职业暴露检查表

医务人员职业裸露状况登记表
1.科室：
2.姓名
3. 性别：男女
4.年纪：岁
5.裸露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其余
7.裸露方式⑴接触裸露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其余方式：□
8. 裸露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.裸露程度
⑴一级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或
裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级裸露 ( 裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血
液)
10. 裸露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其余器材□
11.裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.裸露发生时正在履行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其余
13.裸露后局部办理：⑴挤血□⑵冲刷□⑶消毒□⑷未办理□
14.能否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.裸露源血源流传性疾病状况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹ 其余
填写日期：年月日填表人
( 该表由医院感染科填写、保存)。

乙肝、丙肝、梅毒、HIV、不明职业暴露登记表
1.科室：姓名：性别：年龄：
2.暴露日期：年月日时间：
3.暴露者原有无乙肝、丙肝、梅毒、HIV？□无□有：
4.工作类别：□医师□护士□医技人员□其他人员：
5.职业暴露种类：□锐器伤□粘膜伤（跳到第11项）
6.是否被血污染的锐器物刺伤？□是□不是□不知道
7.导致暴露的锐器物种类：
□注射器针头□头皮针输液器针头□静脉留置针□采血针头□套管针头
□特殊穿刺针□检查探针□缝合针□针灸针□手术刀□剪刀
□玻璃□其它：
8.暴露发生的环节
□经皮注射时□经皮拔针时□输液结束拔针时□手术中（缝合或切开）
□使用后分离针头□处理用毕的锐器物时□被不适当放置的锐器物刺伤
□抽血时□给针头重新套上针帽□其它：
9.暴露发生的具体部位：
10.请描述暴露发生的过程：
11.粘膜暴露部位（锐器伤不用填）：
12.暴露后如何处理？
□未处理□流动水清洗□挤出血，流动水清洗并消毒□仅消毒
13.病人姓名：住院号/门诊号：血源性疾病：
14.科室负责人签名：
15.感染科处理意见：
医师签名：
备注：填好登记表后请打印，咨询感染科医师处理意见并签名，最后再将此表交到防保科。

【问卷模板】医务人员职业暴露调查表1. 部门____________2. 性别男女3. 工作年限____________4. 工作类别主任医生副主任医生主治医生住院医生基地医生进修医生实习医生主任护师副主任护师主管护师护师护士助产士实习护士进修护士检验科技师实验室技师麻醉师保洁员医废收集员护理员其他，请说明5. 您是否参加过医院任何形式职业暴露预防及发生后报告和处置的培训是否不确定6. 您过去一月内是否发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤如果≤10次（请填写具体次数）10~20次20次以上7. 您过去一月发生职业暴露（安瓿瓶破裂除外）多少次，如果为0，答题即结束。

____________8. 您所发生的职业暴露，暴露源是否已知是否9. 所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染是否不确定10. 上题如选择是，则是否含血源性传播疾病是否不确定11. 上题如选择是，则疾病类型.乙肝丙肝梅毒HIV其他12. 是否报告医院相关主管部门是否13. 您所发生职业暴露的时机（安瓿瓶破裂除外）双手或套针帽（无体液污染）双手或套针帽（有体液污染）抽动脉血气肌肉注射静脉注射抽血补液配置将针头放入锐器盒拔除动（静）脉针抢救过程中碰伤手术刀割伤手术缝针整理手术器械医疗废物处理中针头或器械传递加药其他，请说明14. 您职业暴露所发生的场所（安瓿瓶破裂除外）门诊抽血处门急诊补液室门诊（除门诊手术室）急诊（除急诊补液室）口腔科重症监护病房血透室内科病房外科病房手术室检验科消毒供应中心医疗废弃物收集暂存其他，请说明15. 您发生的职业暴露所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）头皮钢针一次性注射器玻璃注射器静脉留置针动脉留置针预充注射针骨穿/腰穿等穿刺针手指采血针手巾钳一次性血糖针蝶翼针动脉采血针导管连接针真空采血针手术刀剃刀剪刀电刀手术缝针扩髓针切片刀碎骨器切骨器缝合器玻璃玻片玻璃滴管/试管其他，请说明16. 发生职业暴露时，是否戴手套是否。

职业暴露报告表格 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
医务人员职业暴露登记表
一、一般资料
科室：姓名：性别：年龄：
工作类别：工龄：电话：
二、暴露源信息：
患者姓名：住院号：
病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp
三、受伤情况：
1、受伤时间：年月日
2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤
□粘膜（□鼻□口腔□眼）
3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他
4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物
□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他
6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他
7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道
8、暴露时防护情况：□无任何防护
□有防护：
9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）
四、暴露后处理：
1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎
2、暴露后进行血液检测：□是□否
3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否
报告人：报告时间：
感控科：。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

职业暴露定义：医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的血液、体液污染了破损皮肤、黏膜，或被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤，就有可能被病原体感染。

标准预防定义：是针对所有患者，在未诊断之前采用的普通预防，以降低医务人员和患者之间微生物传播的危险性。

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

职业暴露（锐器伤、粘膜暴露）月调查表
职业暴露处理：1.锐器伤：立即伤口处理轻轻挤压伤口旁，尽量排除损伤处血液，再用流动水冲洗75%乙醇或0.5%的碘伏消毒处理，损伤的粘膜反复用生理盐水冲洗根据个人及暴露情况接种疫苗。

2.粘膜暴露：立即脱掉污染衣物污染的皮肤进行消毒、污染的黏膜反复用生理盐水冲洗，若是喷溅部位是眼睛，用洗眼器进行反复冲洗根据个人及暴露情况接种疫苗。

科室感控医师签字：科感控护士签字：。

食品安全检测员职业暴露登记表背景信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 工作单位：- 工作岗位：- 工作时间：（请填写具体起止时间）暴露情况请填写以下问题并提供相关信息：1. 你是否接触过有害物质？如接触，请说明具体物质和接触方式。

2. 你是否经常进行食品样品采集？请说明采集的频率和方式。

3. 你是否处理过食品安全事故？请提供相关细节。

4. 你是否经常接触罐头、添加剂、食品包装材料等特殊食品？请说明具体情况。

5. 你是否有过其他与食品安全相关的暴露经历？请提供详细描述。

请在下面空白处补充其他相关问题和细节：健康情况请填写以下问题并提供相关信息：1. 请描述近期的身体状况，是否有不适感或疾病症状。

2. 你是否有过食品安全相关的职业病或健康问题？请提供详细描述。

3. 你是否定期进行身体检查？检查结果如何？请在下面空白处补充其他相关问题和细节：安全防护措施请填写以下问题并提供相关信息：1. 你是否接受了食品安全检测员的相关培训？请提供相关证明。

2. 你是否掌握正确的个人卫生和工作环境卫生知识？请简要概述。

3. 你是否使用个人防护装备，如口罩、手套等？请说明使用情况。

4. 你是否参与过食品安全监督检查？请提供相关经历和成果。

请在下面空白处补充其他相关问题和细节：其他补充信息请填写以下问题并提供相关信息：1. 请提供其他与食品安全检测员职业暴露相关的信息和补充说明。

隐私保护所提供的个人信息将仅用于食品安全检测员职业暴露登记表的目的，将严格保护个人隐私。

请确认你同意提供上述信息并同意隐私保护措施：- [ ] 是- [ ] 否请在下面空白处填写你的签名并填写日期：。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。