肺动脉栓塞(1)

溶栓治疗注意事项
监测： ➢ 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能 ➢ 密切监测病人有无出血表现 ➢ 尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但
rt-PA注射后立即可用肝素。 如有穿刺部位的出血，可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科 联系，决定治疗。
➢ 急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。 ➢ 对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。 ➢ 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发 ➢ 植入滤器后如无禁忌证，建议常规抗凝治疗，定
期复查有无滤器血栓形成。
变 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞
诊断流程
分 类 （第八版内科学）
高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收 缩压<90mmHg或较基础值下降≥40 mmHg持续15分钟以上，除外新发现的 心律失常、低血容量和败血症所致）。此类型病情变化快，预后差，临床 死亡率>15%。 中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或） 心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。 低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤 。
治疗
➢溶栓治疗 ➢抗凝治疗
溶栓治疗
优点： ➢ 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压
及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 ➢ 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率 ➢ 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动
脉高压的发生率 溶栓时间窗：
一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征 象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶 栓治疗。
抗凝治疗
➢ 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。 ➢ 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙

病理生理改变
对血流动力学的影响 机械、神经反射和体液因素 栓子阻塞肺动脉
肺血管阻力和肺动脉压增高
肺动脉压力增高 栓塞处血流冲击血管
反射性肺动脉收缩
病理生理改变
• 不存在原有心脏病时
肺血管被阻塞范围 20%～30% 后果 一定程度的肺动脉高压，
30%～40%时MPAP可达30mmHg
40%～50%时MPAP可达到40mmHg 50%～70% 85%
2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、 血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方 式。必要时行机械通气。 3、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血 氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动 过速最常见）
一般护理
4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常 剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛 药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物 副作用,尤其是呼吸抑制作用
出血：应教会患者掌握自我护理方法以 预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不 要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血 倾向。 皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋 白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后1 周
心理护理
给予患者必要的关心，消除患 者住院期间紧张、焦虑、恐惧等 情绪。取得患者的信任，积极配 合治疗和护理。
临床表现
咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少
量白痰，继发感染时可出现脓痰。 晕厥，占13%可以是PE的首发症 状。 可伴有发热，多为低热，少数患者 有38℃以上的发热。由继发肺部 感染所致。
诊断
• 临床症状+体征 • 辅助检查
⑴血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性 高，特异性较低。对急性PE有较大的排除 诊断价值。 ⑵动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。 ⑶胸部X线：缺乏特异性。

北京大学第三医院急诊科郑亚安写在课前的话肺动脉栓塞是常见的心血管疾病，但是临床漏诊率、误诊率较高，死亡率也较高。

它的产生和DVT有密切关系，一旦发生PE，血流动力学和呼吸系统均有变化，也会造成右心功能不全。

学员在学习时，要掌握PE的检查、诊断方法，以及和相似症状疾病的鉴别诊断；要掌握临床上常用的急救、溶栓、抗凝治疗方法。

肺动脉栓塞是较常见疾病，但误诊率较高，病死率也较高。

肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成DEEP VENOUS THROMBOSIS（DVT）有密切关系。

一．定义肺栓塞：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺梗死：肺栓塞发生肺出血或坏死者。

大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个，肺叶伴血压下降者（SBP＜90 mmHg 或SBP下降＞40 mmHg/15 min以上）。

非大块肺梗塞：次大块肺梗塞，右室运动机能减退者。

肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。

二．流行病学（一）发病率与患病率发病率不清，由于DVT是PE的标志，50 - 70% DVT患者可能发生PE。

PE是第三位常见的心血管疾病，发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。

（二）危险因素1.年龄与性别：肺栓塞以50 - 60岁最为多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。

2.血栓性静脉炎、静脉曲张：肺动脉造影和核素肺灌注扫描显示，51 - 71%的DVT患者可能合并PE。

3.心肺疾病：是PE的主要危险因素，25 - 50%PE患者同时有心脏疾病。

4.创伤、手术：PE并发于外科手术或外伤者占43%，创伤患者15%并发肺栓塞。

5.肿瘤：癌症能增加PE的危险。

可能与凝血机制异常有关。

6.制动过度：DVT的发生率与卧床时间有关。

7.妊娠与避孕药：孕妇血栓发生率比同龄未孕妇女高7倍。

服避孕药妇女DVT的发生率比不服药者高4 - 7倍。

8.其他。

三. 病理和病生理改变（一）病理改变最常见的肺栓塞栓子是血性栓子。

肺动脉栓塞简称肺栓塞（PE)，指全身静脉系统及右心腔内各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。

是－种较为常见、危害较大的重要肺血管疾病。

1.病理解剖主要取决于栓塞的部位、栓子大小及堵塞肺血管床面积范围和栓塞时间的长短。

(1)主肺动脉和左、右肺动脉干栓塞及栓子的形状：主肺动脉大块栓塞多发生在远端，可延伸至左或右肺动脉干，左右肺动脉干的栓塞多位于起始部，由于栓子形成部位不同其形态各异，栓子大小不等，可呈大块、非大块及次大块，大到数厘米，小到1cm 。

主肺动脉远端的栓子可呈鞍状骑跨在左右肺动脉干分叉部，也称骑跨型肺栓塞。

亦有双侧肺动脉干同时堵塞．血栓形状多不规则，可形如蝌蚪状、螺旋状、指状、条状等。

(2)右心腔内血栓：血栓形状多呈团状或椭圆状附着或游离在右房或右室。

(3)血栓阻塞肺动脉远端分支：由静脉回流的血栓堵塞肺弹性动脉，导致血管腔堵塞引起肺梗死较为常见，栓子阻塞2个或2个以上肺叶动脉时称为大块肺栓塞，栓寨的部位以双侧肺多见，下肺多于上肺，右肺多于左肺。

(4)肺弹性动脉水平栓塞及肺梗死：肺弹性动脉水平栓塞，可造成血管腔内完全阻塞，之后栓子逐渐发生纤维化、机化。

周围型肺栓塞比中心型肺栓塞易于出现梗死，因此，梗死灶多见于外周肺组织，边界清楚，呈楔形或不规则形，表面略突起，正常肺泡结构消失充满血液。

在愈合过程中，随着新生血管的生长和坏死组织逐渐被吸收，不留或仅存少最纤维瘫痕．(5)肺动脉微小栓塞与肺微小动脉原位血栓的区分：直径lmm 以下的肺肌性小动脉内发理血栓，究竟是栓塞还是原位血栓形成，两者在病理上很难区分，认为原因主要是后者所致。

(6)栓子的新鲜程度：肺栓塞的栓子可以是一次性栓塞所致，还可能是反复栓塞所形成。

因此，栓子的新鲜程度有所不同。

2 ．超声诊断(1)二维超声心动图①直接征象：主要是检出肺动脉主干及左、右肺动脉和右房、右室的血栓。

尤其能实时动态显示血栓发生的部位，大小、形态及回声强弱、走向及活动度②间接征象：右房、右室或肺动脉主干未检出血栓，但右室和（或）右房扩大，因右室压力负荷过重，使室间隔向左移位变为平直状，左室短轴切面左室轮廓由“O”形变为“D”形。