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(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。
社区接诊操作及门诊病历记录模板（1）高脂血症一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
2、核对患者信息名字正确，与患者积极沟通，取得患者信任。
三、问诊患者因“头昏3月”就诊，患者3月前无明显诱因现头部昏胀不适，无恶心、呕吐，无视物模糊等不适四、检查bp 118/76mmhg 神经查体未见明显异常。
甘油三酯 2.3mmol/l 胆固醇 6.1mmol/l五、处置阿托伐他汀钙片 20mg qn。
嘱患者加强运动，适当减肥。
（2）急性肠炎一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
2、核对患者信息名字正确，与患者积极沟通，取得患者信任。
三、问诊患者因“腹痛、腹泻10小时”就诊，患者10小时前进食不洁食物后出现腹痛、腹泻症状，腹泻数次，呈稀糊状，不伴血便及腥臭味，患者自行服用肠炎宁，症状缓解不明显，为寻求治疗遂入院就诊。
四、检查腹平软，脐周压痛，肠鸣音活跃，余未见明显异常。
五、处置1.盐酸小檗碱 1片po tid 蒙脱石散 1包po tid。
2.嘱患者清淡饮食，注意适当休息（3）便秘一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
