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心电图 房室肥大

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心电图 房室肥大(清晰详实)

心电图 房室肥大(清晰详实)


11
优质医学
12
left atrial enlargement
ECG表现：主要表现在Ⅰ、Ⅱ、aVL导 连上，P波时限增宽，P>0.12s。 在V1导连上P波常呈正、负双向，负 向波的时间乘以深度称P波的终末电势。 PtfV1绝对值≥0.04mm.s
优质医学
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优质医学
14
左房扩大诊断要点
1.Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，超过0.12秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰
4.P波时间仍在正常范围内。
优质医学
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优质医学
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优质医学
10
左心房肥大 left atrial enlargement
由于左房后除极，故左房肥大时主要表 现时间的延长，使P波时间增宽大于或等于 0.12秒，呈双峰型，峰距大于或等于0.04秒， 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄，故称二尖 瓣P波。
优质医学
间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部分明
显增宽，振幅增大， V1导联中P波终末电势 (Ptf-V1)增大。 PR段缩短，P波时间与PR段时间之比大于1.6。
优质医学
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优质医学
16
左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双 峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某 些先天性心脏病。
优质医学
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（一）左心室肥大 left ventricular enlargement
正常左心室位置偏向左后，左心 室明显比右心室厚，所以正常左心室 的综合向量占优势，当左心室肥大时， 优势就更突出。
优质医学
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优质医学
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优质医学
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心电图上可有以下表现：
图解心房心室肥大的心电图诊断

图解心房心室肥大的心电图诊断

图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。

②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。

③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。

既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。

近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。

基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。

2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。

而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。

心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。

图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。

心电图诊断标准

心电图诊断标准

激动起源失常 异位搏动及异位心律 传导障碍所致的心律失常
二，激动起源失常 1，窦性心动过速（Sinus Tachycardia） 窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 影响因素 多由剧烈运动、情绪激动、 体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化 无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况 下也很少有变动 发作史 多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的 既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较 长间隙 频率 成人很少超过 160 次/分
P-P 间期愈长。
6，窦房结至房室交界区游走心律 在同一导联上，随着心律快慢的改变，P 波的大小，形态及方向均逐渐
发生变化，从窦性 P 波逐渐转变成交界区性 P 波，即 PII 导联直立，P 波 aVR 导联倒置而转 为 PII 导联倒置，P 波 aVR 导联直立； P-R 间期，从 P-R 间期＞0.12 秒逐渐变成＜0.12 秒。
14， 双侧束支传导阻滞(Bilateral Bundle Branch Block) ① 同步 I 度双侧束支阻滞，心电图 诊断标准：
P-R 间期延长； QRS 综合波时间正常； 可同时改变心率快慢的办法，来使其一侧束支传导阻滞程度加重或减 轻，以显露对侧束支阻滞的图形。 ② 不同步 I 度双侧束支阻滞，心电图诊断标准： P-R 间期延长；
未下传的房性早搏 其特点：长间隙的前一个 T 波形态异常。 严重窦性心律不齐 9，病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）
严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率 在 24 小动态心电图观察中可低于 35 次/分；
(二)心电图正常值及房室肥大

(二)心电图正常值及房室肥大


右心室肥大的心电图诊断标准
n
三、ST-T改变 • V1-V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒臵 • Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒臵 • V5导联ST段上移及T波高耸直立
四、QRS间期及R峰时间的变化 – QRS间期多正常 – 右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒 – V1 R峰时间＞0.03秒
左心室肥大的心电图诊断标准
n
三、ST-T改变---继发改变，或劳损 • V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV • T波低平、双向或倒臵 • TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/8 • V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
n
四、QRS间期及R峰时间的变化 – QRS间期＞0.10秒 – V5或V6的R峰时间＞0.05秒
RV5＋SV1＜4.5mV，RV1＋SV5＜4.0mV
3-14岁 RV5 ＜3.5mV
RV5＋SV1＜5.0mV，RV1＋SV5＜2.0mV
3、P-R间期随不同年龄、心律变化值
4、ST段：下移＜0.05mV；上移＜0.1mV，右心前导联下移＜0.1mV，上移＜0.2mV 5、TV1出生七天后应倒臵，在R波为主的导联中，T波电压不低于R波的1/10
右心房肥大
左心房肥大
左、右心室肥大的机制及心电图表现
左心室肥大的心电图诊断标准 （前2条为主要条件）
一、电轴左偏： 大多在-10º以上，逆钟转向 二、QRS波群电压的改变 – RV5或RV6 ≥2.5mV – RV5+SV1≥4.0mV（男）(女≥3.5mV) – RⅠ≥1.5mV – RⅠ+SⅢ≥2.5mV – RaVL≥1.2mV或RaVF≥2.5mV
心电图正常值及
正常心电图
诊断学 房室肥大

