腰椎间盘突出症开窗减压髓核摘除与保守治疗的临床观察

研究经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床价值

目的 研究分析镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及安全性。方法 本次临床研究分析选择2012年6月～2014年6月本院收治的70例腰椎间盘突出症患者作为临床试验研究对象，采用随机分组的方式，将70例患者随机分为实验组和对照组。实验组的35例患者给予经皮椎间孔镜下髓核摘除术进行治疗，对照组患者给予小切口髓核切除术进行治疗，对比两组患者的手术时间、临床治疗有效率、并发症的发生率。结果 实验组患者的手术时间（75.21±5.27）min短于对照组（88.94±5.67）min，临床治疗有效率（80.00%）高于对照组（68.57%），并发症的发生率（11.43%）低于对照组（22.86%），实验组与对照组相比，组间对比具有显著差异（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论 给予腰椎间盘突出症患者皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，可以提高患者的临床治疗有效率，具有手术时间短、手术创伤小、并发症的发生率低等诸多优点，值得在临床诊疗中推广使用。

标签：腰椎间盘突出症；镜下髓核摘除术；临床治疗有效率；临床价值

为了探究经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，本院在临床诊疗中开展经皮椎间孔镜下髓核摘除术和小切口髓核切除术治疗腰椎间盘突出症的对比分析，取得了较为显著的临床研究成果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次临床研究分析以2012年6月～2014年6月本院收治的70例腰椎间盘突出症患者作为临床试验研究对象，采用随机分组的方式，将70例患者随机分组实验组和对照组，每组35例患者。实验组患者男性19例，女性16例；年龄为33～55岁，平均年龄（45.25±2.46）岁；单间隙突出32例，2个间隙突出3例。对照组患者男性20例，女性15例；年龄为35～52岁，平均年龄为（45.13±2.19）岁，单间隙突出33例，2个间隙突出2例。入选本次临床研究分析的所有患者，临床确诊为腰椎间盘突出症，排除心脑血管疾病患者，排除肝肾功能损伤患者，排除其他系统严重疾病的患者。对比两组患者的例数、性别、年龄、临床症状等一般资料不具有无差异（P>0.05），具有可比性。

