喜菲贝接种告知书

疫苗接种风险告知书尊敬的接种者：您将接受疫苗接种，为了确保您全面了解疫苗接种的风险及可能的副作用，特向您告知以下内容：1. 接种风险和副作用：疫苗接种可能引发轻微至严重的不良反应，包括但不限于局部红肿、发热、肌肉疼痛、头痛、恶心、过敏反应等。

在极少数情况下，疫苗接种可引发严重的过敏反应、器官损害或其他长期慢性疾病。

接种前，您应详细了解所接种疫苗的风险和副作用，并根据自身情况做出明智的决策。

2. 疫苗有效性：疫苗的有效性因个体差异而有所不同，接种后可能并不意味着完全免疫或不再感染疾病。

请注意，疫苗并不能覆盖所有病毒变异株或新发现的病原体。

3. 个人健康状况：在接种前，您应详细告知医务人员您的过敏史、疾病史、药物使用情况等与疫苗接种相关的个人健康状况。

医务人员将根据您的情况判断是否适合接种。

4. 接种时间和方式：请按照医务人员的指导，准确了解所接种疫苗的接种时间和方式，确保接种的有效性和安全性。

5. 寻求医疗帮助：如果在接种后出现任何不适或症状，您应立即告知医务人员并寻求医疗帮助。

请不要自行停止接种或更改剂量，以免影响疫苗效果。

6. 健康监测和报告：接种后，您可能会被要求进行健康监测或主动报告症状改变。

请积极配合相关工作，以及时发现和处理可能的健康问题。

请在明确理解并接受上述内容后签署接种同意书，并密切关注接种后的身体状况。

如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与医务人员沟通。

感谢您的合作！此告知书仅供参考，具体内容请根据接种疫苗的具体情况进行调整。

> 注：此告知书并不具有法律约束力。

儿童疫苗接种告知书尊敬的家长：为了保障儿童的健康，预防各类传染病的发生和传播，我院特向您发出儿童疫苗接种告知书。

请您务必了解以下内容，并按照规定的时间和方法为您的孩子接种相应的疫苗。

1. 疫苗接种的重要性疫苗接种是预防传染病的最有效手段之一。

通过接种疫苗，可以激活儿童的免疫系统，使其产生对疾病的抵抗力，降低感染风险和疾病的严重程度。

疫苗接种不仅可以保护儿童本身，还可以阻断疾病的传播链，保护整个社区的健康。

2. 儿童疫苗接种计划根据国家卫生健康委员会的相关规定，我院执行的儿童疫苗接种计划包括了常规免疫和补充免疫两部分。

常规免疫包括乙肝疫苗、百白破疫苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、卡介苗等。

补充免疫包括流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗等。

具体的接种时间和剂次可以参考我院提供的疫苗接种时间表。

3. 疫苗接种的安全性疫苗接种是安全的，经过多年的临床应用证明，疫苗接种是一种安全有效的预防措施。

接种疫苗可能会引起一些短暂的不适反应，如局部红肿、发热等，但这些反应通常是轻微的，且会在几天内自行消失。

极少数情况下可能出现严重过敏反应，但这种情况非常罕见。

4. 疫苗接种的禁忌症儿童在接种疫苗前，应告知医生孩子的过敏史、疾病史和用药情况。

对于存在严重过敏反应史或发热、感染性疾病急性期的儿童，暂时不宜接种疫苗。

具体的禁忌症请咨询医生，以免对孩子的健康造成不良影响。

5. 疫苗接种的注意事项在接种疫苗前，家长应保持良好的心态，尽量减少孩子的紧张和恐惧感。

接种后，应密切观察孩子的反应，如出现异常情况应及时就医。

接种疫苗后，应注意保持接种部位的清洁，尽量避免摩擦和感染。

6. 疫苗接种的费用我院所执行的儿童疫苗接种计划中的常规免疫疫苗是免费接种的，补充免疫疫苗需要自费。

具体的费用标准请参考我院的相关收费规定。

7. 疫苗接种的签字确认为了确保您已经了解并同意接种疫苗的重要性和安全性，我院要求您在接种前签署确认书，表示您已经充分了解疫苗接种的相关知识，并同意接种。

新冠疫苗接种告知书【疾病简介】新冠是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。

人感染新冠后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【疫苗种类】目前，获批使用可以预防新冠的疫苗如下：请您认真阅读附后的接种疫苗告知内容,如需了解更多信息，请查看疫苗说明书；请如实回答受种者的健康状况和接种禁忌询问，如有疑问请咨询接种医生。