诊断学 房室肥大


左室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV5或RV6电压超过2.5mv； (2)RV5+SV1综合电压超过4.0mv(女性超 过 3.5mv) (3)RⅠ电压超过1.5mv； (4)RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5mv； (5)RaVL电压超过1.2mv或RaVF电压超过 2.0mv
2.QRS间期时间的变化 QRS间期延长超过0.10秒；
right atrial enlargement
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要表 现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移 ≥75°
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
心室肥大
ventricular enlargement or hypertrophy
心室肥大或肥厚的心电图改变
心电图改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗，截面积增大，心肌除极时电压增 高，表现QRS电压增高。 2.心室壁增厚，心腔扩大，心肌细胞的变性使传导 功能底下，使心肌激动时间延长，表现QRS时间延 长。 3.心室壁的增厚，心肌相对供血不足，引起心肌复 极顺序异常，表现S-T和T的异常。
mV. Ⅰ的 R ＞ 1.5 mV， aVL的R ＞ 1.2 mV. aVF的R ＞ 2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS ＞ 2.5 mV，
RavL + SV3 ＞ 2.8 mV (男） ＞ 2.0mV女。
2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不 超过0.12秒。
3.心电轴左偏，一般不超过-30度。
3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
常见心脏疾病心电图表现

常见心脏疾病心电图表现

►存在一定局限性 ►需结合临床判断 ►心脏超声诊断价值更大
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19
心肌缺血与ST-T改变
在正常情况下，心室的复极过程是从 心外膜开始向心内膜方向推进的。
当心室肌某一部分发生缺血时，将影 响心室复极的正常进行，从而产生心电图 ST-T的异常改变。
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20
心肌缺血与ST-T改变
(一) 缺血型心电图 • 1.心内膜下心肌缺血:
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49
(2)房性期前收缩 a. P'波提前出现，形态与窦性P波不同(P‘) 。 b. P' –R间期 >0.12S。 c.多为不完全代偿间歇。 d. P'波后有正常的QRS波群。
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(3)交界性期前收缩 a. 提前出现QRS-T波，其前无窦性P波； QRS-T 波形态基本正常。 b. 逆行P‘波。 C.多为完全代偿间歇。
5、多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上 形态及联律间期互不相同的异位搏动。
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期前收缩心电图诊断的常用术语
6、频发性期前收缩：
①二联律：期前收缩与窦性心律交替出现。 （ 1 窦 性 心 律 +1 期 前 收 缩 ）
②三联律：指每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。 （2窦性心律+1期前收缩）
功能及瓣膜情况。
（2）某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期 或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存
在。
（3）一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变 可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改变 等。
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68
Thank You!
L/O/G/O
心电图判读—房室肥大

心电图判读—房室肥大


双心室肥大
同时显示双侧心室 肥大 RV5振幅＞2.5mV且 伴有电轴右偏。
电压1/2
中胸导联V2 V3 V4 电压双向明显增大。 ST段Ⅱ Ⅲ aVFV6压 低，T波Ⅱ Ⅲ aVF V6倒置 V5 双向。
双心室肥大
再看看图！
图1
图2-右心房肥大
图3-右心房肥大
图4-左心房肥大
图5-双心房肥大
图6-双心房肥大
图7-左心室肥大
图8-左心室肥大
图9-左心室肥大
图10-左心室肥大
图11-左心室肥大、劳损
图11-左心室肥大、劳损
图12—左房、左室肥大
RV5振幅高达3.5mV， SV1有1.7mV， R V5+S V1＞4.0mV， 二尖瓣P波。
图13—右心室肥大
图14—右室肥大

左心室肥大
三． ST-T改变---继发改变，或劳损
V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV T波低平、双向或倒置


TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10
V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 常电轴左偏，大多在-10º以上 逆钟转向
四． 电轴偏转
左心室肥大
• 当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室 肥大伴劳损。 • 单纯RV5 或RV6 ≥2.5mV、RV5+ SV1≥ 4.0mV （女性≥3.5mV）或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV时，诊断为 左心室高电压（在没有相关病史时）
P波时间正常，0.12—0.20s
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大诊断要点：
1.PⅡ、Ⅲ、aVF≥0.25mv； P V1、V2≥0.15mv 2.P 电轴右偏； 3.P波时间仍在正常范围内。
常见异常心电图

常见异常心电图

o 须注意，上述慢性冠状动脉供血不足旳心电图变化是非特异性 旳，且具易变性。
心律失常 （一）概念
心脏激动旳起源（部位、频率及节律） 异常 或/和 传导（顺序、速度）异常， 称为心律失常（arrhythmia）。
心律失常是一系列旳临床体现及心电图 变化。
心律失常≠心律不齐。
心律失常 （二）分类
心室肥大—— 左心室肥大 1
1.左室高电压体现：RV5＞2.5mV或RV5＋Sv1＞ 3.5mV(女性)- 4.0mV(男性)；RⅠ＞1.5mV； RaVL＞1.2mV或RⅠ＋SⅢ＞2.5mV；RaVF＞ 2.0mV。 2.心电轴左偏：多数不超出－30°。 3.QRS波群时间延长：达0.10 - 0.11s，左室室 壁激动时间(VATV5)＞0.05s。 4.V5等以R波为主旳导联中,S-T段下移＞0.05mV， T波低平、双向或倒置。
——“二尖瓣型P波”
心房肥大——左心房肥大3
心房肥大——右心房肥大1
心房肥大——右心房肥大2
1.P波高尖，电压≥0.25mV，在Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联最突出； 2.V1导联上，P波前部高尖，IPI＞ 0.03mm·s。
——“肺型P波”
心房肥大—— 右心房肥大3
心房肥大—— 双侧心房肥大
心室肥大
心肌梗死（一）基本图形
心肌梗死（一）基本图形
1. 缺血型T波变化 • 巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现 • 冠状T波(两肢对称旳尖深旳倒置T波）
—— “箭头”状
心肌梗死（一）基本图形
2. 损伤型S-T段移位 o S-T 段 弓 背 向 上 明
显抬高，甚至形成 单向曲线。 o ——“红旗飘飘”
心肌梗死（一）基本图形
3. 坏死型Q波变化 o Q 波 异 常 增 宽 加 深 （ 宽 度 ≥ 0.04s, 深 度
心房肥大的心电图PPT课件

心房肥大的心电图PPT课件


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right atrial enlargement
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要表 现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移 ≥75°
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右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
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3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的 1/10
(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
4.QRS电轴常显示电轴左偏，
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（二）右心室肥大 right ventricular enlargement
2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大， 峰间距大于0.04秒；
3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部 分明显增宽，振幅超过－0.04mv.s， V1 导联中P波终末电势(Ptf-V1)增大。
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左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰 型的P波，常见于风湿性心脏病及某些 先天性心脏病。
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以上表现其主要条件必须有一项或几项 QRS电压增高，伴其他一条可诊断左心室 肥大，如无电压增高其他3条具备不能诊断。 符合条件越多，诊断越可靠，如仅有V5的R 波增高，称左心室高电压，应结合临床，如
为高血压病人，提示有左心室肥大的可能。
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左室肥厚的诊断要点
心电图房室肥大

