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肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。
若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次.(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即:居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理,工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，全球范围内仍然是一种重大的公共卫生问题。
为了提高肺结核的管理和治疗效果，制定肺结核管理服务规范是非常必要的。
二、目的肺结核管理服务规范的目的是确保肺结核患者能够获得规范、高质量的医疗服务，提高肺结核的治疗效果和预防传播。
三、范围本规范适合于所有提供肺结核管理服务的医疗机构和医务人员。
四、规范要求1. 肺结核病例的诊断：医务人员应根据患者的症状、体征和实验室检查结果进行全面评估，并进行结核菌素试验、胸部X射线和痰涂片检查等必要的诊断工作。
2. 患者的分类和登记：医务人员应根据患者的临床表现、病情严重程度和传染性等因素，将患者进行分类和登记，并及时向相关部门报告。
3. 治疗方案的制定：医务人员应根据患者的病情和相关指南，制定个体化的治疗方案，并向患者和家属进行详细的解释和指导。
4. 药物治疗的监测：医务人员应定期监测患者的用药情况和疗效，包括药物的耐药性检测和不良反应的监测等。
5. 治疗期间的支持和管理：医务人员应提供患者在治疗期间所需的支持和管理，包括心理支持、营养指导和生活方式的调整等。
6. 治疗结束后的随访：医务人员应对治疗结束后的患者进行定期随访，评估患者的复发风险，并提供必要的预防措施和健康教育。
7. 传染性患者的管理：医务人员应对传染性患者进行特殊管理，包括隔离措施的实施、传染源的追踪和相关人员的接触者筛查等。
8. 数据报告和统计分析：医务人员应按照像关要求，及时报告和统计肺结核病例的相关数据，并进行统计分析，为肺结核的防控提供科学依据。
五、质量控制为了确保肺结核管理服务的质量，医疗机构应建立健全的质量控制体系，包括定期进行内部质量评估、开展医疗质量监测和不良事件报告等。
六、培训和教育医务人员应定期参加肺结核管理服务的培训和教育，提高相关知识和技能，确保能够提供规范的服务。
七、监督和评估相关部门应对肺结核管理服务进行监督和评估，发现问题及时纠正，并对优秀的医疗机构和医务人员进行表彰和奖励。
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)2017年版国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要通过空气飞沫传播。
根据世界卫生组织的数据，全球每年约有1000万人感染结核分枝杆菌，其中约有150万人死亡。
肺结核的管理服务对于预防和控制疾病的传播至关重要。
本文将详细介绍肺结核管理服务的规范。
二、肺结核管理服务规范的目标肺结核管理服务的目标是提供全面、高质量的肺结核患者管理，包括早期诊断、有效治疗、追踪患者的治疗进展、预防传播和提供支持性服务。
通过规范的管理服务，可以减少肺结核的传播和发展，提高患者的生活质量和存活率。
三、肺结核管理服务规范的要求1. 早期诊断：建立完善的诊断流程，包括症状评估、临床检查、实验室检验和影像学检查等。
确诊后，及时启动治疗计划。
2. 有效治疗：根据患者的病情和耐药情况，制定个体化的治疗方案。
确保患者按时服用抗结核药物，并监测治疗效果和药物耐药情况。
3. 治疗监测：定期进行临床评估、实验室检查和影像学检查，以评估治疗效果和患者的健康状况。
根据监测结果，调整治疗方案。
4. 传播预防：提供患者教育，加强感染控制措施，包括手卫生、咳嗽礼仪和通风等，以减少结核分枝杆菌的传播。
5. 支持性服务：提供心理支持、社会支持和经济援助等服务，帮助患者应对治疗过程中的困难和挑战。
四、肺结核管理服务规范的实施步骤1. 建立肺结核管理服务团队：包括医生、护士、社工、心理咨询师等多学科专业人员，协同工作，提供全面的管理服务。
2. 制定标准化的管理流程：根据国家和地区的相关指南，建立标准化的管理流程，确保每位患者都能得到相同的高质量服务。
3. 建立信息系统：建立电子病历系统，实现患者信息的共享和管理。
通过信息系统，可以及时追踪患者的治疗进展和监测效果。
4. 加强培训和教育：定期组织培训和教育活动，提高医务人员的专业水平和管理能力。
同时，向患者和公众普及肺结核的知识，提高防控意识。
5. 监测和评估：建立监测和评估机制，定期评估肺结核管理服务的效果和质量，并根据评估结果进行改进和优化。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011—2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务.为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上,组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》).《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，其传播速度快、危害大。