腰椎间盘减压术天和医院手术室郭超腰椎间盘减压术患者基本资料女性 53岁 身高：163cm 体重：69kg从事务农活动30余年临床症状患者腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行等程度不等的腰腿痛症状,直腿抬高＜30°；小腿浅感觉减退,伸拇长肌肌力减退,腰后伸受限。诊断腰椎间盘突出合并椎管狭窄术式开窗直视下腰椎后路减压髓核摘除术适应症：1、症状及体征与CT，MRI表现相吻合2、椎间盘突出症，影像诊断为包容性或单纯性椎间盘突出者。3、颈椎间盘突出所致的脊髓型，神经根型及交感神经型，无合并骨性椎管狭窄，无后纵韧带钙化和黄韧带钙化。4、经保守治疗2个月无效者。手术体位 俯卧位麻醉方式全身麻醉手术过程麻醉后术部常规消毒，铺无菌巾，选脊柱后侧入路，显露腰背筋膜，棘突内侧分层进入,暴露椎板及关节突,多数采用一侧扩大开窗或半椎板切除术式,部分采用双侧扩大开窗与全椎板切除术式。先用小骨刀切除上位椎体下缘及下关节突的内下部分,用神经剥离子协助,自上至下剥离切除黄韧带,注意避免撕裂硬膜囊。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围或行半椎板切除,如果有上关节肥厚,影响神经根的显露,可切除上关节突的前内侧部分及其前面的黄韧带,使神经根充分暴露。自外侧向内侧游离牵开神经根,可较容易地显露突出的椎间盘及钙化组织。如果钙化组织包埋于突出的椎间盘中,以常规方法处理,切开纤维环,钙化组织随突出的髓核一并取出。对椎体后缘周围的钙化组织,取出有一定难度,可将神经根和硬膜囊牵向对侧,用脑棉妥为保护,以小骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘组织,增生的椎体后缘亦可同时铲平,解除硬膜囊后方的压迫，再用髓核钳取出中心未钙化的髓核。椎间盘切除后要常规探查神经根通道,如有神经根的卡压,应行根管扩大术。注意事项1、必须严格掌握手术适应证。①诊断明确,包括症状、体征及影像学诊断均应明确,经正规非手术治疗3月以上无效,且症状体征反复发作，影响生活与工作，为中央型椎间盘突出合并椎管狭窄。②手术需同时解决椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄等问题,且无脊椎滑脱者。2、术中定位要准。一般均借助髂嵴最高点及骶骨进行定位,定位困难者,术中拍摄腰椎侧位片辅助定位。3、减压要彻底。在处理椎间盘突出的同时,要充分减压,以解除椎管狭窄及神经根与马尾的压迫。在椎管减压的同时,彻底切除增厚的黄韧带、关节囊、关节突内侧ｌ/3,使神经根在侧隐窝处有3～5 ｍｍ的移动度之后,再牵开硬膜囊及神经根,处理突出的椎间盘。切除突出的髓核组织后神经根可有5～8 ｍｍ的移动度,这样,椎管、侧隐窝及神经根管均得到了充分减压,减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法向深部插入5 ｃｍ者,表明减压范围不足,要看见缩窄的脊髓、硬膜囊逐渐变粗膨隆,把周围的黄韧带全部切除,用导尿管在硬膜外向上、向下探查,如无阻力,脊膜有搏动,就可认为是减压彻底。4、手术操作应轻柔,切忌粗暴。且硬膜囊的牵拉不能超过1/3,以减轻神经损伤,伤口应彻底止血后用大量生理盐水冲洗,留置负压引流并确保引流管通畅,以免伤口内积血,引起感染或粘连。5、保持脊柱的稳定性。腰椎的稳定性取决于两个方面,一是脊柱的骨性结构完整和椎旁肌肉、韧带的稳定性;二是脊柱的负荷及活动量。本病多发生在中年以上,由于他们脊柱的负荷及活动量已大为减少，加上椎体增生甚至骨桥形成,所以即使切除了1～2个节段的全椎板,在组织基本愈合和进行了初步的锻炼以后,一般不会有腰椎不稳定的临床症状。对于脊柱失稳的病例,术前脊柱不稳定,如果术中又切除了较多的骨性结构,就会加重脊柱的不稳定,进而产生临床症状。为了预防这种情况,就要考虑进行脊柱融合术或横突融合术或椎间隙融合术。6、坚持适当的腰背肌功能锻炼。本组病人在手术创伤反应减轻后即早期行康复指导下的腰背肌功能锻炼,术后卧床3～6周,然后围腰保护下下床活动, 3月后可恢复正常的生活和工作,特别强调腰背肌功能锻炼,应坚持1年以上,因为强大的腰背肌对脊柱的稳定和防止硬脊膜粘连是很重要的。护理方法1．急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。 2．避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。 3．症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。如何预防腰椎间盘突出症复发腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，原因为： (1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。 (2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致疾病复发。 (3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。 (4)肝肾亏损未能及时补充。中医认为，肾藏精、主骨；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。 (5)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。

小切口开窗术治疗腰椎管狭窄症合并腰间盘突出症的临床效果分析

目的 探讨在开展腰椎管狭窄症（LSS）合并腰间盘突出症（LDH）治疗工作期间，观察小切口开窗术的临床应用价值。方法 选择我院2014年03月～2017年02月收治的140例LSS合并LDH患者作为实验对象；凭借数字奇偶法对本次研究收治的LSS合并LDH患者分组；对照组：开展LSS合并LDH治疗工作期间，应用传统摘除术加以施治；观察组：开展LSS合并LDH治疗工作期间，应用小切口开窗术加以施治；对LSS合并LDH病情治疗总有效率差异回顾性分析。结果 同对照组LSS合并LDH患者病情治疗总有效率（84.29%）对比，观察组LSS合并LDH患者（98.57%）获得显著性提高（P＜0.05）。结论 临床在开展LSS合并LDH疾病治疗工作期间，选择小切口开窗术疗法施治，对于LSS疾病症状以及LDH疾病症状的改善可以加以充分确保，从而优化LSS合并LDH患者预后能力。