心电图房室肥大

冠状动脉供血不足，当心肌某部位缺血时， 可影响心肌的正常复极，所以在缺血区的 导联上发生ST—T异常。
根据心肌缺血的严重程度、持续时间、发 生部位不同，心肌缺血的心电图改变分为 以下两种类型。
（一）心肌缺血的心电图类型
正常情况下，心肌的复极是从心 外膜开始向心内膜推进，当发生心肌 缺血时，首先是复极波发生改变，就 是T波的变化，根据心肌缺血的深度不 同，分为心内膜和心外膜缺血。
（1）心内膜下心肌缺血，使心内膜下心肌 复极更迟，心内膜原来与心外膜复极时抗 衡的向量减少或消失，使心外膜的T向量增 加，而出现一个与QRS方向一致的高大的T 波，如缺血发生在下壁，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联表现T波高大。
心内膜面缺血T对称性高直立
（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺 血），则引起复极顺序的逆转，由心内膜 先开始复极，而缺血的心外膜心肌尚未复 极，所以心外膜仍呈负电位，而面向缺血 区的导联记录出倒置的T波，如缺血发生在 下壁导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一个倒 置的T波。
但结合电轴偏移情况及波形改变 仔细分析仍有可能判断出左室肥 大与右室肥大。
本节课重点
1、掌握左、右心房肥大的心电图诊断标准 2、掌握左、右心室肥大的心电图诊断标准
第四节 心肌缺血与ST--T改变
charge between myocardial ischemia and ST-T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，引起
(3)重度肥大时,V1可呈qR波形；
(4)重度肥大时,可有显著顺钟向转位 ，V1至V4甚至V6均呈rS波形；
QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者， QRS间期可超过0.10秒；
(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.05mv ，
T波倒置； (2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波
诊断学-15-房室肥大的心电图诊断

诊断学-15-房室肥大的心电图诊断


（三）双房肥大
1、P波增宽≥ 0.12s、其振幅≥0.25mv.
2、V1导联P波高大双相、上下振幅均超过正常范围。
二、心室肥大
心室扩大或肥厚系由心室收缩期或舒张期负荷过重所引 起，是器质性心脏病的常见后果. 当心室肥厚达到一定程度时可引起心电图改变
心室肥大心电图改变与下列因素
1 心肌纤维增粗 、 体积增大 、心肌除级电压增高;
（一）右房肥大
正常情况右心房先除极、当右房肥大时，除极时间延 长，与稍后除极的左房时间重叠，故总的除极时间无延 长，主要表现为心房除极振幅增高。
右房肥大心电图表现
1、p波高尖、振幅≥0.25mv、Ⅱ Ⅲ aVF导联最为明显 又称“肺型p波”。2、V1导联P波直立时、振幅≥0.15mv。
（二）左房肥大
由于左房最后除极，当左房肥大时，心电图主要表现 为心房除极时间延长。
左房肥大心电图表现
1 、P波增宽 ≥0.12秒
2 、P波多呈双峰型、 峰间距大于0.04秒
称“二尖瓣型P波”
3、 V1导联P波呈正负双向波 终末负向部分明显增宽 加深，
P波终末电势 Ptf值绝对值≥0.04 mm .s
左房肥大心电图片
左心室肥大 ST-T改变
1
2
V5
V6
AVL或 AVF导联 ST段下移≥0.05MV
T波低平、双向或倒置
电轴左偏
左心室肥大图片
（二）右室肥大
• • • • • • • 1. QRS波群电压改变 RV1>1.0 MV AVR>0.5 MV RV1+SV5>1.05MV,重症>1.2MV QRS波群形态方向改变 V1的R/S >1 V5的R/S <1 心电轴右偏≥+90° S-T、T波的改变 V1或V3R等右胸导联S-T段下移 >0.05 MV T波低平、双向或倒置

另类心电图讲义-11--心脏肥大

三心脏肥大相关知识心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。

下面依次介绍。

1 心房肥大1)左房肥大心电图特征：1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。

2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。

3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6。

4）易合并右室肥厚。

关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。

P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。

前面讲P波时讲过了的就不重复了！图2-1 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波1本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。

II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。

V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.106mm.s。

P波时间/P-R段时间>1.6，达到2.1（0.13/0.06）。

符合左房肥大心电图改变。

胸导联的M型特别典型至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。

所以什么后峰大于前峰意义不大。

图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰，除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。