为了更好地控制和管理肺结核，制定和实施肺结核管理服务规范是至关重要的。
二、目的肺结核管理服务规范的目的是为了规范肺结核管理工作流程，提高肺结核管理服务的质量和效率，减少肺结核的传播和发病率。
三、管理服务规范1. 肺结核患者筛查和诊断a. 在社区卫生服务中心、医院等医疗机构，对于有肺结核相关症状的患者，应进行肺结核筛查。
b. 筛查包括症状询问、体格检查、胸部X线检查和痰涂片检查等。
c. 对于筛查结果为阳性的患者，应进行进一步的肺结核诊断，包括痰培养、结核菌DNA检测等。
2. 肺结核患者治疗管理a. 对于确诊的肺结核患者，应制定个体化的治疗方案，包括药物选择、剂量和疗程等。
b. 治疗期间，应定期进行临床评估、痰涂片检查、胸部X线检查和肝功能检查等，以评估治疗效果和药物耐药性。
c. 对于治疗过程中出现的不良反应，应及时处理和调整治疗方案。
3. 肺结核患者随访管理a. 对于正在接受治疗的肺结核患者，应定期进行随访，包括症状询问、体格检查和痰涂片检查等。
b. 随访期间，应关注患者的治疗依从性和生活方式等，提供相关的健康教育和支持。
c. 随访结束后，应进行结局评估，包括治愈、治疗失败和死亡等。
4. 肺结核患者的传染控制a. 对于确诊的肺结核患者，应采取相应的传染控制措施，包括隔离治疗、口罩使用和通风等。
b. 对于与肺结核患者有密切接触的人群，应进行相关的筛查和随访，以及接种结核疫苗等预防措施。
5. 肺结核管理信息系统建设a. 建立和完善肺结核管理信息系统，实现患者信息的电子化记录和共享。
b. 信息系统应包括患者的基本信息、诊断治疗信息、随访记录和传染控制措施等。
6. 肺结核管理人员培训a. 对从事肺结核管理工作的医务人员进行相关的培训，提高其肺结核管理的专业水平。
b. 培训内容包括肺结核的诊断和治疗、传染控制措施和信息系统的使用等。
肺结核管理服务规范肺结核是一种由结核杆菌引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。
为了提高肺结核的管理服务质量，以下是肺结核管理服务规范的详细内容。
一、肺结核病例的诊断和监测1. 诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）的指南，确诊肺结核病例应满足以下条件：临床症状、X光胸片或CT影像学特征、痰涂片或培养阳性，或通过基因检测等方法确定结核杆菌感染。
2. 病例登记和监测：所有确诊的肺结核病例应及时登记，建立病例档案，包括个人基本信息、临床资料、实验室检测结果等，并进行定期监测，记录病情变化和治疗效果。
二、肺结核患者的治疗管理1. 治疗方案：根据结核杆菌的耐药情况和患者的个体化情况，制定适当的治疗方案。
一线抗结核药物应包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，治疗期间应监测药物的疗效和不良反应。
2. 治疗监测：治疗期间应定期进行临床评估、痰涂片检测和胸片检查，以评估治疗效果。
同时，应监测肝功能、肾功能等指标，及时发现和处理药物不良反应。
3. 治疗完结和追踪：治疗期满后，应进行治疗完结评估，包括临床症状、痰涂片和胸片检查等。
对治疗成功的患者，应进行长期追踪观察，以及定期进行复查，以防止复发。
三、肺结核的预防和控制1. 早期识别和筛查：通过社区宣传和教育，提高公众对肺结核的认识，鼓励高危人群主动进行结核菌感染筛查，并及时发现和诊断潜在的肺结核病例。
2. 结核菌感染者的管理：对于结核菌感染者，应进行定期随访和监测，包括临床症状、痰涂片检测和胸片检查等。
同时，提供结核菌感染者的相关教育，引导其积极参与治疗和预防措施。
3. 环境清洁和通风：加强公共场所的清洁和通风工作，减少结核杆菌的传播风险。
特别是医疗机构、学校、监狱等高风险场所，应加强环境管理和消毒措施。
4. 结核疫苗接种：推广结核疫苗（卡介苗）的接种，特别是对于儿童和高危人群，以提高人群的免疫力，减少结核病的发生率。
四、肺结核管理服务的评估和质量控制1. 服务评估：建立肺结核管理服务的评估指标体系，定期进行服务评估，包括病例登记和监测情况、治疗效果、预防控制措施等。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，其严重程度和传播性对社会公共卫生造成为了重大威胁。
为了有效控制和管理肺结核病例，制定了肺结核管理服务规范，以确保患者能够获得高质量的医疗服务，并减少疾病传播。
二、患者筛查和诊断1. 患者筛查：a. 通过社区健康教育、宣传和普及，提高公众对肺结核的认识和意识。
b. 针对高风险人群，如与肺结核患者密切接触的人员、免疫功能低下的人群等，进行定期筛查。
c. 使用有效的筛查工具，如结核菌素皮肤试验或者血清学检测，对疑似病例进行初步筛查。
2. 诊断：a. 确定病例后，进行详细的临床评估和体格检查。
b. 采集患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，进行综合分析。
c. 根据国家标准和指南，进行肺结核的诊断，包括痰涂片检查、结核菌培养和份子生物学检测等。
三、治疗管理1. 药物治疗：a. 根据患者的病情和耐药情况，选择合适的抗结核药物方案。
