采血登记表
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亲友互助献血申请登记表
亲友互助无偿献血管理办法随着医疗事业的不断发展，重庆市每天需要近600名健康适龄公民献血才能满足重庆市主城区各医疗机构的临床用血需求。
每年因天气严寒或酷暑、高校学生放假、突发公共卫生事件等因素，导致季节性缺血、偏型性缺血仍时有发生。
根据《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。
我中心开展亲友互助无偿献血主要针对血源比较紧张的血型，对于血液供应比较宽裕的血型，暂不提倡互助献血。
为规范互助无偿献血，避免有偿献血的发生，请各医疗机构严格把关，指导患者亲友如实填写《亲友互助无偿献血申请登记表》一式两份（医院输血科保存一份），主管医师、科室主任和医院输血科（或血库）在相应栏目内签字确认，盖上医疗机构业务章。
互助无偿献血人员带上填写完善的《亲友互助无偿献血申请登记表》到血液中心指定地点参与互助无偿献血。
原则上互助献血后血液由血液中心统一调配，患者不得指定用血人员，参与互助无偿献血的医疗机构用血优先考虑。
附件：亲友互助无偿献血申请登记表重庆市血液中心二O一一年一月二十日亲友互助无偿献血申请登记表医院名称（盖章）：采供血机构：重庆市血液中心亲友互助无偿献血知情同意书1、《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。
2、随着医疗事业的不断发展，重庆市每天需要近600名健康适龄公民献血才能满足重庆市主城区各医疗机构的临床用血需求。
每年因天气严寒或酷暑、高校学生放假、突发公共卫生事件等因素，导致季节性缺血、偏型性缺血仍时有发生。
3、重庆市开展亲友互助无偿献血主要针对血源比较紧张的血型，对于血液供应比较宽裕的血型，暂不提倡互助献血。
我已知晓互助献血的权利和义务，我的血型是型，正好是血源比较紧张的血型。
我自愿参加互助献血，作为赠送给亲友拯救生命的礼物。
输血科(血库)血液检测登记表
凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血
本质量记录保存10年
XX医院
输血科（血库）血液检测登记表
年
检测时间 姓名
受血者 住院号 病区 床号 正定型 反定型 Rh定型 献血者编号
注：时பைடு நூலகம்具体到分钟
产品号
供血者
交叉配血
血液类别 血量 正定型 反定型 Rh定型 盐水法 凝聚胺法
检验者
复核者
凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血 凝集 溶血
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作采血情况登记
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作采血情况登记
填报单位：医院编码：420684-002。
某某医院采血登记表(电子打印版)
采血单位名称： 采血单位名称：
标本 编号 采血日期
送检人： 送检人：
母亲姓名 住院号 床 号 婴 儿 性 孕周
送检时间： 送检时间：
婴儿 是否 出生日期 体重 农村
标本份数： 标本份数：
是 否 省 地
份
结果 址 电话 采血人 PKU TSH 备注
附件2：
钦州市新生儿疾病筛查中心采血登记表
采血单位名称： 采血单位名称：
标本 编号 采血日期
送检人： 送检人：
母亲姓名 住院号 床 号 婴 儿 性 孕周
送检时间： 送检时间：
婴儿 是否 出生日期 体重 农村
标本份数： 标本份数：
是 PKU TSH 备注
附件2：
钦州市新生儿疾病筛查中心采血登记表
标本 编号 采血日期
送检人： 送检人：
母亲姓名 住院号 床 号 婴 儿 性 孕周
送检时间： 送检时间：
婴儿 是否 出生日期 体重 农村
标本份数： 标本份数：
是 否 省 地
份
结果 址 电话 采血人 PKU TSH 备注
附件2：
钦州市新生儿疾病筛查中心采血登记表
采血单位名称： 采血单位名称：
标本 编号 采血日期
送检人： 送检人：
母亲姓名 住院号 床 号 婴 儿 性 孕周
送检时间： 送检时间：
婴儿 是否 出生日期 体重 农村
标本份数： 标本份数：
是 PKU TSH 备注
附件2：
钦州市新生儿疾病筛查中心采血登记表
临床用血登记表
WMX人民医院
临床用血登记表
科室 临床诊断： 临床用血申请与审批 输血指征：RBC 其它需输血原因： 输血前检查：谷丙转氨酶 HBsAg（ 血型： ），HBsAb（ u/L，HIV-Ab（ ），HBeAg（ ），HCV-Ab（ ），TP-Ab（ ）。 ml。 科主任： ）， ×1012/L，HGB g/L，HCT %。 姓名 性别 年龄 床号 住院号
），HBeAb（
），HBcAb（
；用血品种：
；申请用血量： 副主任医师：
申请备血主治医师：
医务科审批意见（用血量超过1600ml）： 输血过程与监控 是否签署临床输血治疗知情同意书： 输血前血袋标签核对：血站名称： 血型： ；血液品种： 年 年 月 月 日 日 ；血量： 时 时 ；献血编号或条形码： ml；采血日期及时间： 年 月 日 时 分 。 年 月 日 时 分。
有效期及时间： 输血开始时间：
分；储存条件： 分；输血结束时间：
输血过程中患者情况（如有输血反应应详细记录患者临床表现及处理措施）：
执行护士（签名）： 输血
日
临床用血登记表
科室 临床诊断： 临床用血申请与审批 输血指征：RBC 其它需输血原因： 输血前检查：谷丙转氨酶 HBsAg（ 血型： ），HBsAb（ u/L，HIV-Ab（ ），HBeAg（ ），HCV-Ab（ ），TP-Ab（ ）。 ml。 科主任： ）， ×1012/L，HGB g/L，HCT %。 姓名 性别 年龄 床号 住院号
），HBeAb（
），HBcAb（
；用血品种：
；申请用血量： 副主任医师：
申请备血主治医师：
医务科审批意见（用血量超过1600ml）： 输血过程与监控 是否签署临床输血治疗知情同意书： 输血前血袋标签核对：血站名称： 血型： ；血液品种： 年 年 月 月 日 日 ；血量： 时 时 ；献血编号或条形码： ml；采血日期及时间： 年 月 日 时 分 。 年 月 日 时 分。
有效期及时间： 输血开始时间：
分；储存条件： 分；输血结束时间：
输血过程中患者情况（如有输血反应应详细记录患者临床表现及处理措施）：
执行护士（签名）： 输血
日