矛盾纠纷调解登记表模板

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矛盾纠纷调解登记表

编 号:__________________

矛盾纠纷调解登记时间:__________________

当事人基本情况:

甲方(姓名/单位):____________________________

身份证号码/组织机构代码:____________________________

联系电话:____________________________

地址:____________________________

乙方(姓名/单位):____________________________

身份证号码/组织机构代码:____________________________

联系电话:____________________________

地址:____________________________

纠纷情况:

纠纷发生时间:________________________

纠纷发生地点:________________________

纠纷内容及双方主张:

甲方主张:____________________________

乙方主张:____________________________

证据材料:(请提供相关证据材料并逐条列明)

1. ____________________________ 第 2 页 共 2 页 2. ____________________________

3. ____________________________

(继续添加行)

调解情况:

调 解 员:___________________________

调解时间:__________________________

调解地点:__________________________

调解过程:(将调解过程简要描述)

调解结果:(双方达成的协议或调解意见)

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

(继续添加行)

双方签字:

甲 方(盖章):_________________________ 乙 方(盖章):_________________________

日期:_________________________ 日期:_________________________