郭曲练—围术期病人瞳孔变化及意义

全身麻醉前后患者年龄、性别与瞳孔变化
l 年龄：麻醉后各组手术患者随着年龄的增长，瞳孔直径 逐渐缩小，反应速率逐渐延长。与麻醉前正常人瞳孔直 径及反应速率变化相一致。因此，在全身麻醉中应该注 重患者年龄，年龄不同，瞳孔直径及反应速率变化不同。
l 男女性别：正常人瞳孔变化与性别无关。 Fan等发现患 者瞳孔直径及反应速率与性别无统计学意义。故全身麻 醉过程中，以瞳孔变化作为判断麻醉深度时，性别不是 其决定的条件之一。
Adie瞳孔
n 强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散 大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持 续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散 大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中 青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。
不必要的恐慌？
n 虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示 着轻微或危及生命的神经损伤。
围术期病人瞳孔 变化及其意义
中南大学湘雅医院 郭曲练
眼球的基本结构
n 眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机 能灵敏的显示器。
n 瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇 小窗来分析它所表达的真正含义。
瞳孔的生理
n 瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正 常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。
n 是光线进入眼内的门户。 n 在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。
>60岁，
对光反射和调节反 2～2.5cm，少数仅为1.5mm， 射均有显著降低甚 至丧失
变化走向
影响瞳孔大小的生理与物理因素
n 光线 光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。 n 注视目标 目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。 n 虹膜的色素含量 越淡，瞳孔越大。 n 精神状态 过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩
n 右美托咪定在全麻患者靶控输注 (血浆靶浓度 0.6ng/ml)45min时，发现并未改变瞳孔大小， 但对光反射增强。
n 静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg (10min泵注完 毕)。结果对照组和老年组于输注后20min眼内 压降低，老年组降幅更大。而泵注10min时两组 瞳孔均缩小，20min时老年组较对照组扩大。
病理性瞳孔缩小
一.双侧瞳孔缩小 n 药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙
嗪、新斯的明等； n 神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合
征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小； 蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。
病理性瞳孔缩小
二.单侧瞳孔缩小 n 一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出
术中发现瞳孔不等大的原因
n 颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压 n 头部静脉回流受阻 n 眼外伤或既往存在的眼部疾病 n 支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，
或在全麻。药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致 n 血流动力学不稳定、颈内动脉夹层等可能引起虹膜、睫
状神经节缺血病变、视网膜低灌注 n Adie瞳孔
血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时; n Homer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于
肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动 脉硬化和颈内动脉瘤等。
瞳孔的检测方法
麻醉下的瞳孔
n 全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉 的深浅和规范用药剂量。
n I～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期， 瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如 变为极大，是中枢严重抑制的结果。
n 多变量分析显示影响PD的因素是拔管后时间和术中阿片类药 物类型，而与疼痛强度无关。
与术后疼痛有关
NRS：数字疼痛强度量表
全凭静脉麻醉中单侧瞳孔散大
n 52岁女性，51kg，全凭静脉麻醉下行阴道前壁修补、尿路 中段悬吊、腹腔镜检术。有5年美尼尔氏综合征病史，最 近一次发作是2年前。
n 术前30min肌注盐酸戊乙奎醚1mg，麻醉诱导顺式阿曲库铵 8mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚110mg，丙泊酚、瑞芬太尼泵 注维持。术中腹腔镜腹壁打孔时血压163/102mmHg，发现 双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧5mm。术毕苏醒拔管后瞳 孔左侧4mm，右侧6mm。5h后恢复正常大小。经神内和眼科 会诊无异常。
大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。 n 屈光 近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。 n 性别 女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的
单侧化现象比女性明显。 n 睡眠 闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小，
可鉴别真睡还是假睡。 n 呼吸 深呼吸时瞳孔缩小 。
病理性瞳孔扩大
一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外，常见于： n 药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒
瞳孔散大。 n 阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，全身麻醉药如丙
泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物可引起瞳孔缩小。 地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大。 n 抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、 肾上腺素等可使瞳孔散大。
阿片类药物残留
l 阿片类药物导致的低氧和 高碳酸血症，同时瞳孔直 径缩小（2-3mm），光反射 减弱但未消失，呈非线性 相关。瞳孔及光反射的检 查有助于评估阿片类药物 的效应
n 强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大， 这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。
n 照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射； n 照射一侧对侧瞳孔缩小，
称为间接对光反射； n 对光反射的中枢在中脑。
瞳孔的大小
n 瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。 n 瞳孔的变化范围可以非常大：1～9mm n 正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm
瞳孔扩大：直径>5mm 瞳孔缩小：直径<2mm
n The pupil of the human eye varies from roughly 2 mm in diameter in bright daylight to roughly 8 mm in diameter in total darkness (Fig. 1). It's during mesopic (intermediate lighting conditions using rods and cones) and scotopic vision (dark lighting using only rods) that the higher-order aberrations come out to play.
