第三十一章 作用于呼吸系统的药物
掌握：临床常用的平喘药的药理作用、临床应用和主要的不良反应。 * 支气管扩张药 * 抗炎平喘药 * 抗过敏平喘药
重点：* 支气管哮喘是一种慢性变态反应性炎症性疾病，临床常用的平喘药分别针对于气道炎症、超敏感性、支气管平滑肌痉挛等不同病理环节发挥作用。* 平喘药根据药物作用方式进行分类。 * 支气管扩张药、抗炎平喘药和抗过敏平喘药药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。
熟悉：常用的镇咳药及其作用机制和分类；刺激性祛痰药；黏液溶解剂。
了解：支气管哮喘的病理改变和发病机制。
难点：支气管哮喘病理及发病机制复杂，不同类别的平喘药作用方式及作用机制不同。
第一节 平喘药
气管扩张药主要类别： β受体激动药 ★茶碱类 吸入性抗胆碱
支气管扩张药-β受体激动药：通过激动支气管平滑肌细胞膜上的β2受体，产生松弛支气管平滑肌作用。
β2受体激动药作用表现
* 气道平滑肌松弛
* 抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质
* 增强气道纤毛运动
* 促进气道分泌
* 降低血管通透性
* 减轻气道粘膜下水肿
β2受体激动药与β2受体结合→受体构型改变→激活兴奋性G蛋白→活化腺苷酸环化酶→细胞内cAMP水平↑→激活cAMP依赖性蛋白激酶｛细胞内游离[Ca2+]I↓；开放钾通道；肌球蛋白轻链激酶失活｝
支气管扩张药-茶碱类
* 一类甲基黄嘌呤类衍生物，对气道平滑肌有直接松弛作用，作用机制是抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP、cGMP↑
* 主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作和慢性阻塞性肺病。
* 茶碱的安全范围较窄，不良反应较多见。
* 不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度超过治疗水平( >20mg/L) 时易发生，时常须进行血药浓度监测 。
支气管扩张药-吸入性抗胆碱药
* 药物：异丙托溴铵、氧托溴铵、泰乌托品
三 呼吸系统疾病用药
哮喘及其用药
哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素β2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠，以及白三烯受体拮抗药。
口服 当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。口服治疗哮喘的药物包括β2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。
注射 在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，β2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗，应紧急转至综合医院救治。
特布他林 Terbutaline
【适应证】用于支气管哮喘，慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。
【注意事项】（1）对其它肾上腺素受体激动药过敏者，对本品也可能过敏。
（2）本品对人或动物未见致畸作用，且可松弛子宫平滑肌，所以可抑制孕妇的子宫活动能力及分娩，应慎用。
（3）下列情况慎用：甲状腺功能亢进症、冠心病、高血压、糖尿病、哺乳期妇女。
（4）β2受体激动药可能会引起低钾血症，当与黄嘌呤衍生物、糖皮质激素、利尿药合用及氧都可能增加低钾血症的发生，因此，在这种情况下需监测血清钾浓度。
（5）大剂量应用可使有癫痫病史的患者发生酮症酸中毒。
（6）长期应用可产生耐受性，疗效降低。
（7）不良反应的程度取决干剂量和给药途径，从小剂量逐渐加至治疗量常能减少不良反应。
【禁忌证】 对本品及其它肾上腺素受体激动药过敏者或处方中其它成分过敏者禁用。
【不良反应】震颤、头痛、恶心、强直性痉挛、心动过速、心悸；胃肠道障碍、皮疹和荨麻疹；睡眠失调和行为失调，如易激动、多动、坐立不安等；低钾血症。其他见前面“哮喘”内容。
【用法和用量】 见前面“哮喘”内容。
