病案信息学第七章-病案质量监控

病案信息学第三版病历质控管理随着医疗信息化的快速发展，病案信息学在医疗质控中扮演着越来越重要的角色。

病案信息学第三版病历质控管理系统是一种基于电子病历的质控工具，旨在提高病历质量，减少医疗事故的发生，并促进医疗质量的持续改进。

病案信息学第三版病历质控管理系统的核心是对病历的全面评价和分析。

通过对病历文档的质量进行评估，系统能够发现并纠正存在的问题，提供改进建议，并帮助医疗机构制定相应的质量管理措施。

病历质控管理的主要目标是确保病历的准确、完整和一致性。

首先，系统会对病历的基本信息进行核对，包括患者的个人信息、就诊时间和科室等。

其次，系统会对病历的录入规范性进行评估，确保病历的格式、用词和术语的准确性。

同时，系统还会对病历中的病史、诊断和治疗等内容进行审核，以确保病历的完整性和一致性。

除了对病历文档的评价和分析，病案信息学第三版病历质控管理系统还提供了一系列功能来支持质控工作。

首先，系统可以根据病历数据生成各种统计报表，如病历录入速度、病历质量评分等，帮助医疗机构了解病历质量的整体情况。

其次，系统还可以自动生成质控报告，并提供相应的改进建议，帮助医疗机构改善病历质量。

此外，系统还支持病历质控的追踪和管理，可以记录病历质量的变化情况，并对质控工作的效果进行评估。

病案信息学第三版病历质控管理系统的实施对医疗机构的质控工作具有重要的意义。

首先，系统能够提高病历的准确性和完整性，减少医疗事故的发生。

其次，系统还可以提高病历的编码质量，减少医保费用的浪费。

此外，系统还可以促进医疗质量的持续改进，通过对病历质量进行监控和评价，帮助医疗机构及时发现和解决问题，并提高医疗服务的质量和安全性。

然而，病案信息学第三版病历质控管理系统的实施也面临一些挑战。

首先，系统的建设和维护需要投入大量的人力、物力和财力。

其次，系统的使用需要医务人员具备一定的信息技术和病案质控知识，对于一些技术水平较低的医务人员来说可能存在一定的学习和适应难度。

病案信息化过程中质量监控及风险防范作者：杨凌燕来源：《现代仪器与医疗》2013年第05期摘要病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，在病案管理向电子化转型过程中存在着疾病分类编码质量低、重要病案信息记录不全等质量问题。

同时还存在病案真实性维护困难、医疗信息安全及患者隐私管理漏洞、欠缺与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接、纸质电子双轨运行易产生漏洞带来法律风险、过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患等风险点。

在病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

关键词病案信息化质控风险病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。

对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。

病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。

很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1 病案信息化系统职能流程框图开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。

更没有上升到面向临床路径病案管理层面。

病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。

建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。

为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。

该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。

二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。

监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。

三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。

–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。

2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。

–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。

–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。

–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。

3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。

4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。

–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。

5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。

–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。

四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。

2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

・病历书写与质量监控・加强病案质量监控提高病历基础质量!"#!!!保定市河北省保定市妇幼保健院张继华李劲梅哈建华袁午帆魏华芝摘要病案是有关病人健康情况及记录医疗活动的文件资料，也是医疗质量的体现。

通过对住院病案的全程监控，既可提高病历书写质量，又可达到提高医疗质量的目的。

关键词病案质量；医疗质量；全程监控为了保障医疗安全，最大限度地防范医疗事故的发生，必须加强病案质量的全程监控，特别是对运行病历的环节质量监控，把质控的重点放在病案形成过程中，从病案中进行医疗质量检查，从病案中看医疗制度的落实情况。

通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的。

#基础质量监控#$#加强病案质量的全员教育，抓好基础质量管理凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。

每位医务人员的病案记录，都是病案的重要组成部分，记录的好与差，决定着病案质量的优劣。

加强全员培训，是抓好基础质量的关键。

除对住院医师、进修医师进行岗前培训，合格后上岗外，医院组织全院医务人员认真反复学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、河北省《病历书写规范细则》和《住院病历书写质量评估标准》，把病历质量评估标准细化，将标准的六大部分、%&小项内容、’"项单项否决的内容反复宣讲，并印发给每位医务人员，使大家对标准有清楚的了解，并将标准作为评价病案质量的客观依据。

提高全员的病案质量意识。

#$(强化基础质量管理按照《医院分级管理等级评审》的要求，强化各级医务人员“基本理论、基本知识、基本技能”的训练，定期组织医务人员“三基”训练知识考试，由医院职能科室严密组织、严格把关，不断提高医务人员的业务素质、医疗和病案质量。

#$’医院组织专家作病案书写专题报告每年组织(次全院性的病案书写专题报告会，针对病案普遍存在的问题，结合医疗事故鉴定及医疗纠纷处理中缺陷病案的事例，由专家作专题报告，使全院医务人员受到教育，强化病案质量意识和法制观念。

第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。

3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。

门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

第一章结论等各方面进行监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。

病案管理质量监控一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质量监控需要有良好医学背景的人员来完成。