n 布托啡诺(0.3ug/kg)的缩瞳作用比芬太尼(1ug/kg) 小，建议用于白内障及对扩瞳剂反应不佳的患者。
n 盐酸戊乙奎醚在全身麻醉术前应用0.01mg/kg的在 强化镇静、抑制腺体分泌的同时，对患者眼部无 明显瞳孔散大作用，无明显升高眼压现象。适合 于手术创伤大、年龄大、术后需完全遮盖眼部及 术前未作青光眼排除实验的患者。但有使用 0.2mg/kg盐酸戊乙奎醚后出现单侧瞳孔散大的病 例（见后）。
的兴奋期； n 神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺
氧、枕骨大孔疝；中脑病变； n 濒死状态等。
病理性瞳孔扩大
二.单侧瞳孔扩大 n 麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管
性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖 尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎； n 痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈 部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸 部动脉瘤、纵膈肿瘤； n 其他： Adie综合征。
瞳孔的生理
n 虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌 n 瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感
纤维支配----缩瞳 n 瞳孔开大肌：放射状排列 ，由中枢颈上交感神经节
发出的节后神经纤维支配----扩瞳
n 二者相互协调、控制着瞳 孔的形态变化。
n 调节不同光照环境下进入 眼内的光线量。
瞳孔的对光反射
n 麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔 扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。
n 吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。
麻醉下的瞳孔
n 局部麻醉 球后神经阻滞麻醉 成功的体征之一为 瞳孔扩大。
麻醉药及辅助药对瞳孔大小的影响
n 乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。 n 硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则
鞘内注射舒芬太尼致瞳孔缩小
n 腰麻：0.75布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1ml+舒芬太尼 （0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。
瞳孔不等大
n 两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内， 如>0.5 mm 为瞳孔不等大。
n 但如果双眼瞳孔直径相差 0.25mm～0.50mm， 瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是 生理性瞳孔不等大。
n 正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大 （不超过0.5mm），无临床意义。
影响瞳孔大小的生理与物理因素
n 术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。 n 瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经
机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气 管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断。
n Effect of anesthesia in a patient with pre-existing anisocoria.Aceto P,Perilli V,Vitale E et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci.2011:15(2):211-3.
n 一些患者不得不中断手术，转运到放射科，进行CT 或MRI检查。
n 建议瞳孔检查成为常规麻醉术前访视的一部分。 n 术前检查包括瞳孔的检查及检查结果的记录，即便
是阴性的，也应标准化用于每次麻醉。 n 术中术后间断检查瞳孔。
术前即存在瞳孔不等大
n 45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术。术前有右 眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损。存在瞳孔不等大（右侧>左侧 2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常。未使用麻醉前用药， 麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反 射及间接对光反射均阴性。左瞳孔为2mm，光反射正常。苏醒后约 1h，右侧瞳孔回复至术前大小。