吸入：(1)气雾剂 一次0.25～0.5mg（1～2揿），一日3～4次，重病患者一次1.5mg（6揿），24小时内的总量不应超过6mg（24喷）。(2)雾化液 ①成人及20kg以上儿童：一次5mg，一日3次。②20kg以下的儿童：一次2.5mg，一日3次，不应超过4次。
呼吸系统常见疾病及用药指导
一、呼吸系统概观及常见疾病
鼻腔：鼻炎、 鼻窦炎、过 敏性鼻炎、 鼻息肉等；
口：溃疡、粘膜糜烂、口苦，嘴唇发黄、发白、发紫，舌苔发红、变厚、发白；
咽喉：咽炎、喉炎、扁桃体炎、 咽颊炎等；
气管：急、 慢气管、支气管炎、哮喘、过敏性哮喘等；
肺部：大叶肺炎、衣原体、 支原体性肺炎、肺结核、肺脓肿等
二、呼吸系统主要病因
1、西医病因：
l 流行感冒 病毒：70%-80%，鼻、腺、流感、副流感等 l 普通感冒 细菌：20%-30%，肺炎、溶血性链、金葡菌
2、中医病因：
风寒感冒
风热感冒
暑湿感冒
气虚感冒
四、呼吸系统常见症状
风寒感冒 头痛、鼻塞流清鼻涕、口不渴、舌苔薄白、咳嗽吐稀白痰、咽喉正常、全身发寒（酸 痛）、无汗；
风热感冒 头痛、鼻塞流脓鼻涕、口渴、舌尖边红、舌 苔薄黄、咳嗽吐稠黄痰、咽喉肿痛或白点、 全身发热、有汗；
暑湿感冒 头晕、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
气虚感冒 反复感冒，每月一次、一年多次
1、鉴别诊断风寒感冒和风热感冒
2、鉴别诊断普通感冒和流行感冒 3、常见症状
4、病理学表现
病毒性感冒（伴有细菌感染） ：提示菌染、咔血、气管通道狭窄、分泌物增多、粘膜充血、呼吸阻塞
细菌性感冒（咳、痰、喘）：咳嗽、痰浓、加重炎症、分泌物进一步增多、气喘 5、感冒吃抗生素吗？
细菌感染三个简易判断标准：
抽血化验白细胞高于10；
发烧（超过38.5 度）或者超过 基础体温1度以上；
有痰尤其有黄鼻涕或黄痰。
细菌感染用药选择
头孢类：如头孢克肟
西林类：如阿莫西林
大环内酯类及其他：如罗红霉素或者阿奇霉素
五、呼吸系统常用药物及非药品
1、头部（解热镇痛、补充能量）：头痛、头晕、发热、发胀
西药：对乙酰氨基酚片、布诺芬缓释片、复方氨酚 烷胺片、感康、氨咖黄敏 口服液、散利痛；
中成药：清开灵滴丸、片，九味羌活颗粒、感冒软胶 囊、桑菊感冒片、颗粒、莲花清瘟胶囊、颗 粒，银翘解毒胶囊、风寒感冒颗粒、风热感冒 颗粒、感冒清热颗粒、四季感冒片、小柴胡颗 粒、金牡感冒片、抗感冒颗粒、银柴颗粒；
呼吸科主治医师-3-1
(总分100,考试时间90分钟)
A1/A2型题
1. 女性，48岁。20年前患过肺结核，平素健康，近2个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。X线示：左肺上叶前段有3cm×2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性。诊断首先考虑
A. 肺结核 B. 肺脓肿
C. 肺囊肿 D. 肺癌
E. 肺良性肿瘤
2. 女性，51岁。刺激性咳嗽3个月，咳痰带血2个月。胸片示左肺上叶尖段边缘直径8cm不规则块状阴影。此病变造成的颈交感神经综合征不包括
A. 面部无汗 B. 瞳孔缩小
C. 眼球内陷 D. 上眼睑下垂
E. 声音嘶哑
3. 女性，60岁。刺激性干咳，持续痰中带血2个月。无发热及咳脓痰史。查体无发绀，但杵状指(趾)明显。最可能的诊断是
A. 支气管扩张 B. 浸润型肺结核
C. 慢性肺脓肿 D. 支气管肺癌
E. 肺炎球菌肺炎
4. 女性，42岁。刺激性咳嗽1个月，头痛10天。胸片显示有肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移。肺内原发癌最可能的病理类型是
A. 鳞癌 B. 腺癌
C. 大细胞癌 D. 小细胞癌
E. 细支气管肺泡癌
5. 女性，69岁。咳嗽，痰中带血3个月，发热8天。胸片显示右肺上叶片状阴影，呈肺炎样征象。患者1个月后出现右面部无汗，瞳孔缩小，上睑下垂及眼球内陷。复查胸片显示右胸顶部致密块影，诊断最可能是
A. 转移性肺癌 B. 中央型肺癌
C. 粟粒性肺结核 D. Pancoast癌
E. 纵隔淋巴肉瘤
6. 男性，62岁。有吸烟史36年。支气管镜活检可见鳞状上皮和支气管腺体。此种病理变化属于
A. 支气管腺癌 B. 支气管黏膜肥大
C. 支气管黏膜萎缩 D. 支气管黏膜化生
E. 支气管鳞状细胞癌
7. 下列不属于睡眠呼吸暂停综合征夜间临床表现的是
A. 打鼾 B. 憋醒
