护理管理组织体系架构图

××××××人民医院关于调整护理质量与安全管理委员会的通知各科室：根据我院实际情况，对护理质量与安全管理委员会成员进行调整。

护理质量与安全管理委员主任：分管副院长×××副主任：护理部主任×××护理部副主任×××成员：急诊科护士长×××ICU 护士长×××妇产科护士长×××手术室护士长×××供应室护士长×××骨科护士长×××内一科护士长×××内一科副护士长×××普外科护士长×××内二科护士长×××内三科护士长×××血透室护士长×××儿科护士长×××中医科护士长×××护理质量与安全管理委员工作职责1、在院长或分管院长领导下，负责医院的护理质量管理工作。

2、确立医院的护理质量管理方针和工作计划。

3、根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

4、负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

5、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

6、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

附件：护理质量与安全管理组织体系架构图。

2015年常德市第一人民医院护理质量管理委员会医院成立护理质量管理委员会，由分管护理工作的副院长负责，护理部主任、副主任，科护士长，病区护士长、助理护士长及业务骨干组成。

根据工作需要，护理质量管理委员会下设8个专项护理质量管理委员会。

一、组织成员主任：陈能志副主任：叶政君雷光锋李毕香成员：谈菊华黄琼帅志明刘常平罗群英陈婷周芳张文群杨丽霞罗惠珍刘艳琼张玲李施艳朱志英何芳张克美王树春罗先桃张平陈剑琴伍红蓉曾凤华侯淑香刘康荣李春爱张兆宪黄晓菊帅丽君张红霞谌科霞秦运俭胡宇红谢朝菊谢小英丁芬芳童丽胡小艳肖华芳文先菊何孟君彭兰伍南臻杨冬梅张雪晴刘萍沈艳苏敏卜亚兰邓忠慧赵新建张卉佳刘玲黄慧罗艳兰陈拥军刘艳袁光敏邵丽华唐欣杨华周红珍龚佰芬陈湘黄菊肖立芳刘蓉张蓉刘春艳龚海兰戴安莉李宗娟朱蕾王辉杨雪陈丽君邹冬梅曾华清毛艳芳宋惠平二、架构图三、职责护理质量管理委员会1、在医院质量与安全管理委员会的领导下工作，根据卫生主管部门有关工作要求，结合本院实际情况，制定全院护理质量管理工作计划，并组织实施。

2、制定和修改护理质量指标体系，建立科学、有效的护理质量评价标准，健全质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。

3、定期或不定期组织各专项质量管理小组，对相关护理质量进行检查指导，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在护士长及护理骨干会议上进行讲评，督促落实整改。

4、进行患者满意度调查，不断改善服务质量。

5、根据医院功能及规模，明确临床护理岗位设置及管理，完善绩效考核机制。

6、对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，向护理部提交处理意见。

7、在护理质量管理委员会的领导下，各护理质量管理小组履行对本专项护理质量的指导、监督、评价等职责。

四、各分支委员会组成1、科室管理(含护士素质)委员会主任：叶政君成员：黄晓菊周芳罗群英陈剑琴胡小艳袁光敏黄菊龚佰芬2、护士岗位管理与绩效考核管理委员会主任：叶政君成员：罗惠珍陈婷谌科霞张红霞谢小英何孟君罗艳兰肖立芳3、护理在职教育委员会主任：叶政君副主任：雷光锋成员：帅丽君张玲朱志英李施艳彭兰赵新建刘蓉张蓉龚海兰刘玲毛艳芳4、科研管理委员会主任：叶政君副主任：雷光锋成员：李毕香谈菊华黄琼帅志明刘春艳王辉彭兰张雪晴刘萍5、护理安全管理(含消毒隔离管理)委员会主任：叶政君副主任：李毕香成员：王树春张克美刘康荣伍红蓉伍南臻刘艳邵丽华邹冬梅6、护理文书、临床路径及护理信息管理委员会主任：叶政君副主任：李毕香成员：刘艳琼张卉佳曾凤华沈艳戴安莉卜亚兰张平宋惠平7、护理文化建设、健康教育管理委员会主任：叶政君副主任：谈菊华成员：肖华芳张文群苏敏杨雪朱蕾邓忠慧黄慧李春爱陈丽君李忠娟文先菊8、临床护理质量管理(含特殊专科、基础护理、危重病人护理质量)委员会主任：叶政君副主任：黄琼（特殊专科护理）帅志明（基础护理、危重病人护理）成员：秦运俭谢朝菊童丽罗先桃丁芬芳陈湘杨冬梅杨丽霞陈拥军（特殊专科护理）成员：候淑香张兆宪刘常平何芳胡宇红唐欣周红珍杨华曾华清（基础护理、危重病人护理）五、各分支委员会工作职能1、科室管理委员会（1）在护理部主任的领导和指导下进行工作。

