2015年第二季度危急值管理检查和评估

龙口市人民医院2012年第二季度危急值管理总结为了规范诊疗行为，保证医疗质量的可持续发展。

本院由医务科组织，本季度再次对各相关科室危急值执行情况进行检查、总结、整改。

现总结如下：一、改进情况。

经过院科两级的持续努力，本季度危急值执行情况较前有较大改进，临床科室医护人员在责任心的加强、诊疗行为的规范、理论知识的掌握等方面均有较大提高，成效明显。

1、检验科对急查项目不再与常规检查项目一起查，能按要有及时出具结果。

2、在受检病人数多、科室忙的情况下，检验科、影像科等科室，危急值报告延迟情况较前有明显改善。

3、无有漏报危急值现象，医技与临床科室配合较前有较大提高，提高了工作效率，较少了医疗纠纷。

4、临床科室“危急值”记录过于简单、漏登记等情况较前有较大改善，提高了责任心，方便了临床工作的进行。

5、临床科室管床医生在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施情况较前有较大改善，规范了诊疗行为。

二、发现不足、持续改进。

经过前段时间的管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。

1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床大夫提醒才报结果。

此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。

故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。

2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床大夫或上级医师的情况。

继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。

三、下一步工作重点。

1、继续加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，对相关科室人员进行培训。

沈河区人民医院“危急值”报告制度（2015年更新）一、“危急值”的定义“危急值”，(Critical Values)是指当这种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、、医技科室之间的有效沟通与合作。

3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”项目及报告范围1．心电检查(1)心脏停搏。

(2)急性心肌缺血。

(3)急性心肌损伤。

(4)急性心肌梗死。

(5)致命性心律失常。

①心室扑动、颤动。

②室性心动过速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④频发室性早搏并Q-T间期延长。

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动。

⑥心室率大于180次／分的心动过速。

⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。

⑧心室率小于40次／分的心动过缓。

⑨大于2秒的心室停搏。

2．医学影像检查(I)CT检查①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。

②硬膜下／外血肿急性期。

③脑疝、急性脑积水。

④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

⑥肝内古位性病变。

⑦急性胆道梗阻。

⑧急性出血坏死性胰腺炎。

⑨液气胸，尤其是张力性气胸。

(2)内镜检查①食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。

②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。

2015年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。

减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

2015年第二季度共报告医疗安全（不良）事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ级为主，未有造成严重不良后果事件。

其中4月4例，5月2例，6月8例。

一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第二季度我院医务科共接到医疗不良事件14起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行十六项核心制度。

如放射科无签名嘱事件。

2、医务人员沟通、医患沟通不好。

超声科、外科、内一科报的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好，未能急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强。

特别是检验科的病人信息写错事件，从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

4、医护巡视病房不到位。

如外科的输液不良反应事件，是典型的医护人员巡视病房不到位。

三、针对上述问题，采取以下整改措施：1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师、护士职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

2、加强责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人，对待自己的工作。

职能部门对危急值的督导检查总结、反馈及改进措施临床检验“危急值”通常是指检验结果高度异常，说明患者正处于生命危险的边缘状态，“危急值”也被称为“超生命警戒值”。

为了提高“危急值”的准确性及处理的及时性，体现危急值的“危”与“值”从而减少医疗纠纷，确保患者安全。

我院详细探讨了危急值管理中存在问题，并采取了一系列的管理对策，取得了良好的效果。

主要存在问题如下：1、临床护士的原因由于护理人员行静脉抽血时过程不顺畅，方法不妥如违反技术操作规程，图省事，在输液管道内采血，或标本采集时受到污染等，使血液标本溶血、凝血量不足导致血标本成分的改变、血液中待测组份被稀释影响检验结果。

护士缺乏相关知识，少数护士对检验科开展的检查项目，尤其是新项目的送检要求不清楚。

护理人员缺乏爱岗敬业精神，健康教育欠到位。

2、检验人员因素个别检验人员责任心不强，出现错误的检验结果时未经原因分析就直接发出报告，如；仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、室内质量控制是否正常等。

3、患者的因素护理工作室护患双方共同参与的活动，个别患者角色淡化，不能与医生护士密切配合，可能会采取不合作的态度。

如不愿意配合采血或对采血的要求不予配合等，从而造成标本留取延迟或检验结果不准确。

分析原因：护士的规范化培训不到位，基本技能操作不过关。

在对患者健康教育时方式不对，个别医护人员责任心不强，导致检测结果失误。

改进措施：1、加强护士的规范化培训。

特别是年轻护士，应对其加强各种采血技能如血气分析中动脉抽血等的培训与考核，使他们熟练掌握基本技能，正确采集各种标本。

2、相互合作。

护理部门加强与临床实验室的沟通，经常组织护理人员学习相关检验知识，了解各种检验项目正确的采集方式及相关的注意事项。

3、提高患者健康教育。

通过评估患者的学习能力、选择合适的教育方式，并采用提问的办法巩固教育内容，必要时请家属共同参与。

危急值是否正确，处理是否及时，医、护、勤、技都起着举足轻重的作用。

危急值报告专项检查及总结在医疗服务中，危急值报告是一项至关重要的制度，它能够及时向临床医生传递患者可能处于生命危险边缘的关键信息，为患者的紧急救治争取宝贵的时间。