所以这样写了！注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。

关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。

图2-2 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波2这是另一个风心左房右室大患者的心电图。

这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。

M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。

注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。

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近年来，又提出“损伤电流”的学说。
当典型心绞痛发作时，缺血区心肌细 胞缺氧，大量钾离子自细胞外进入细胞 内，导致细胞内钾离子增加，细胞内钾 离子浓度升高，细胞膜出现“过度极化” 与周围极化相对较低的未损伤心肌形成 “损伤电流”，使缺血部位导联上表现 ST压低。
变异型心绞痛主要因为冠脉痉挛性狭窄引 起心肌急性严重缺血，细胞膜部分丧失维 持细胞内外钾离子浓度差的能力，使缺血 区细胞膜极化不足，与周围未损伤区形成 “损伤电流”，使缺血部位导联上表现为 ST段抬高。
（三）双心室肥大
biventricular enlargement
ECG可有以下三种表现：
1.ECG大致正常，由于左、右心室同时增大， 向量互相抵消。
2.表现一侧心室肥大，而另一侧被掩盖，通 常左室肥大易表现出来。
3.双侧心室肥大同时表现出来，V1高R，电 轴右偏，V5高R，电轴左偏。
但结合电轴偏移情况及波形改变 仔细分析仍有可能判断出左室肥 大与右室肥大。
1、典型心绞痛发作时常引起S-T段水平压 低大于或等于0.1mv或T波倒置。
2、持续的S-T压低或T波倒置见于慢性冠心 病。
3、慢性冠状动脉供血不足，常引起T波倒 置。
4、当冠心病出现深倒置的T波并双肢对称， 称冠状T 波，提示心外膜心肌或透壁性心 肌缺血，或心内膜下心梗。
5、当心绞痛发作伴持续性S-T升高，提示 可能发生心肌梗塞。
2.房间传导束牵拉、损伤而发生功能性改 变，导致整个心房肌除极综合向量及除极 时间发生变化。
心电图上主要表现为P波振幅、除极时间 的改变。
一、心房肥大(atrial enlargement)
（一）右心房肥大right atrial enlargement
正常心房激动形成P波，右房先激动，形 成P波的前半部，左房后激动，形成P波的 后半部，当心房肥大时其除极向量增大， 传导时间延长，往往与左房后除极的时间 重叠，故总时间不延长，只表现电压增高。
ventricular enlargement or hypertrophy
心室肥大或肥厚的心电图改变
心电图改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗，截面积增大，心肌除极时电压 增高，表现QRS电压增高。 2.心室壁增厚，心腔扩大，心肌细胞的变性使传 导功能底下，使心肌激动时间延长，表现QRS时 间延长。 3.心室壁的增厚，心肌相对供血不足，引起心肌 复极顺序异常，表现S-T和T的异≥1。
2.心电轴右偏在90度以上,重者达110 度。
3.继发ST--T改变V1、V2 ST压低，T 波倒置。
有些右心室（如肺心病）表现为V1-V6的S波加深内呈极度的顺钟向转位，诊 断右心室肥厚，以心电轴右偏为主，结合 V1的QRS形态，ECG诊断右肥不敏感，但 准确度较高。
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要 表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移超过75度
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
2.Ⅰ、aVL导联中P波低平或倒置；
3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸 立，少数呈现低平或倒置；
（三）鉴别诊断
出现ST-T改变并非冠心病所特有，其他心 血管疾病也可出现，如心肌炎、心肌病、 心包炎均可出现，低血钾、高血钾、心脏 肥大等均可出现。
（一）左心室肥大 left ventricular enlargement
正常左心室位置偏向左后，左心 室明显比右心室厚，所以正常左心室 的综合向量占优势，当左心室肥大时， 优势就更突出。
心电图上可有以下表现：
1.QRS电压增高 在胸导V5、V6的R波
大于2.5mV 或V5的R波+V1的S波（男） 大于4.0mV（女 ）的大于3.5 mV. Ⅰ导联R大于1.5 mV， aVL的R大于1.2 mV. aVF的R大于2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS大于2.5 mV。
2.QRS间期时间的变化
QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者， QRS间期可超过0.10秒；
3.ST-T改变
(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.05mv ，
T波倒置； (2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波
低平或倒置； (3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；
4.QRS电轴常显示电轴右偏，重度在 +110度以上。
右室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变 (1) V1 R波增高＞1.0mv R/S大于1
