食品安全抽样检验抽样单
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餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）样品信息 Nhomakorabea样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）样品信息 Nhomakorabea样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产∕□加工∕□购进日期
年月日
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