为了确保危急值报告制度的有效执行，保障患者的生命安全，我们近期开展了一次危急值报告专项检查，并对检查结果进行了全面的总结和分析。

一、检查目的本次危急值报告专项检查的主要目的是评估医疗机构内部危急值报告流程的规范性、及时性和准确性，查找存在的问题和不足，提出改进措施，以提高医疗质量和患者安全水平。

二、检查范围和内容检查范围涵盖了医院的各个临床科室、检验科、影像科、心电图室等与危急值报告相关的部门。

检查内容主要包括以下几个方面：1、危急值项目和阈值的设定是否合理，是否符合相关的行业标准和临床实际需求。

2、报告流程是否清晰明确，包括检验、检查人员发现危急值后的报告途径、接收人员的职责以及临床医生接到报告后的处理流程等。

3、记录的完整性和准确性，包括危急值报告的时间、患者信息、检验检查结果、报告人员和接收人员的签名等。

4、临床医生对危急值的处理是否及时、得当，是否在规定的时间内采取了相应的治疗措施，并进行了记录。

5、培训和教育情况，包括医务人员对危急值报告制度的知晓率、掌握程度以及实际执行能力。

三、检查方法本次检查采用了多种方法相结合的方式，包括现场查看、查阅病历和相关记录、询问医务人员以及模拟危急值报告场景等。

1、现场查看主要是对检验科、影像科等部门的工作流程和操作规范进行实地观察，检查设备的运行情况和质量控制措施。

2、查阅病历和相关记录是通过抽取一定数量的住院和门诊病历，查看其中危急值报告和处理的记录是否完整、准确。

3、询问医务人员则是了解他们对危急值报告制度的熟悉程度、在实际工作中的执行情况以及遇到的问题和困难。

4、模拟危急值报告场景是通过设定一些危急值情况，检验报告人员和接收人员的反应速度和处理能力。

四、检查结果通过本次专项检查，我们发现了以下几个方面的问题：1、部分危急值项目和阈值的设定不够合理，未能充分考虑到某些特殊疾病和患者群体的需求。

2015年危急值报告制度有效性评估
2015年，经过三年多的实践和探索，我院临床危急值报
告制度已经基本实现了自动提醒和质控，并得到广大医务人员的广泛认可和执行。

为了更好地落实危急值管理，今年医务部对医院的《危机检查结果报告制度》进行了修订，新增了一些危急值项目，并加强了对执行情况的督查。

现在对本年度危急值报告有效性进行评估，分析存在问题和临床反映的情况。

一、进一步完善《危急检查结果报告制度》，增加危急值项目
危急值报告制度应该结合临床实际不断发展变化的动态过程，密切联系临床，从实际出发服务临床。

我院修订了《危急检查结果报告制度》，使得制度更加完善，同时增加了超声科、病理科的危急值项目。

医务部要求各科室组织本科室医务人员进行培训、研究，基本实现人人知晓。

在以后的实践中，我院还会根据临床实际灵活调整危急值项目和数值，让危急值报告制度更加实用有效。

二、实现危急值自动质控，降低医疗风险
我院通过对医疗系统的整合，实现了危急值的自动质控，辅助科室医务人员发现危急值后通过两条途径快速通知临床医生，直到临床医生处理完危急值并在病历中记录处理结果后才消除，这极大降低了医疗风险。

今年信息系统共统计危急值报告6952例，及时处置率达98.36%，并且114例未及时处理并
记录的均得到及时提醒。

三、目前仍然存在的问题
1、辅助检查科室危急值登记本有漏记现象。

2、门诊危急值无法实现网上直报。

3、部分年轻医生对《危急检查结果报告制度》不够重视，在接到报告后虽能及时处置，但有未及时在病历中记录处理结果的现象。

4、对同一患者多次出现同一项目的危急值，辅助检查科室对如何报告仍有困惑。

XXX中医医院“危急值”管理制度及工作流程为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

四、操作流程（一）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。

（二）住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。

（三）登记程序“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。

医技科室，门急诊、病区分别建立《医技科危机值报告登记表》、《临床危急值及处理措施登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记（详细见“医技科危机值报告登记表”、“临床危机值接受及处理措施登记表”）。

