结核病健康管理规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。

若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1。

督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2。

随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次.(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。

肺结核病的健康管理工作制度旨在确保患者接受全面、规范和有效的诊断、治疗和监测，以促进疾病的控制和预防传播。

以下是肺结核病健康管理工作制度的一般要点：1.早期筛查和确诊：建立早期筛查机制，包括对易感人群和密切接触者进行结核菌素试验或其他相关检查，以及对高危人群进行定期体检。

对疑似病例进行详细的临床评估和影像学检查，确诊肺结核病。

2.治疗管理：制定规范的治疗方案，根据患者的年龄、性别、病情等情况进行个体化的治疗计划。

提供标准的抗结核药物，并加强服药指导和监督，确保患者按时按量完成治疗。

3.监测和追踪：建立有效的监测系统，对患者进行随访和复查，包括定期进行临床评估、痰液检查和影像学检查。

追踪患者的治疗情况和疾病进展，及时调整治疗方案。

4.传染控制：对于具有传染性的肺结核患者，采取必要的隔离和预防措施，以减少传播风险。

加强教育和宣传工作，提高公众的认识和意识，避免误解和歧视。

5.教育和支持：为患者提供相关的健康教育，包括疾病知识、预防措施、药物使用方法等。

提供心理和社会支持，帮助患者应对疾病的影响和困扰。

6.数据管理和报告：建立完善的数据管理系统，记录和汇总肺结核病患者的相关信息。

及时报告病例，确保统计数据的准确性和可靠性。

7.综合管理和评估：建立肺结核病健康管理工作的质量评估机制，定期进行绩效评估和监测，推动工作的持续改进和优化。

这些工作制度旨在促进肺结核病的早期发现、早期诊断和早期治疗，减少疾病传播和并发症的发生，提高患者的治愈率和生活质量。

同时，也需要各级卫生部门、医疗机构和社会各方的合作与支持，共同推进肺结核病的防控工作。

1、筛查及推介转诊：
对前来就诊的居民或患者，如发现肺结核可疑症状者，应及时填写“双向转诊单”。

加强肺结核密切接触者筛查，对可疑的密切接触者，应及时筛查和推介转诊。

2、第一次入户随访：
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在接到上级通知后，应在规定时间内访视患者，进行结核病防治知识宣传教育，并确定督导人员。

3、督导服药和随访管理：
医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

定期对患者进行随访，关注病情变化，确保患者按规范接受治疗。

4、临床医生职责：
临床医生应熟知肺结核患者转诊制度及流程，并严格执行。

在诊疗过程中发现肺结核（含疑似）患者病例，应按规定分流或处置患者。

临床各科负责人对发现的肺结核（含疑似）病例的转诊或处置负领导责任。

5、报告与转诊：
对发现的肺结核或疑似肺结核患者，应及时做好痰检和胸片检查，并按规定填写肺结核报告卡，及时报告。

对不需要住院治疗的或住院治疗的肺结核患者，应及时转诊到定点医院诊治，并填写转诊单。

6、登记管理：
各级医疗机构应做好肺结核患者的登记管理工作，确保信息的准确性和完整性。

防保科负责收集、登记肺结核的疫情及肺结核病人转诊单，并按传染病报告制度做好网络直报。

7、追踪与督促：
防保科需协助开展肺结核和疑似肺结核患者的追踪工作，确保患者能够及时到定点医院检查治疗。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择 家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。

若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰三2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

1/5（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。

二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。