凝血过程示意图#精选、

发生机制
低凝状态
主要表现
多发性出血
实验室检查
高凝期
凝血系统激活 →凝血酶↑→微
血栓 (血小板活化)
血液处于高凝状态
消耗性 低凝期
凝血因子和血 小板因消耗而
减少
血液处于低凝状态 有出血表现
凝血时间缩短 血小板粘附性↑
血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓
出血时间↑ 凝血时间↑
继发性 纤溶亢
进期
DIC凝血与抗凝的变化过程
一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰 蛋白酶入血激活凝血酶
羊水
原
蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，
促进DIC发生
Prothrombin
肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样
物质
内毒素刺激VEC表达TF， 蛇毒
损伤VEC
脂肪栓子
Thrombin
胰蛋白酶
DIC的发病机制示意图
三、DIC的分期和分型 高凝状态 微血栓
凝血和抗凝血 平衡紊乱
目录
正常机体凝血与抗凝血的平衡 DIC的病因学 DIC的发病机制 DIC的常见诱因 DIC时机体的功能代谢变化
DIC的诊断与防治原则（3P、DD）
内容介绍
掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化 熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血 管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原 因; 影响DIC发生发展的因素 了解 DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常； DIC的诊断与防治原则

凝血酶前体
凝血酶
氢醌型维生素K
维生素K环氧化 还原酶
环氧型维生素K （－） 华法林
华法林
体内过程
给药途径 血浆蛋白结合率 达峰时间 代谢 t1/2 排泄 口服且吸收完全 97％ 0.5-4h 肝脏 42-54h 肾
临床应用
1. 心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术 2. 防止髋关节手术静脉血栓 3. 预防复发性血栓栓塞
华法林 不良反应
出血 严重时应停药，并给予维生素K
药物相互作用
1. 体内维生素K含量降低，本药作用增强 2. 血小板抑制药可与本类药发生协同作用 3. 水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本 类药作用增强（提高血浆浓度） 4. 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药 作用增强（抑制肝药酶）
用法用量：本品临用前应以注射用灭菌生理盐水 或5%葡萄糖溶液配制。
注射用尿激酶
成份：从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获 得的一种酶蛋白。每毫克蛋白中尿激酶活力不得 少于12万单位。
适应症：主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。包括： 急性广泛性肺栓塞、胸痛6-12小时内的冠状动脉 栓塞和心肌梗死、症状短于3-6小时的急性期脑血 管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症 状严重的髂-股静脉血栓形成者。溶栓的疗效均需 后继的肝素抗凝加以维持。
t-PA：可激活纤溶系统 TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质 4. 降血脂作用
肝素钠注射液 主要成分：肝素钠 肝素钠系自猪的肠粘膜提取精制的一种硫 酸氨基葡聚糖的钠盐。 适应症：用于防治血栓形成或栓塞性疾病 （如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞 等）；各种原因引起的弥散性血管内凝血 （DIC）；也用于血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中及某些血液标 本或器械的抗凝处理。

5
凝血
凝血机制： 凝血机制：
60年代初期Davis与Ratnoff 等提出了凝血瀑布学说，认为血液 凝固是使一系列凝血因子活化的酶促反应的过程，每个凝血因子 都被其前因子的激活，最后导致纤维蛋白生成。
外源性凝血因子： 外源性凝血因子
Ⅲ、 Ⅴ 、 Ⅶ 、Ⅹ、凝血酶原（Ⅱ） 、纤维蛋白原（Ⅰ）。
内源性凝血因子： 内源性凝血因子
可溶性 纤维蛋白多聚体 XIIIa
DE
纤溶酶
纤维蛋白凝块
纤维蛋白降解产物
E
D-二聚体
30
血栓
止血、 止血、凝血
出血
抗凝、 抗凝、纤溶
血栓
血栓前状态，也称血栓前期 血栓前状态 （prethrombotic state) 指血液有形成分 无形成分 有形成分和无形成分 有形成分 无形成分的
生化学 和流变学 发生某些变化，
PAIPAI-1、PAI-2
α2（2）．抑制纤溶酶：α2-AP、α2-巨球蛋白
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白(原）的降解
纤溶分两阶段 1、 PLG
PA
PL
2、 PL
水解
Fb(g)、及其他蛋白质 （如：FV、VIII、XIII等）
纤维蛋白（原）降解
纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白单体 + 纤维蛋白肽
D
纤维蛋白原 降解产物
E
D
Simplified structure of fibrinogen
fibrinogen
thrombin
Fibrin formation
Fibrin monomer
+ 2 fibrinopeptides A + 2 fibrinopeptides B