标签：小切口开窗术；腰椎管狭窄症；腰间盘突出症；临床效果

LSS合并LDH疾病的出现，患者会随之呈现出严重疼痛症状，从而使得生活质量下降速度尤为迅速[1]。本次研究中，将确定最佳方法对LSS合并LDH患者加以施治作为研究目的，以此说明小切口开窗术的临床开展价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年03月～2017年02月收治的140例LSS合并LDH患者作为实验对象；凭借数字奇偶法对本次研究收治的LSS合并LDH患者分组；对照组70例：男51例，女19例；平均年龄（50.65±5.21）岁；平均病程（4.29±2.72）年；观察组70例：男53例，女17例；平均年龄（50.69±5.26）岁；平均病程（4.31±2.75）年；对两组LSS合并LDH患者的性别、平均年龄以及平均病程施以对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对于入院后的两组LSS合并LDH患者，首先对其展开抗感染干预，主要通过准备抗生素药物施治完成上述目标。两组LSS合并LDH患者在完成手术后1天与3天范围内，针对引流管施以拔除处理；在完成手术后的一周，针对LSS合并LDH患者的康复情况加以了解，对应性展开腰背肌功能训练干预；对照组：开展LSS合并LDH治疗工作期间，应用传统摘除术加以施治；观察组：开展LSS合并LDH治疗工作期间，应用小切口开窗术加以施治；对照组在施以髓核摘除术治疗工作期间，主要选择半椎板切除结合全椎板切除的方法加以施治；观察组施治期间，首先协助患者进行俯卧位的选择，之后对应性展开全身麻醉处理操作，完成后对于患者需要施治的开窗点有效展开定位操作，之后于椎旁5毫米位置，完成手术切口制作。之后顺着椎板以及棘突位置，针对患者的骶棘肌展开