b. 提供规范的药物治疗方案，包括药物的用量、使用频率和疗程等。
c. 监测患者的药物依从性，确保患者按时服药，并提供必要的药物监测和副作用管理。
2. 治疗监测：a. 定期进行患者的临床评估，包括症状、体征和实验室检查等。
b. 根据治疗效果调整治疗方案，包括药物的调整和疗程的延长等。
c. 对治疗失败或者复发的患者进行进一步的评估和管理，包括耐药性检测和治疗方案的调整。
四、传染控制1. 患者教育：a. 向患者提供关于肺结核的相关知识，包括疾病的传播途径、预防措施和治疗方法等。
b. 强调患者的个人卫生习惯，如咳嗽和打喷嚏时使用纸巾或者肘部遮挡口鼻等。
2. 患者隔离：a. 对具有传染性的肺结核患者进行隔离措施，以减少疾病的传播。
b. 提供合适的隔离环境和设施，确保患者的舒适和安全。
3. 接触者管理：a. 对与肺结核患者密切接触的人员进行筛查和监测，以及必要的预防治疗。
b. 提供相关的教育和咨询，匡助接触者了解疾病的风险和预防措施。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。
为了提高肺结核的管理和治疗水平，制定了肺结核管理服务规范，以确保患者能够获得标准化、高质量的医疗服务。
二、服务对象肺结核管理服务规范适用于所有患有肺结核的患者，无论其病情轻重、年龄、性别等因素。
三、服务内容1. 早期筛查和诊断- 提供肺结核相关的健康宣教，提高公众对肺结核的认知；- 针对易感人群进行定期筛查，及早发现患者；- 通过临床症状、体征和实验室检查等手段进行确诊。
2. 治疗和管理- 为患者提供规范化的抗结核治疗方案，根据患者的具体情况制定个体化的治疗计划；- 提供抗结核药物，并监测患者的用药情况和疗效；- 定期进行复查和评估，及时调整治疗方案；- 提供心理支持和康复指导，帮助患者积极配合治疗。
3. 家庭管理和随访- 对患者家庭进行健康宣教，提高家庭成员对肺结核的认知；- 建立患者档案，定期进行家庭随访，了解患者的病情和生活状况；- 提供家庭环境改善的建议和指导，减少结核菌传播的风险；- 对患者家庭成员进行筛查和预防性治疗。
四、服务流程1. 患者就诊- 患者到达医疗机构后，首先进行登记和建档；- 医生进行详细的病史询问和体格检查；- 根据患者的情况，进行相关实验室检查和影像学检查。
2. 诊断和治疗- 根据患者的病情和检查结果，进行肺结核的诊断；- 制定个体化的治疗方案，并向患者和家属进行详细解释；- 开具药物处方，监测患者的用药情况和疗效。
3. 家庭管理和随访- 建立患者家庭档案，记录患者的基本信息和治疗情况；- 定期进行家庭随访，了解患者的病情和生活状况；- 提供家庭环境改善的建议和指导，减少结核菌传播的风险。
五、服务质量评估为了确保肺结核管理服务的质量和效果，需要进行定期的评估和监测。
评估内容包括但不限于以下几个方面：- 患者的治疗依从性和疗效；- 家庭环境的改善情况；- 医疗机构的服务态度和技术水平。
肺结核管理服务规范一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁人类健康。
为了提高肺结核的管理水平，保障患者的权益和提供高质量的医疗服务，制定肺结核管理服务规范是必要的。
二、患者诊断和治疗1. 临床诊断：医疗机构应根据患者的症状、体征和实验室检查结果，结合肺结核的临床表现，进行准确的诊断。
2. 治疗方案：根据患者的病情和耐药情况，制定个体化的治疗方案。
方案应包括抗结核药物的种类、剂量和使用时间等信息。
3. 治疗监测：对患者进行定期的临床评估和实验室检查，以监测治疗效果和药物耐药情况。
同时，应关注患者的不良反应，并及时处理。
三、医疗机构管理1. 机构设置：医疗机构应设立肺结核管理专门机构或科室，负责肺结核的诊断、治疗和管理工作。
2. 人员配备：医疗机构应配备专业的医生和护士，具备肺结核管理的专业知识和技能。
同时，应定期进行培训，提高医务人员的专业水平。
3. 设备和药品：医疗机构应配备必要的诊断设备和治疗药品，以提供高质量的服务。
4. 环境管理：医疗机构应保持清洁、通风良好的环境，防止交叉感染的发生。
四、患者教育和宣传1. 患者教育：医疗机构应向患者提供相关的肺结核知识，包括病因、传播途径、预防措施和治疗方案等。
同时，应指导患者正确使用药物，遵守治疗计划。
2. 宣传活动：医疗机构应定期开展肺结核宣传活动，提高公众对肺结核的认识和关注度。
活动内容可以包括健康讲座、宣传册发放等。
五、数据管理和报告1. 数据收集：医疗机构应建立健全的数据管理系统，收集和记录肺结核患者的相关信息，包括诊断结果、治疗方案和疗效等。
2. 数据报告：医疗机构应按照相关规定，定期向卫生主管部门报告肺结核病例的情况，包括发病率、治疗率和病死率等。
六、质量管理和评估1. 质量管理：医疗机构应建立质量管理体系，制定相关的管理制度和流程，确保肺结核管理工作的规范和高效进行。
2. 质量评估：医疗机构应定期进行肺结核管理工作的评估，包括患者满意度调查、治疗效果评估等。
一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或者患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周,咯血、血痰，或者发热、盗汗、胸痛或者不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊,催促其及时就医。