我已了解以上事项，我（我的监护对象）身体健康，符合接种条件，同意接种新冠灭活疫苗（Vero细胞）。

新冠灭活疫苗（Vero细胞）接种对象：≥3岁易感染人群。

疫苗作用：预防新冠。

接种程序：接种2剂，至少间隔21天，具体以疫苗说明书为准。

接种剂量、部位、途径：0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。

不良反应：1.常见不良反应：接种部位疼痛、肿胀，头痛、发热、疲劳/乏力、肌痛、关节痛、咳嗽、呼吸困难、恶心、腹泻、皮肤瘙痒、流涕。

2.偶见不良反应：接种部位红晕、肿胀、硬结、皮疹、瘙痒、变色、感觉减退，头晕、厌食、呕吐、口咽疼痛、吞咽困难、流涕、便秘、超敏反应、腹痛、腹胀、丘疹。

3.罕见不良反应：接种部位红斑、急性过敏反应、嗜睡、困倦、入睡困难、喷嚏、鼻咽炎、鼻充血、咽干、流行性感冒、感觉减退、肢体疼痛、心悸、皮肤黏膜异常、痤疮、眼痛、耳部不适、淋巴结病、寒颤、味觉障碍、味觉丧失、注意障碍、鼻衄、哮喘、咽喉刺激、扁桃体炎、肢体不适、颈部疼痛、颌骨疼痛、颈部肿块、口腔溃疡、牙疼、食管疾病、胃炎、粪便变色、视物模糊、眼刺激、视力减退、耳痛、紧张、高血压、低血压、尿失禁、月经延迟。

禁忌症：1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。

为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。

1. 疫苗介绍1.1 疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）1.2 疫苗作用- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。

- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。

1.3 疫苗成分- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。

- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。

2. 疫苗接种对象和程序2.1 接种对象- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。

- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。

2.2 接种程序- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。

- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。

3. 疫苗接种的潜在风险和副作用3.1 常见副作用- 注射部位疼痛、红肿、硬结。

- 疲劳、头痛、发热、寒战。

3.2 罕见副作用- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。

- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。

3.3 严重副作用- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。

4. 疫苗接种的注意事项和禁忌4.1 注意事项- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。

- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。

4.2 禁忌- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。

5. 知情同意请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。

家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。

在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。

23价肺炎球菌疫苗接种通知（告知书）儿童家长：肺炎球菌疾病由肺炎球菌引起，主要通过呼吸道传播。

严重者可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和菌血症性肺炎等。

易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。

肺炎球菌性肺炎典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。

我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎，并造成其中12.5万人死亡。

病死率可高达5％。

肺炎球菌对抗生素的耐药性日趋严重，增加了肺炎疾病治疗成本和难度，因此，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。

23价肺炎球菌多糖疫苗覆盖了近85％的致病肺炎球菌血清型和90％的耐药肺炎球菌血清型。

接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗可保证在至少5年内免受90%以上肺炎球菌的攻击。

接种对象及剂量：接种剂量为每针剂0.5ml。

主要接种对象为（1）2岁以上高危人群；（2）中老年人；（3）慢性病患者、免疫缺陷者。

疫苗接种程序：通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。

接种疫苗不良反应：个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

接种疫苗禁忌：（1）对疫苗中某种成份过敏者。

（2）发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。

（3）除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。

23价肺炎球菌多糖疫苗为有价疫苗，接种时本着自费自愿接种的原则。

为了您孩子的健康请于20 年月日到预防接种门诊进行接种。

价格为：国产-元/支；进口-元/支。

本通知单同时具有对受种者告知义务，儿童接种时请携带本通知单及儿童预防接种证到接种门诊进行接种，并如实提供受种者身体健康状况。

已详细阅读本疫苗相关告知，受种者身体健康，无接种禁忌症，同意接种，受种者（或监护人）签字：注：接种疫苗后在接种单位留观30分钟。

咨询电话：。

预防接种告知单各位儿童家长：你好！即日起您的宝宝将在镇原县社区卫生服务中心接受计免服务，接种前请详读接种告知书：l、儿童预防接种证人手一册，请妥善保管，保管期限22年。