・１５６・　山西医药杂志２００９年２月第３８卷第２期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００９，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．２　ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　的检查，明确ＰＣＳ的病因尤为重要，怀疑食管、胃、十二指　肠病变者，行钡餐造影、胃镜检查，怀疑有胆管、肝脏、胰腺　病变者行Ｂ超、逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）检查，根据不同病　因作相应的治疗。　３．１保守治疗：保守治疗的主要适应证：①胆管炎，但无明　确的胆道梗阻者。②急、慢性胰腺炎。③轻度Ｏｄｄｉ括约肌　功能障碍。④胆系外疾病：冠心病、消化道溃疡、肠易激综　合征、胃食道反流性疾病等。⑤内分泌紊乱及精神因素所　致　二Ｓ。治疗方法包括：禁油腻饮食；消炎、利胆、镇静、解　痉、止痛、抑酸，调整胃肠功能等中西药治疗。　３．２内镜治疗：随着内镜技术提高及内镜医师经验的积　累，内镜治疗成为Ｒ　的首选治疗，具有安全有效、痛苦　小、并发症少、治愈率高，为ＰＣＳ治疗开创了广阔的前景。　对于胆总管结石及乳头狭窄，内镜治疗取得良好效果，　可行内镜乳头括约肌切开术（Ｅｓｒ）和内镜乳头气囊扩张术　（ＥＰＢＤ）。１９７４年Ｋａｗａｉ等首次采用了ＥＳＴ治疗胆管结　石，开创了内镜治疗胆总管结石的历史。１９８３年Ｓｔａｒｉｚａ首　创ＥＰＢＤ治疗胆总管结石，成为一种保留括约肌功能的取　石方法。一般认为：ＥＳＴ主要用于直径＞１０　ｍｒｎ胆总管结　石治疗，自然排石效果好。ＥＰＢＤ适合于直径＜８　ｉｎｒｆｌ胆管　结石，减少括约肌切开所致并发症，保留括约肌功能。对于　胆管损伤引起狭窄，可经ＥＲＣＰ或ＰＴＣ途径行球囊扩张或　放置临时性支架。对于长期严重的Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍，　ｒ也是行之有效的方法，必要时可放置支架支撑，有效　率５５％－９５％，对于壶腹部周围癌及肝门部胆管癌，通过　内镜置入胆道支架已成为无手术条件或手术不能切除的恶　性梗阻性黄疸患者有效的姑息性治疗方法。　３．３手术治疗：一些ＰＣＳ患者不能行内镜治疗及内镜治　疗效果不理想者行手术治疗。胆总管结石可行胆总管切开　取石术，胆道狭窄，可行胆道成形对端吻合、带蒂生物瓣修　复及胆肠吻合术等。乳头狭窄可行括约肌成形及胆肠吻合　术，胆管残株及胆囊管留置过长可行开腹或腹腔镜下切除　胆囊残株及取石，乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症行乳头　内翻及旷置术。　（收稿日期：２００８—０８—２７）　作者简介：张官林，男，１９６５年７月生，主治医师，忻州市第　二人民医院，０３４１００　开窗减压术治疗６５例腰椎问盘突出症合并椎管狭窄的体会　垣曲县人民医院（０４３７００）　开窗减压术常为单间隙旁侧型腰椎间盘突出症手术治　疗的首选术式。近年来腰椎间盘突出症的手术治疗逐步向　微创外科发展，如经皮腰椎问盘切除术等。但仍有相当一　部分病例需打开椎管行髓核摘除术，椎管显露范围的大小，　取决于椎间盘突出类型及是否合并椎管狭窄。对于腰椎间　盘突出合并椎管狭窄用开窗减压术治疗多能同时解除，可　达到彻底椎管减压的目的。２００５－－２００７年，我院采用双侧　或单侧椎板开窗减压术，治疗该类腰椎间盘突出症６５例，　取得了较为满意的效果。现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：６５例中男性５ｌ例，女性１４例；年龄４０～　６５岁，平均５５岁：病程１～１２年，平均５．５年；从事体力劳　动者５８例，有外伤史者７例。　１．２临床症状：６５例均有腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行　等程度不等的腰腿痛症状，单侧下肢受累者５２例，双侧受　累者１３例；自腿抬高＜３０。者７例，３Ｏ。～６０。者５６例，６０。～　７０。者２例；小腿浅感觉减退昔２１例，伸拇长肌肌力减退者　ｌ２例，腰后伸受限５２例。　Ｉ．３影像学检查：６５例ｘ线检查显示均有不同程度的退　行性改变，如骨赘形成、椎问关节增生、关节突增生、相应的　一个或几个椎问隙狭窄、Ｓｃｈｕｍｏｕｌ　ｓ结节形成并伴有椎管　狭窄等。排除脊柱结核、肿瘤等病变。患者腰椎生理前凸　变直或消失，４８例伴有脊柱侧凸，椎问小关节增生５１例。　全部病例行ｃ１、扫描，５８例还进行了磁共振成像（ＭＲＩ）检　查，均可见髓核突出，并合并椎管狭窄，压迫脊髓或神经根。　ｂ～４突出者１２例，Ｌ４～５突出者４７例，　～ｓｌ突出者６例。　陈永红张辉张越民　１．４手术方法：采用开窗减压术。患者俯卧位，麻醉后术　部常规消毒，铺无菌巾，选脊柱后侧人路，显露腰背筋膜，棘　突内侧分层进入，暴露椎板及关节突，多数采用一侧扩大开　窗或半椎板切除术式，部分采用双侧扩大开窗与全椎板切　除术式。先用小骨刀切除上位椎体下缘及下关节突的内下　部分，用神经剥离子协助，自上至下剥离切除黄韧带，注意　避免撕裂硬膜囊。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗　范围或行半椎板切除，如果有上关节肥厚，影响神经根的显　露，可切除上关节突的前内侧部分及其前面的黄韧带，使神　经根充分暴露。自外侧向内侧游离牵开神经根，可较容易　地显露突出的椎间盘及钙化组织。如果钙化组织包埋于突　出的椎间盘中，以常规方法处理，切开纤维环，钙化组织随　突出的髓核一并取出　１。对椎体后缘周围的钙化组织，取　出有一定难度，可将神经根和硬膜囊牵向对侧，用脑棉妥为　保护，以小骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘组织，增生的椎　体后缘亦可同时铲平，解除硬膜囊后方的压迫，再用髓核钳　取出中心未钙化的髓核。椎间盘切除后要常规探查神经根　通道，如有神经根的卡压，应行根管扩大术。　２结　果　２．１疗效评定标准［　］：优：腰腿痛消失，自腿抬高７Ｏ。以　上，下肢肌力、感觉恢复，恢复原工作。良：腰腿痛消失，直　腿抬高７０　以上，下肢肌力、感觉有所恢复，恢复原工作。　可：腰腿痛仍有部分存在，下肢肌力、感觉有所恢复，勉强恢　复原工作。差：腰腿痛仍存在，直腿抬高７０。以下，肌力感觉　无明显恢复，无法进行原工作。　本组６５例术后均得到随访，随访时间５个月～３年，