下肢动脉血栓及护理(最新课件)

下肢动脉血栓闭塞介入术后溶栓护理 科室：中心ICU
2020-1Байду номын сангаас-19
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目录
概念
适应症 工作原理
护理
健康宣教
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下肢动脉血栓：
• 是指自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢 体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。
• 动脉栓塞： • 一般都是急性发作的，来源于心脏或动脉壁脱落的血栓或粥样斑块等栓子随血流向远端动
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溶栓技术要求及时机选择
技术要求：送入导管后，作诊断性血管造影，明确阻塞程度、部位，将导管插至血栓上方或是导管头尽可能 包埋在血栓内注药。（导管接近血栓，可提高局部药物浓度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的 纤维蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，刚开始溶栓时，最少5-10min造影监测一次，再次造影观察血栓溶解 情况。（情况1：如完全再通，再注入50万单位，拔管回病房继续治疗。如血栓没有融开或动脉闭塞，保留 溶栓导管，回病房继续用微量泵）
1穿刺部位选择： （1）对单侧下肢病变患者，采用健侧股动脉穿刺逆行插管，主要是因为溶栓术后穿刺部位压迫时间长（最少
30min），术后加压包扎时间长（最少24h），这些措施若发生在患侧易引起新的血栓形成。 （2）其次是局部穿刺及长时间导管操作对穿刺动脉造成损伤，也可成为诱发血栓形成的因素。如在患肢对侧
（情况2：保留导管回病房，将导管接输液泵以每小时尿激酶10万U连续溶栓。观察患肢血运情况，24h后再 次去介入导管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解继续原方案治疗，一般导管保留2-5d后拔除。） 低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。导管操作一定要轻柔，以免损伤动脉壁，引起术后下肢渗出水肿。
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病因
1心源性：最常病因是心源性，过去，以风湿性心脏病为主。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房 内血流滞缓加上内膜的风温病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓；近年来，心脏源的性质和相应的发 病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心 脏病，特别当心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓形成。
股动脉或左侧肱动脉穿刺，导管插至髂外动脉。行健侧股动脉穿刺，用导丝试探穿过闭塞段，如阻力较大， 可能为斑块狭窄，切忌用暴力，以免造成血管夹层或斑块脱落致形成新的阻塞。远端阻塞可能影响有效侧 支循环的建立。如导丝通过血栓，用导管反复穿插及抽取血栓，建立潜在通道，为溶栓 “铺路”，对于大动 脉如股动脉或合并髂外动脉血栓，可用球囊反复拖拽、将大血栓裂为小血栓，对于狭窄段，可用球囊扩张， 如闭塞段较长，可用长导丝可深入到足背动脉。 （3）双下肢病变，采用左腋动脉穿刺。因为首先此部位术后易加压包扎；其次从左侧腋动脉进入导管后，易 进入降主动脉，导管转弯少，易操作，而右侧腋动脉送入导管后再向下进入降主动脉时需通过主动脉弓， 转弯多，不易操作；再者，右侧锁骨下动脉起源于头臂干，若导管在体内操作时间长，其上有血栓脱落时 易进入脑内，而左侧相对机会较少。穿刺时尽量采用单壁穿刺，同时使用动脉鞘，以减少对局部血管损伤， 降低溶栓后穿刺点血肿、渗血发生。
2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端由于周围神经的缺血而引起感觉及运动的障碍。出现感觉的丧失或感觉异常，自觉 患肢麻木，有针刺样感；栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区，感觉异样为袜套式；下肢易麻痹，活动无力，可出现足下 垂。在活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动或行走休息数分钟后才能继续活 动和行走，这种现象医学上称之为“间歇性跛行 ,血流受阻血供减少后，局部组织出现缺血缺氧，生理生化技能发生紊乱而 致疼痛抽筋 .腿抽筋
溶栓时机选择：对于新鲜血栓，病程在3d以内者，溶栓有效率高达100%。急性血栓形成的溶栓疗效优于慢性。 从理论上讲，病程越长，血栓机化的可能性越大，而机化的血栓不能为尿激酶所溶解。但近来临床实践表 明，病程较长的髂股动脉阻塞并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。
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工作原理
5、动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。
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下肢动脉急性栓塞
均有患侧肢体“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、运动障碍（Paralysis）、厥冷苍白（Palor）、动 脉搏动消失（Pulseless），就诊时间为发病后8~22h。
3、皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液 存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以足远端明显。浅表静脉萎邉，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌 呈生面团样。
4、皮温降低：皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关节面，越远降低越明显，而且界限清 楚。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂总动脉约大腿下部，股总动脉约在大腿中部，动脉约在小腿 下部。
2血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞，近来有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉 粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或由于溃疡性 动脉硬化斑点脱落引起。
3医源性：心脏人工瓣膜置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病 的腔内治疗，都可能引起动脉栓塞。
脉流动，卡在口径比栓子小的动脉并堵塞管腔，发生肢体、器官和组织的缺血和坏死。
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高危人群及好发部位
• 动脉栓塞 • 高危人群： • 中老年人，有高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人，特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤
的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人群。另外，动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤， 也是发生动脉栓塞的原因。 • 好发部位： • 根据统计，动脉栓塞高发于下肢，最常见的是股动脉，其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4发生 于肱动脉，另外，腹腔内脏动脉也可能发生，最常见的表现是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。
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临床表现
1、疼痛：突然发生剧烈的患者疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉 丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻 木和感觉异常，尤以夜间最为明显