2、接种地点在社区卫生服务中心一楼预防保健科。

接种时间为每周一三五，周末及法定假日休息。

若预约接种时间与国家休假发生矛盾，预约时间自动后延，不再告知，上班后恢复正常。

3、儿童有迁入、迁出或电话号码有变动请及时告知我社区，以免影响临时接种的通知。

4、请按预约日期及时到接种点接种，因身体不适等原因暂缓接种的延后时间超过1个月请提前与我社区沟通。

5、每次接种尽可能由父、母亲带领。

尽量避免年长者带领，防止因述说不清或不能签字影响你宝宝的正常接种。

6、请家长详细了解告知书上相关内容。

如宝宝在接种前有身体不适或有禁忌中的任何一项请在接种前告知接种医生。

儿童无禁忌、家长了解相关内容后同意接种方在告知书上签字。

7、每次接种必须携带预防接种证、疫苗告知书及儿童保健手册。

无接种证或无家长签字的告知书我们将不予接种。

8、在预约日期内，偶尔有因国家疫苗供应不及时暂缓接种的请家长给予理解。

9、因个体差异等原因任何一种疫苗的保护率都不能绝对达到100%。

偶有个别儿童在正常接种疫苗后或接种疫苗期间仍然发生此疾病，请家长给予正确理解，禁止无理取闹。

10、每种疫苗都有相应的不良反应，个别儿童在接种疫苗时正处于某种疾病的潜伏期而无临床表现，接种医生无法察觉，接种疫苗后发生偶合反应，或接种疫苗时正处于该病的潜伏期，疫苗接种后正处于该病的发病期，请家长给予正确理解并及时到医院就诊。

11、接种现场禁止吸烟、喧哗、唠家常。

请家长有序、耐心排队等候，禁止催促或无理取闹，以便医护人员细致、准确的做好核对、登记、接种等工作。

望各位家长积极配合，祝您的宝宝健康成长！联系电话：0934—镇原县社区卫生服务中心预防保健科。

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。

临床特点为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。

病程较长，未经治疗，咳嗽症状可持续2～3个月。

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。

临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种吸附无细胞百白破疫苗是预防百日咳、白喉和破伤风最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

⑷注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶注射第1针后出现髙热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

⑷接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】3月龄～5岁的儿童。

共接种4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂。

前3剂每剂间隔≥28天，第4剂与第3剂间隔≥6个月。

上臂外侧三角肌或臀部肌肉注射，每次注射0.5ml。

【不良反应】少数人可出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。

全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左臀□④右臀□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

喜贝康(AC群脑膜炎球菌(结合)b型流感嗜血杆菌(结
合)联合疫苗)
【用法用量】（1）上臂三角肌肌内注射，每1次人用剂量0.5ml。

（2）免疫程序：2~5月龄接种3剂，6~11月龄接种2剂，12~71月龄接种1剂，间隔1个月。

【注意事项】目前本疫苗尚未获得免疫持久性研究数据，是否需要加强免疫尚未明确。

【不良反应】尚不明确。

【禁忌】尚不明确。

【适应症】预防A群、C群脑膜炎球菌和b型流感嗜血杆菌引发的相关疾病
【药物相互作用】如与其他药物同时使用可能会发生，详情请咨询医师或药师。

【包装】0.5ml/瓶
【类型】处方药
【医保】非
【国家/地区】国产
【剂型】注射剂
【成份】本品系用纯化的A群、C群脑膜炎球菌多糖、b型流感嗜血杆菌多糖、分别与破伤风类毒素共价结合、纯化，添加氢氧化铝佐剂吸附后制成。

振摇后为乳白色混悬液体，无摇不散的凝块及异物。

有效成分：A群脑膜炎球菌多糖与破伤风类毒素结合物、C群脑膜炎球菌多糖与破伤风类毒素结合物、b型流感嗜血杆菌多糖与破伤风类毒素结合物。

辅料：氢氧化铝、氯化钠。

【执行标准】《AC群脑膜炎球菌(结合)b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗制造及检定规程》
说明：以上信息仅供参考，具体请以商品说明书为准。

重心、肝、肾疾病等、有明确的既往过敏史者不宜接种；不明原因发热、感冒、皮疹等暂缓接种；另外、不同的疫苗有不同的禁忌。

（详见说明
书）三、接种须知
乙脑疫苗、无细胞百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗、流脑A+C多糖疫苗，是国提供的免费疫苗；二类疫苗如安儿宝、轮状疫苗、流脑A+C结合疫苗、水痘减毒活疫苗、肺炎疫苗等是公民自费并自愿接种的疫苗。

尊敬的受种者/监护人：
二、接种禁忌
凡发热、患急性传染病或慢性疾病急性发作期、免疫缺陷病、严受钟者或监护人对以上内容已认真阅读，对告知事项理解并认可。

同意接种签名：
预防接种告知书
预防接种是预防传染病最经济、最有效的措施。

为了你孩子的
一、目前疫苗分类
目前预防接种的疫苗分一类疫苗和二类疫苗。

一类疫苗包括乙肝 4、少数儿童接种后可能出现低热、接种部位红、肿、热、痛等轻微反应不需处理，1-2天可以自行恢复；如出现发热并伴有其他不适，应及时到医院咨询或就医。

1、接种时受种者或监护人应主动、如实告知身体健康状况，并配合医务人员做好相应的医学询问调查。

3、接种后多休息、多饮水、避免剧烈运动，注意保持接种部位的清洁以防止局部感染
2、接种后请留在接种门诊观察30分钟以上，无不良反应后方可离疫苗、卡介苗、脊灰（糖丸）疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、A群流脑疫苗、。