在发达国家，早期的医疗质量监控是通过对医师的资格认证、对医师某项医疗准人的授权并及时通过同行检查Cpeer review)方式来实施质量控制。

而如今的医疗质量监控是通过对设备及工作方法的标准化来获得保障。

因此，现在的医疗质量监控必须采用传统与现代相结合的方法。

由于病案在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况，因此病案已成为医疗质量监控的资料来源之一。

病案质量控制通常采用如下步骤:制定标准、执行标准、检查执行情况和反馈。

目前病案的质量控制主要还是终末质量控制，而目标管理、科学的质量控制体系尚未建立，质量控制方法也亟待提高。

(六)服务只有使用病案，才能体现其价值。

除医师外，其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用病案。

越是近期建立的病案，越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员) ，使用频率越高。

保管好病案的目的是为了更好地提供利用。

因此，病案信息管理人员不得以任何理由来限制病案的合理、合法利用。

医疗机构也应当为病案的利用提供人力及物力保障，包括适当的空间和设备。

病案信息作用的具体体现是利用而不是看管。

因此，服务是病案信息管理的一个重要环节。

服务分为两类:一类是被动性服务，根据用户需求提供信息或病案，如:提供门诊、急诊或住院医疗所需要的病案;另一类是主动性服务，如:主动向医务人员通报所存储的病种信息、管理信息，协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，以及摘录数据、随诊病人和处理数据等。

近年来，在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展，首先是病人流动性大，需要持医疗文件转诊;其次是医保部门审核时，需要病人提供病案复印件。

这些使用都获得法律法规允许，病案科应提供服务。

病案首页质量监控制度1. 背景病案首页质量监控是保证医疗服务质量和病案完整性的重要手段。

通过建立科学有效的病案首页质量监控制度，能够及时发现问题，及时纠正，提高医疗服务水平。

2. 目的本制度的目的是规范病案首页质量监控工作，确保病案首页的录入准确、完整和规范，提高病案质量水平，保障医疗服务质量。

3. 责任病案首页质量监控工作适用于所有医务人员、病案质控人员和信息化管理人员。

各相关部门要共同承担责任，确保病案首页质量监控工作的顺利开展。

4. 流程4.1 病案首页质量监控工作分为以下几个环节：- 病案首页录入：由医务人员完成，应当认真核对患者信息，填写准确、完整的病案首页。

- 病案首页审核：由病案质控人员进行审核，将审核结果反馈给医务人员，并提出修改意见。

- 病案首页修改：医务人员根据病案质控人员的修改意见，及时调整和修改病案首页。

- 病案首页复核：病案质控人员再次审核修改后的病案首页，确保修改正确且完整。

4.2 监控指标- 病案首页录入及时率：监控病案首页录入的及时性，确保在患者就诊后及时录入病案首页。

- 病案首页准确率：监控病案首页填写的准确性，包括病案诊断、手术操作等信息的准确性。

- 病案首页完整率：监控病案首页的完整性，确保重要信息的完整填写，避免遗漏。

- 病案首页规范性：监控病案首页的规范性，依据相关标准，避免错误填写和非规范用语的使用。

5. 反馈和改进监控结果应及时反馈给医务人员和病案质控人员，发现问题要及时纠正，并进行相关培训和教育，提高所有人员的病案首页质量意识和能力。

6. 风险控制在进行病案首页质量监控过程中，应严格遵守保密原则，确保患者个人隐私的保护，避免信息泄露和滥用。

以上就是病案首页质量监控制度的基本内容，希望能够对相关人员的工作提供指导和规范，促进医疗服务质量的提升。

文档编号：病案质量监控程序用户手册版本1.0.0----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------1. 功能介绍病案是病人医疗过程的记录。

传统上，由于手工记录和传递方式的限制，病案质量乃至医疗质量的检查控制一般是在病人出院后进行，这大大降低了质量控制的时效性。

医生工作站、护士工作站、检验系统等临床信息系统的实施，使得病人信息的大部分可以在网上获得，这也为病案质量通过网络实时监控提供了可能。

病案质量监控程序是为在线实时检查病案质量并反馈质控信息而开发的。

通过它，病案质量管理人员可以实时查阅医生的病案记录、医嘱、护理记录、病人的检查检验结果等信息，对病案记录的及时性、规范化进行检查；对发现的问题可以通过系统直接反馈给医生工作站，使医生能及时知晓并改进；病案质量检查结果可以进一步进行统计分析。

通过本系统可以建立病案质量的反馈控制，将传统的终末管理发展到环节质量管理，为提高医疗质量提供了有效手段。

本系统面向医院内负责病案质量检查的相关部门以及医疗质量管理机关。

2. 安装及运行说明2.1 运行环境说明在客户端本程序需要如下运行环境：Windows95/98/NT操作系统Oracle7/8客户端PB5.04动态连接库运行环境Microsoft Word 97在服务器端需要“军卫一号”医院信息系统有关病人信息----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------的数据库。

2.2 安装该程序包括1张安装软盘，安装时执行软盘上的SETUP .EXE，按照提示进行即可。

程序的默认安装目录为C:\MRQC。

程序所占空间不超过1M字节。

2.3 程序配置2.3.1 服务器端运行本程序或对使用本程序授权需要在数据库的应用程序记录表（APPLICATIONS）中增加对应的程序记录。