护理档案盒目录及表格护理档案盒目录一、护理管理组织体系1.垂直管理组织架构图2.任职文件（专业技术职务）3.行政职务任职文件4.护理质量管理制度、方案二、计划管理1.护理部年度计划、总结2.科室年计划、总结三、护理人力资源1.护理人员管理2.科室护理人员名册3.学历结构、职称结构4.岗位资质要求5.护士配制原则、床护比情况6.不同护理人员分管护理级别患者规定7.护士排班表（体现护士能力与危重病人程度相符合的原则）四、护理人员分级管理1.护士分级、岗位管理实施方案（分级管理文件）2.护士执业准入管理制度3.护士分层管理档案4.岗位资质要求、能力要求文件五、护理人员绩效管理1.医院绩效文件2.绩效分配方案（绩效考核方案要求护士意见）3.护士长效能考核方案4.科室绩效分配表六、紧急状态应急预案1.紧急状态护理预案处置2.紧急状态人员调配预案3.护理人员储备资料4.护理人员岗位职业防护制度及职业暴露处置程序5.护士配化治疗、锐器处理，为隔离患者实施治疗护理防护措施规定6.重点环节应急预案管理制度与预案（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）7.应急预案演练记录七、优质护理服务1.优质护理实施计划及方案（含医院文件）2.优质护理年计划（含医院文件）3.优质护理保障措施4.优质护理相关文件（领导小组名单、数量）5.科室优质护理服务计划与方案6.病人满意度调查情况与分析7.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改八、质量管理1.医院质控相关文件2.医院质控计划3.质量评价标准4.医院质控结果、通报、持续改进记录5.科室每月护理质量分析报告表九、护理安全管理1.护理质量安全管理委员会名单2.科室安全管理小组名单3.非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度4.主动报告激励机制5.每季度会议记录6.不良事件报告培训教育登记7.科室跌倒与坠床、压疮筛查登记本与筛查台账8.科室跌倒与坠床、压疮发生案例登记与上报表9.科室跌倒与坠床、压疮发生案例月和季统计表10.科室不良事件讨论分析表11.腕带使用的流程与检查记录十、医嘱执行管理1.医嘱执行制度、医嘱查对制度2.医嘱执行流程3.疑问医嘱澄清流程4.口头医嘱执行制度、流程5、科室医嘱查对登记本在医院中，医嘱是医生对患者治疗的指导，而护士则要负责对医嘱的执行。

护理质量管理手册护理质量是衡量医院医疗服务水平的重要标志，是医院医疗质量的重要组成部分，在确保医疗服务效果、满足患者需求、保障患者安全方面具有不可替代的作用。

护理质量管理是护理管理的核心，也是护理管理的永恒主题。

如何使用科学的管理方法和工具，不断提升护理质量，最大限度保证患者安全，是护理管理者以及全体护理人员面临的巨大挑战。

第一节概述一、质量与护理质量质量（Quality）又称为“品质”。

这个词有两个不同范畴：一方面是指“度量物体惯性大小的物理质量”或“物体中所含物质的量”；另一方面是指产品或服务的优劣程度。

管理学中的质量通常指第二种含义。

国际标准化组织（International Standard Organization，ISO）将质量定义为：“质量是产品、体系或过程中满足顾客和其他相关方面要求的能力的特性。