aVR R波增高＞0.5mv aVR导联R/S大于1 V5 S波加深,R/S小于1；
(2)RV1+SV5超过1.05mv或1.2mv
(3)重度肥大时,V1可呈qR波形；
(4)重度肥大时,可有显著顺钟向转位 ，V1至V4甚至V6均呈rS波形；
根据心肌缺血的严重程度、持续时间、发 生部位不同，心肌缺血的心电图改变分为 以下两种类型。
（一）心肌缺血的心电图类型
1.缺血型改变
正常情况下，心肌的复极是从心 外膜开始向心内膜推进，当发生心肌 缺血时，首先是复极波发生改变，就 是T波的变化，根据心肌缺血的深度不 同，分为心内膜和心外膜缺血。
（1）心内膜下心肌缺血，使心内膜下心肌 复极更迟，心内膜原来与心外膜复极时抗 衡的向量减少或消失，使心外膜的T向量增 加，而出现一个与QRS方向一致的高大的T 波，如缺血发生在下壁，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联表现T波高大。
4.P波时间仍在正常范围内。
左心房肥大 left atrial enlargement
由于左房后除极，故左房肥大时主要表 现时间的延长，使P波时间增宽大于或等于 0.12秒，呈双峰型，峰距大于或等于0.04秒， 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄，故称二尖 瓣P波。
left atrial enlargement
间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部分明
显增宽，振幅增大， V1导联中P波终末电势 (Ptf-V1)增大。 PR段缩短，P波时间与PR段时间之比大于1.6。
左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双 峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某 些先天性心脏病。
心室肥大
2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不 超过0.12秒。
3.心电轴左偏，一般不超过-30度。
4.ST-T改变 在以R为主的导联S-T下移，T 波低平或倒置，以S为主的导联S-T上移T 波直立。只有电压增高为左心室肥大，同 时伴有ST-T改变为左心室肥大伴劳损。
以上表现其主要条件必须有一项或几项 QRS电压增高，伴其他一条可诊断左心室 肥大，如无电压增高其他3条具备不能诊 断。符合条件越多，诊断越可靠，如仅有 V5的R波增高，称左心室高电压，应结合 临床，如为高血压病人，提示有左心室肥 大的可能。
临床上，发生透壁性心肌缺血时，心电图 往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或 心外膜下缺血（ST段抬高）。这种现象可 归为以下原因：1、透壁性心肌缺血时，心 外膜缺血范围大于心内膜；2、探测电极靠 近心外膜，因此透壁性心肌缺血主要表现 为心外膜缺血型改变。
（二）临床意义
心肌缺血的心电图改变主要是ST-T异常， 出现这种改变多见于心绞痛。
心内膜面缺血T对称性高直立
（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺 血），则引起复极顺序的逆转，由心内膜 先开始复极，而缺血的心外膜心肌尚未复 极，所以心外膜仍呈负电位，而面向缺血 区的导联记录出倒置的T波，如缺血发生在 下壁导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一个倒 置的T波。
心外膜面缺血T对称性倒置
2.损伤型心电图改变（包括透壁心
肌缺血或透壁心肌梗塞）
心肌缺血时除可出现T波的改变外，还 可出现ST段的改变。
主要表现是S-T段的升高或压低。 在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现
为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。
当心肌受损伤时，S-T向量从正常心肌 指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时， S-T向量背离心外膜面而指向心内膜， 所以描记的S-T段是压低的；心外膜下 心肌损伤时，S-T向量指向心外膜面， 所以描记的S-T段是升高的。
本节课重点
1、掌握左、右心房肥大的心电图诊断标准 2、掌握左、右心室肥大的心电图诊断标准
第四节 心肌缺血与ST--T改变
charge between myocardial ischemia and ST-T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，引起
冠状动脉供血不足，当心肌某部位缺血时， 可影响心肌的正常复极，所以在缺血区的 导联上发生ST—T异常。
右心室厚度仅有左室厚度的1/3，当右室 厚度非常明显时，才能在心电图上显示出 来，所以心电图对诊断右心室肥大不敏感， 但阳性率较高。
心电图表现如下：
1.高电压
V1的R 波增高，R/S≥1，V5的S波加深， R/S≤1 严重的肥厚在V1可出现qR波。
V1的R+V5的S大于1.05mV ，重度大 于1.2mV
房室肥大
enlargement （hypertrophy）of atrial or ventricular
淮河医院
心房、心室肥大或肥厚是由于心脏 的负荷过重引起的，是各种器质性心 脏病的后果，当心脏肥大达一定程度 时，可表现心电图异常。
心房肥大的心电图改变
心电图改变与下列因素有关：
1.心房扩大引起心房肌纤维增粗拉长，导 致心房肌综合向量发生改变。
3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的 1/10
(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
4.QRS电轴常显示电轴左偏，
（二）右心室肥大 right ventricular enlargement