血小板微聚物形成机制示意图
PL血小板 EC 内皮细胞 SE 内皮下组织 BM 基底膜
（四）其它促凝物质入血

1.大量胰蛋白酶入血，激活凝血系统 2.异常的颗粒物质入血 3.蛇毒含有促凝成分


DIC发病机制小结
组织破坏TF入血激活外凝系统
内皮受损四系统功能失调
病因
RBC，WBC，Plt受损血液凝固性
纤溶酶
抑制Xa,TF
灭活Ⅴa.Ⅷa 抑制Xa
抑制血小板聚集
抗凝血
纤维蛋白溶解
动态平衡
凝血
抗凝血
受损血管局部 形成止血栓
其他部位血液 循环畅通
凝血
抗凝血
1.完整的血管内皮 1.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 2.内源性凝血系统 4.生理性抗凝物质 （Ⅻ因子激活开始） 5.纤溶系统
纤溶系统激活机制
内源性凝血时PK分解产生激 纤溶酶原激活物 肽释放酶;外源性凝血时产 生的tPA和uPA
＋
纤溶酶原
-
纤溶酶
降解纤维蛋白
水解凝血酶、 凝血因子
纤溶抑制物(PAI-1等)
四、血管内皮细胞的作用
TM
NO, 外伤, 凝血酶 PGI2
肝素+AT Ⅲ
tPA.uPA
PC
TFPI
APC
蛋白S
凝血酶
面（单箭头指示）。
（三）血细胞大量破坏
1.红细胞损伤 原因：血型不和的输血、免疫性溶血、 疟疾 机制：ADP和磷脂释放（促凝作用）。

2.白细胞损伤
原因：内毒素、白血病化疗 机制：释放TF样物质 诱导性表达TF
启动外源性凝血系统。

华法林抗凝机制-维生素K-Ⅶ-IX-肝脏合成未活化-桔抗维生素K-的凝血因子-Ⅱ-华法林通过抑制维生素K依 性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X、X的活化，达到-抗凝自的
香豆素类华法林-【药理学】-凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些凝血因子的氨基末端谷 氨酸残基需在维生素K参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可竞争性拮抗维生素K,-从而发挥抗凝作用。-【 应症】-防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞-的发病率和死亡率，减 外科大手术、风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术-等的静脉血栓发生率。-2心肌梗死的治疗辅助用 。-【用法用量】-口服，第1日5-20mg,次日起用维持量，一日2.5-7.5mg。-【不良反应】-主要不 反应时出血，最常见为鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、-伤口及溃疡处出血等。-2偶有恶心、 吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、过敏反应等。-3出现丙氨酸氨基转移酶（ALT、天门冬氨酸氨基转移酶 AST、碱性磷酸酶、胆红素升-高。
血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡-正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血-系统激活，但血液 会凝固成血栓-促血栓活性-抗血栓活性-凝血因子-抗凝蛋白-血小板-纤溶蛋白-内皮细胞促血栓功能-内皮细胞抗 栓功能-正常止血状态
血管内皮的抗血栓作用-屏障作用-防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而-避免凝血系统和血小板的活化血小板聚集作用-合成前列环素PG2、一氧化氮NO,从而抑制血小-板的聚集-灭活凝血因子作用-可灭活FIⅡa FXa等多种活化的凝血因子-降解纤维蛋白作用-组织型纤溶酶原激活物t-PA激活纤溶酶，降解-已形成的纤维蛋 ，保证血管的通畅
动脉血栓和静脉血栓的差别-高流速-低流速-纤维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ白-红细胞-血小板-白血栓“动脉血栓”-红血栓“静脉血栓” 房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因

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专业资料整理
内源性途径 外源性途径
胶原 / 异物 K
PK
Ⅻ
Ⅻ a
组织损伤
HK Ⅺ
Ⅺa
Ⅸ
Ⅸa Ⅲ
凝 血酶 原激
Ⅷa Ⅶa 活复合物 2+ Ca 2+ Ca 的形成
PL
PL
Ⅹa
Ⅹ
Ⅹ
凝血酶原 Ⅴa 的激活
2+ Ca PL
纤维蛋白
Ⅱ Ⅱa
2+
Ca
的形成
XIII
XIIIa
2+ Ca
Ⅰ
纤维蛋白单 体（可溶）
纤维蛋白多 聚 体 ( 不 可 溶）
注： PK ：前激肽释放酶 K ：激肽释放酶 HK ：高分子激肽原
Ⅰ：纤维蛋白原 Ⅱ：凝血酶原 Ⅲ：组织因子
Ⅳ： Ca2+
Ⅷ：抗血友病因子
Ⅸ：血浆凝血活酶成分 XIII ：纤维蛋白稳定因子
①依赖维生素K 的凝血因子：Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ。