”在这个概念中，好的质量不仅要符合技术标准的要求（符合性），同时还必须适应顾客的需求（适用性），满足社会（环境、卫生、员工）的要求。

质量评价的对象从产品扩展到过程、体系等所有方面。

护理质量（Health Care Quality）是护理服务满足服务对象（个体和群体）的健康需求以及改善其预期健康结局的程度。

高质量的护理应该基于最佳临床证据，通过良好的护患沟通，共同决策，从护理技术和人文关怀两个层面满足服务对象的需求。

二、护理质量管理的相关概念（一）护理质量管理的概念护理质量管理（Management of Nursing Quality）是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

护理质量管理是护理管理的核心。

通过科学有效的管理，持续改进护理质量，为服务对象提供安全、高效、便捷、整体的护理服务，不断满足服务对象的服务需求。

（二）护理质量管理的内容1.制定护理质量方针（Quality Policy）护理质量方针是由护理组织的最高管理者正式发布的总的质量宗旨和方向，是组织在一定时期内质量方面的行动纲领，并为组织制定质量目标提供框架和指南，应与组织的总方针相一致。

关于调整护理管理委员会的通知
各大科室：
为进一步提高护理质量，规避护理风险，建立和谐护患关系，确保护理系统的最优运转和护理质量的持续改进，根据医院变化及学科建设发展情况，现将护理质量管理委员会更名为护理质量与安全管理委员会，并作如下调整：
一、护理质量与安全管理委员会的架构
（一）组织架构
护理质量与安全管理委员会在医院质量与安全管理委员会领导下开展工作，由分管副院长、护理部主任、护士长组成，负责医院护理质量与安全管理工作。

主任：由分管副院长兼任
副主任：由护理部主任兼任
委员：由各病区护士长兼任
委员会办公室下设在护理部，负责督导医院护理质量与安全管理工作的落实和监控。

（二）组织结构图
二、护理质量与安全管理委员会的工作职能
1.建立健全护理质量与安全管理体系，负责护理质量与安全指挥、护理质量与安全的检查监控。

2.制定完善护理质量管理与安全制度及管理规划。

3.制定完善各项护理质量与安全考核标准。

4.定期召开护理质量与安全工作会议，研究医院护理工作现状及存在的主要问题，考评有关管理效果，并提出改进工作的措施。

5.成立护理质量与安全质控小组，按照护理质量与安全考核标准进行质控检查，对检查结果进行分析总结，提出整改措施。

2017年**月**日。

护理档案盒目录一、护理管理组织体系1、垂直管理组织架构图2、任职文件（专业技术职务）3、行政职务任职文件4、护理质量管理制度、方案二、计划管理1、护理部年度计划、总结2、科室年计划、总结三、护理人力资源1、护理人员管理2、科室护理人员名册3、学历结构、职称结构4、岗位资质要求5、护士配制原则、床护比情况6、不同护理人员分管护理级别患者规定7、护士排班表（体现护士能力与危重病人程度相符合的原则）四、护理人员分级管理1、护士分级、岗位管理实施方案（分级管理文件）2、护士执业准入管理制度3、护士分层管理档案4、岗位资质要求、能力要求文件五、护理人员绩效管理1、医院绩效文件2、绩效分配方案（绩效考核方案要求护士意见）3、护士长效能考核方案4、科室绩效分配表六、紧急状态应急预案1、紧急状态护理预案处置2、紧急状态人员调配预案3、护理人员储备资料4、护理人员岗位职业防护制度及职业暴露处置程序5、护士配化治疗、锐器处理，为隔离患者实施治疗护理防护措施规定6、重点环节应急预案管理制度与预案（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）7、应急预案演练记录七、优质护理服务1、优质护理实施计划及方案（含医院文件）2、优质护理年计划（含医院文件）3、优质护理保障措施4、优质护理相关文件（领导小组名单、数量）5、科室优质护理服务计划与方案6、病人满意度调查情况与分析7、科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改）八、质量管理1、医院质控相关文件2、医院质控计划3、质量评价标准4、医院质控结果、通报、持续改进记录5、科室每月护理质量分析报告表九、护理安全管理1、护理质量安全管理委员会名单2、科室安全管理小组名单3、非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度4、主动报告激励机制5、每季度会议记录6、不良事件报告培训教育登记7、科室跌倒与坠床、压疮筛查登记本与筛查台账8、科室跌倒与坠床、压疮发生案例登记与上报表9、科室跌倒与坠床、压疮发生案例月和季统计表10、科室不良事件讨论分析表11、腕带使用的流程与检查记录十、医嘱执行管理1、医嘱执行制度、医嘱查对制度2、医嘱执行流程3、疑问医嘱澄清流程4、口头医嘱执行制度、流程5、科室医嘱查对登记本6、科室医嘱执行单7、防范给药差错的措施8、有特殊情况使用患者自带药品的规定9、给药前要尊重患者对药物使用的知情权10、护士按照给药时间为患者发放口服药、并说明使用方法十一、护理查房1、科室护理查房制度2、每日行政查房资料3、业务查房记录十二、护理病例讨论1、护理病例讨论制度2、病例讨论登记本十三、医院感染管理1、相关制度、文件2、科室组织机构3、科室培训计划4、科室培训资料与考核成绩5、院感通讯6、院感质量控制检查与持续改进十四、护理人员培训1、科室护理人员5年培训计划（2011年-2015年）2、护士在职培训计划3、护士分层培训计划与实施4、培训讲课安排、登记5、培训资料与考核6、患者安全管理培训（含科室与护理部）7、护士核心制度与岗位职责的培训8、护理论文成果十五、护理人员“三基”及技术能力培训及考核1、三基培训组织机构2、三基培训计划（护理部与科室）3、三基培训资料与考核结果4、各专科培训与考核5、危重抢救技术培训、考核结果十六、设备管理1、科室设施设备管理制度2、科室设施设备台账3、科室贵重设施设备管理台账4、设备使用（含外借情况）、维修登记本十七、科室药品管理1、科室药品管理制度2、科室高危药品、毒麻药、精神药品的管理资料3、科室基数药品管理资料急救药品完好率数据收集表科室：内一科日期：年月备注 1.每周检查一次。