（四）处理程序1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科危机值报告登记表》上详细记录，并将检查结果发出。

运用PDCA循环法提高医院危急值管理水平目的探讨PDCA循环法在提高医院危急值管理水平中的作用。

方法2016年6月起，运用PDCA循环法，将危急值管理分为计划环节、执行环节、检查环节以及行动环节。

采取检查医务人员知晓率、查阅危急值登记本以及查阅信息系统的措施，评估PDCA循环法的实施效果。

结果2015年第二季度，医院共发生危急值452例；2017年第二季度，医院共发生危急值598例。

2017年第二季度的医务人员危急值知晓率、危急值报告率、危急值报告及时率、记录书写合格率以及临床处理及时率，均比2015年第二季度有所提升，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

结论运用PDCA循环法，有利于提高医院危急值管理水平，值得推广。

标签：PDCA循环法；危急值管理；医院危急值指的是，与正常预期偏离较大的辅助检查结果，当出现危急值的时候，则提示患者可能处于生命危险状态。

在医疗质量管理中，危急值管理占据着重要的地位，在中国医协会《患者安全目标》以及国家卫生和计划生育委员会《三级综合医院评审标准》中，对危急值管理均有明确规定[1]。

PDCA循环法是一种新兴的质量管理方法，主要分为4个环节，即计划环节、执行环节、检查环节以及行动环节，在全面质量管理不断推行的过程中，PDCA循环法也得到了越来越广泛的应用。

PDCA循环的应用过程，也是一个发现问题、分析问题、解决问题的过程，其可以满足医疗质量管理持续改进的要求[2]。

该院通过运用PDCA循环法，实现了医院危急值管理水平的提高，具体报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料随机选取该院急诊科、超声科、放射科、检验科、心外科、心內科、血液内科、神经外科、神经内科以及ICU科室各6名医务人员，共计60名，开展危急值知晓度调查。

其一般资料如下：男22名，女38名；年龄25～46岁，平均（39.52±3.32）岁；专科学历22名，本科学历31名；研究生及以上学历7名。

危急值知晓度调查内容主要包括危急值的定义、危急值的意义、科室危急值项目、科室危急值范围以及记录内容等，若是医务人员可以全部回答，则为合格，若一项或多项未能回答，则为不合格。

南阳医专一附院2015年度危急值报告制度有效性评估我院的“危急值”报告制度运行一年来，总体各科执行情况是良好的，危急值项目也能满足临床工作的需要，对保障患者安全，起到了积极的作用，但同时也存在诸多细节问题，现对危急值报告制度的有效性进行评估，以进一步完善和发挥这项制度的作用。

通过“危急值”制度的建立和更具临床工作的需要进行的不断地完善和更改，并且有了信息化系统的支持，使我院临床医生在诊疗过程中能及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，最大可能的挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，失去最佳救治机会，严重者可产生医疗纠纷，照成不良的社会影响。

“危急值”涉及面广，涉及人员多，其中任何一个环节或人员的执行不力或微小的疏忽，都会影响“危急值”制度的有效性。

我院通过不断地强化学习“危急值”报告制度及报告流程内容，实时进行监督落实情况，并且根据要求不断更新、简化项目内容，使大家更易掌握，从而提高了该制度的有效性。

“危急值”的报告项目和数值及报告制度不是一成不变的，而是应该结合临床实践不断发展变化的动态过程，密切联系临床，从实际出发服务临床、服务临床。

经过二年多的“危急值”的临床应用，临床医生发现，许多“危急值”医技科室报告后，经临床观察并不危急，经过处理后，多数病人病情明显好转；比如：我院第一版的血小板、白细胞、血糖、钠、钙、氯等“危急值”参考值，经过临床观查，有些数值危而不急，综合各临床科室反馈的情况，检验科重新修订的第二版“危急值”参考值，并发给临床使用，以完善“危急值”的相关数值，使“危急值”更符合临床实际，体现“危急值”危而急的作用。

在近期的实际工作中，我院多数临床科室碰到的最常见情况是电解质紊乱、低血糖、高血糖，心脏停搏、急性心肌缺血、急性心肌损伤、各种腹腔内大量的出血、急性心肌梗死、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏等，能占到危急情况的90%左右；在实际工作中，有时也不能过于相信医技科反馈给我们的报告结果，尤其是妇科常见的异位妊娠破裂的“危急值”报告情况，有时结果仅仅是辅助检查，仅供我们参考和分析，临床医生一定要结合临床实际情况，仔细观察；认真判断，标本有无凝血、导联有无错接、入院患者临床表现不符是否还有其他措施证明；只有用严谨的临床思维去理解，才能做出正确的治疗选择。