其分子中均含有
r- 羧基谷氨酸，和C a2+结
合后可发生变构。

②除 F Ⅲ外，其它凝血因子均存在于新鲜血液中，且多数在肝内合成，当肝脏发生病变 时可出现凝血功能障碍。

③除 F Ⅳ是 Ca2+外，其余凝血因子均为蛋白质。

而非特异性抑制维生素K依 赖性凝血因子的合成, 起效 慢； 同时降低蛋白C活性, 与某 些副作用相关
Xll Xl lX VIIIa
维生素K拮抗剂
华法林
VK
X
Va
NOAC2 起效快, 效价恒定, 与常用药物
无相互作用, 停药后作用快速 逆转, 无免疫原性, 一般无需调 整剂量。
TF
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3, 在凝血级联反应中发挥
➢ 出血发生率高
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
II,VII,IX,X
➢ 治疗窗窄 ➢ 疗效不可预测 ➢ 需要监测INR ➢ 出血发生率高 ➢ 与许多药物、
食物之间存在 相互作用
ATIII+IIa,Xa
➢ 注射时疼痛且 不方便
➢ 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
凝血系统及抗凝机制
Coagulation and Anti-coagulation
机体凝血系统
凝血
抗凝
机体凝血 系统
纤溶 系统
机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面, 另外还有纤溶系统。
三者间的动 态平衡是正常机体维持体内 血液流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血系统
止血的过程
凝血过程的三要素: 凝血因子+血小板+Ca2+

三、 血液高凝状态
妊娠3周开始，孕妇血液中血小板和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐渐增多，抗凝及纤溶活性物质降低，胎盘产生的纤溶 抑制物增多，血液开始趋向高凝状态，妊娠末期最明显。因此，当发 生胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等产科意外时，极易发生DIC。
酸中毒也是引起血液高凝状态的一个常见因素。酸中毒可直接损 伤血管内皮细胞，暴露胶原，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。酸 中毒时血液pH降低，在酸性环境中肝素的抗凝活性降低，凝血因子 的活性升高，血小板聚集、释放反应增强等，均可使血液凝固性明显 增高，故易发生DIC。
图11-2 裂体细胞
四、微血管病性溶血性贫血
裂体细胞形成的主要机制是：DIC发生发展过程中，在微血管内形成纤维蛋白丝网， 当血流中的红细胞流过网孔时，常粘着、滞留在纤维蛋白丝上，由于血流的不断冲击， 可使红细胞扭曲、变形和破碎，从而形成上述各种畸形的红细胞碎片（图11-3）。
图11-3 红细胞碎片的形成示意图
一、单核巨噬细胞系统功能受损
单核巨噬细胞系统具有吞噬和清除血液中的内毒素、凝血活酶、 凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）及其它促凝 物质的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重受损时，会促进 DIC的发生。动物实验证明，给家兔间隔24小时二次静脉注射小剂量 内毒素，第一次注射内毒素使单核巨噬细胞系统功能“封闭”，第二 次注射内毒素时则易发生DIC。
复期DIC。
二、 分型
3．按DIC的发生部位分型
可分为局部型和全身型。多数DIC为全身型，即全身多部位、多脏器同时或相继出 现广泛微血栓形成。局部型DIC是指局限于机体某一部位或脏器的多发性微血栓形成。 如静脉瘤、室壁瘤、体外循环、器官移植后排异反应等，在病变局部有凝血过程的激 活，主要产生局限于某一器官的多发性微血栓症，但全身也有轻度的血管内凝血。因 此认为，局部型DIC是全身型DIC的局部表现。

FDP
正常
DD
正常
疾病
纤溶活性正常
阳性 阴性 纤维蛋白原降解、纤维蛋白的未被降解 — 原发纤溶 （属 FDP 假阳性），见于肝病、术后大出血、重症 DIC 、纤溶初期 RF （+）、抗Rh(D)抗体存在等。 阴性 阳性 纤维蛋白原未降解，而纤维蛋白降解 —继发纤溶（属 FDP假阴性）见DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。 阳性 阳性 纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤 溶，如DIC和溶栓治疗。
)
手工法：32～43秒, 异常：>正常对照10秒 Clinical significance ⒈内源凝血系统的筛选试验 ⒉监测肝素的首选指标
㈡fibrinogen(Fg) 2～4g/L
Clinical significance

↑：DM,AMI,acute infection,MM,
Cancer,Operation,Prothrombotic state
㈣clot retraction test(CRT)
血块收缩率＝[血清(ml)/全血× [100%－Hct%]]×100% 65.8±11.0% CRT↓：ITP,Plt↑,RBC↑,Fg↓,MM CRT↑：ⅩⅢ deficiency
四.凝血因子测定
㈠ APTT(activated
partial thromboplastin time
㈢Platelet aggregation test(PAgT)
PRP：platelet rich plasm PPP：platelet poor plasm Agonist：ADP、Ristocetin PAgT↑：血栓前状态、血栓性疾病 GT vWD PAgT↓：ADP ↓ N Risto N ↓