2015年常德市第一人民医院护理质量管理委员会医院成立护理质量管理委员会，由分管护理工作的副院长负责，护理部主任、副主任，科护士长，病区护士长、助理护士长及业务骨干组成。

根据工作需要，护理质量管理委员会下设8个专项护理质量管理委员会。

一、组织成员主任：陈能志副主任：叶政君雷光锋李毕香成员：谈菊华黄琼帅志明刘常平罗群英陈婷周芳张文群杨丽霞罗惠珍刘艳琼张玲李施艳朱志英何芳张克美王树春罗先桃张平陈剑琴伍红蓉曾凤华侯淑香刘康荣李春爱张兆宪黄晓菊帅丽君张红霞谌科霞秦运俭胡宇红谢朝菊谢小英丁芬芳童丽胡小艳肖华芳文先菊何孟君彭兰伍南臻杨冬梅张雪晴刘萍沈艳苏敏卜亚兰邓忠慧赵新建张卉佳刘玲黄慧罗艳兰陈拥军刘艳袁光敏邵丽华唐欣杨华周红珍龚佰芬陈湘黄菊肖立芳刘蓉张蓉刘春艳龚海兰戴安莉李宗娟朱蕾王辉杨雪陈丽君邹冬梅曾华清毛艳芳宋惠平二、架构图三、职责1、在医院质量与安全管理委员会的领导下工作，根据卫生主管部门有关工作要求，结合本院实际情况，制定全院护理质量管理工作计划，并组织实施。

2、制定和修改护理质量指标体系，建立科学、有效的护理质量评价标准，健全质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。

3、定期或不定期组织各专项质量管理小组，对相关护理质量进行检查指导，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出护理质量管理委员会科室 管理 （含 护士 素质 ）委 员会 护士 岗位 管理 与绩 效考 核委 员会护理 在职 教育 管理 委员 会护理 科研 管理 委员 会护理 安全 管理 委员 会护理 文书 临床 路径 及护 理信 息管 理委 员会护理 文化 建设 与健 康教 育管 理委 员会临床 护理 质量 （含 基础 护理 特殊 专科 ）委 员会针对性的改进措施，在护士长及护理骨干会议上进行讲评，督促落实整改。

4、进行患者满意度调查，不断改善服务质量。

5、根据医院功能及规模，明确临床护理岗位设置及管理，完善绩效考核机制。