(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在 72 小时内访视患者，具体内容如下:(1)确定督导人员 ,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属.若选择家属,则必须对家属进行培训 . 同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或者“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.(2)对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4) 告诉患者浮现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
(三)督导服药和随访管理1。
督导服药1(1)医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
(2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或者注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或者非注射期内每 1 个月随访 1 次。
(1)评估是否存在危（wei）险情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。
(2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况 (包括服药是否规律，是否有不良反应)，问询上次随访至此次随访期间的症状。
问询其他疾病状况、用药史和生活方式。
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有
不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。
若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。
同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图2 肺结核患者第一次入户随访流程图
辖区内前来就诊的居民或患者
如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；
3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。
· 填写“双向转诊单”· 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
· 72小时内访视患者
1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则须对家属进行培训。
与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
4.告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
接到上级专业机构管理肺结核患者通知
1.检查有无危急情况· 患者是否有意识改变？· 是否有呼吸困难？· 是否有紫绀？
· 是否咯血？ · 心悸气急吗？· 胸痛胸闷吗？· 刺激性的干咳吗？· 出现少尿无尿吗？· 是否有严重的皮疹？· 是否视物模糊？· 是否皮肤瘙痒、皮疹等
2.其他不能处理的危险疾病
3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理
有上述情况之一，紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
· 评估上次随访到此次随访期间症状
· 评估并存的临床症状及用药史
· 评估并记录最近一次各项检查结果
· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒· 评估患者服药情况
出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药
其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药
立即通知上级机构并转诊，2周内随访
对患者强化健康教育
· 告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊· 出现哪些异常时应立即就诊· 填写随访服务记录表
根据评估结果进行分类干预
无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重
好转
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。
患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、工作指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件
1.肺结核患者第一次入户随访记录表
2.肺结核患者随访服务记录表。