2：外源性凝血途径：是指从TF释放到TF-FⅦa-Ca²+复合物形成的过程。其参与的凝血因子并非 全部来源于血液中（组织因子TF）。外源性凝血因子有Ⅲ，Ⅶ以及组织因子TF。临床常用PT来 评估外源性凝血途径。
3：共同凝血途径：是指由FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源系统的共同凝血途径。 主要包含凝血酶的形成和纤维蛋白形成两个阶段。共同凝血因子主要有Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅹ。
因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 因子Ⅳ 因子Ⅴ 因子Ⅶ 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅹ 因子Ⅺ 因子Ⅻ 因子ⅩⅢ PK HMWK
凝血因子
纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子（分布全身组织） Ca2+ 易变因子 稳定因子 抗血友病因子，抗血友病球蛋白A 抗血友病球蛋白B Stuart-Prower因子 血浆凝血活酶前加速素 接触因子 纤维蛋白稳定因子 激肽释放酶原 高分子量激肽原
凝
血
机制
医学检验科
汇报人：XXX 日期：2024.11.08
目录
CONTENTS
01 凝血机制 02 凝血常规检测项目
PA R T. 0 1 凝血机制
凝血
血管壁 血小板 凝血系统 纤溶系统
抗凝
正常出凝血状态
血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子按 一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。
缩短 ● 高纤维蛋白血症。 ● 离子存在时或标本有微小凝结块存在。
纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
纤维蛋白原降解产物（Fibrinogen Degradation Products，FDP）是纤维蛋白原 和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，其含量的高低可反映体内纤溶活性的 强度。FDP能抑制纤维蛋白形成，有抗凝血酶作用，抑制血小板粘附聚集和释放。

小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。

用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出，然后测定出血延续的时间，这一段时间称为出血时间（bl eeding time）。

出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态。

正常出血时间为1-3分钟。

血小板减少，出血时间即相应延长，这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；但是血浆中一些蛋白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要。

凝血有缺陷时常可出血不止。

生理止血过程包括三部分功能活动。

首先是小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。

其次，更重要的是血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。

接着，在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。

与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。

显然，生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。

一、血凝、抗凝与纤维蛋白溶解血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（blood coagulation）或血凝。

在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。

血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。

血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。

血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。

血浆内具备了发生凝血的各种物质，所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。

血浆内又有防止血液凝固的物质，称为抗凝物质（a nticoagulant）。

(二) 血细胞 1 分类： 红细胞
白细胞 血小板
2 血细胞比容（Hematocrit)：血细胞在 血液中所占的容积百分比。 正常值 成年男性：40%～50%
成年女性：37%～48% 大血管高于微血管。 3 临床意义：
二 血量（blood volum)： 占体重7%~8% ，60Kg的人， 4～5L。 1 循环血量：大部分，循环流动快。 2 储存血量：小部分，肝、脾、肺、腹
GPⅠb（静息状态下与vWF结合）参与黏附。
4）致聚剂： １ 生理性：ADP、肾上腺素、５－羟色胺、组胺、
胶原、凝血酶、TXA2等。 ２ 病理性：细菌、病毒、免疫复合物、药物等。
引起聚集的因素多数能引起释放。
5）血小板聚集反应的时相：
第一相：
第二相：
低浓度：出现一时相，很快解聚。
剂量依赖式：ADP 中浓度：出现两个时相。
胞、网织红细胞。调节能力，取决 于细胞膜上EPO受体数量。 抑制CFU-E的凋亡 ③ EPO的浓度与血红蛋白的浓度呈负相关。
④EPO的来源 肾皮质肾小管周围的间 质细胞
肝 ⑤分泌：组织缺氧时。
2）性激素：雄性激素（androgen）。 3）其它激素：甲状腺素、生长素。
图3-3 促红细胞生成素调节红细胞生成的反馈环 BFU-E ：爆式红系集落形成单位； CFU-E ：红系集落形成单位
（二）造血过程
造血过程： 造血干细胞阶段（自我复制、多项分化） 定向祖细胞阶段，限定分化的方向。
前体细胞阶段：各系可辨认的幼稚细胞。 造血三个过程：
造血干细胞→定向祖细胞→前体细胞
造血干细胞功能： 1 具有自我复制和多向分化的能力。
自我复制可保持自身细胞数量的稳定。 多向分化可形成各系定向祖细胞。 2 大多处于细胞周期之外。即处于不进行 3 细胞分裂的相对静止状态（G0期)。需要 时，有更多的造血干细胞从G0期进入细胞周 期。