矛盾纠纷调解登记表模板
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矛盾纠纷调解登记表
编 号:__________________
矛盾纠纷调解登记时间:__________________
当事人基本情况:
甲方(姓名/单位):____________________________
身份证号码/组织机构代码:____________________________
联系电话:____________________________
地址:____________________________
乙方(姓名/单位):____________________________
身份证号码/组织机构代码:____________________________
联系电话:____________________________
地址:____________________________
纠纷情况:
纠纷发生时间:________________________
纠纷发生地点:________________________
纠纷内容及双方主张:
甲方主张:____________________________
乙方主张:____________________________
证据材料:(请提供相关证据材料并逐条列明)
1. ____________________________ 第 2 页 共 2 页 2. ____________________________
3. ____________________________
(继续添加行)
调解情况:
调 解 员:___________________________
调解时间:__________________________
调解地点:__________________________
调解过程:(将调解过程简要描述)
调解结果:(双方达成的协议或调解意见)
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
(继续添加行)
双方签字:
甲 方(盖章):_________________________ 乙 方(盖章):_________________________
日期:_________________________ 日期:_________________________