一针之后，患者死亡，护士辞职
夜班，120车呼啸着从外院转入一名急性蛛网膜下腔出血的患者。抢救室，心电监护、吸氧，开通静脉双通路，测血压220/130 mmHg。
“乌拉地尔12.5 mg入壶！”
“乌拉地尔？12.5 mg？入壶？是乌拉地尔？”
“是的，乌拉地尔12.5mg入壶，再测一次血压！”
“确定是乌拉地尔？给半支？”
“是的，给吧！”
复测血压仍旧很高。护士小美女反复确认药物名称、剂量和用法，一反常态，没有了过去抢救中干练的样子。从小美女疑惑、担心的小眼神中，我看出来了——这里面有事儿。
“乌拉地尔12.5 mg入壶，液体别走得太快，药量给得不大，我一直在这里盯着监护仪，你放心给药吧！”
小美女稍显镇定，药物入壶。继续备皮、导尿、心电图……入院30分钟后患者术前准备已毕，血压也下降至安全范围，迅速转运至导管室行脑血管介入。
收拾停当，我们坐下来休息，让小美女讲一讲她刚才反常举动的缘由。
原来，小美女的同学，也是一名护士，在病房工作。一次值夜班的时候，一位住院患者出现血压升高，医生下医嘱乌拉地尔一支静推。护士给药完毕，忙着去抢救其他患者，结果再回来时，患者已死亡。结果可想而知，患者家属大闹，小美女的同学无法再在科室工作下去了，辞职走人。这件事情在她们护士同学圈里立即引起了关注，大家对这种降压药物充满了恐惧。盐酸乌拉地尔注射液算是个老药了，在临床上应用甚广，是急诊室常备急救药品之一。只是原来急诊科普通的高血压急症患者比较多，所以应用硝酸甘油或硝普钠注射液泵推比较多。而随着神经科的强大，使得高血压伴急性脑卒中的患者转入增加，乌拉地尔成为了“主角”。乌拉地尔是指南推荐的用药，半衰期较短，首次剂量一般为1~2支。因此，半支的剂量也算较小的安全剂量，并且在严密的监护下使用，一般都不会发生严重事件。之所以不选用硝酸甘油和硝普钠，是因为这些药物有扩张血管的作用，对于某些患者并不适合，而除了乌拉地尔，急诊药房又没有其他指南推荐的药物，所以只能应用此药。
对于这样的解释，护士小美女终于安下心来。但想起那个一针致死的患者，还是感觉很害怕，询问为什么那个患者会死亡，护士执行医生的医嘱有什么错？
如果分析原因就比较难了，因为小美女也不清楚患者的状况，给药前后的情况。比如，患者除了血压高是否有其他疾病，血压当时高到什么程度，血压升高的原因考虑是什么，静脉注射时是否稀释了，推注速度是怎样的，为什么没有心电监护（患者死亡时间不详推想没有心电监护）等。在这些情况尚不清楚的情况下，就认定死亡与应用药物有因果关系比较武断。乌拉地尔是一种什么药？
乌拉地尔是一种选择性α受体阻滞剂，其降压作用具有中枢和外周双重机制，其中主要是外周机制。
乌拉地尔进入体内后，在外周选择性阻断突触后α1受体，部分阻断突触前α2受体，降低外周血管阻力从而降低血压，也能降低肺血管阻力，对静脉血容量改变不大，同时也使突触间隙去甲肾上腺素吸收减少而不至于产生严重低血压。在外周，乌拉地尔对β受体作用很小，几乎无临床作用。
在中枢，乌拉地尔激活低位脑干（延髓），降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节而起降压和稳定心率的作用，心输出量不变或有所增加；乌拉地尔还能在中枢阻断α1受体使中枢交感活性输出减少。
静脉注射乌拉地尔后，分布相半衰期约为35分钟，血浆清除半衰期为2.7小时，肾脏、胆道排泄。对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力，对血压正常
者没有降压效果，对心率无明显影响。
药品说明书中明确指出，乌拉地尔用于治疗高血压危象（如血压急剧升高）、重度和极重度高血压以及难治性高血压，用于控制围手术期高血压。用法包括静脉注射、静脉点滴或输液泵。
静脉注射：缓慢静注10~15 mg（缓慢，但没有稀释），监测血压变化，降压效果应在5分钟内出现。效果不满意可重复。
静脉输液：输液的最大药物浓度为每毫升4 mg乌拉地尔，输入速度根据患者的血压酌情调整。推荐初始速度为2 mg/min，维持速度为9 mg/h。
临床中如何应用乌拉地尔？
近年来国内外的基础和临床研究认为，乌拉地尔在高血压急症的治疗中具有安全可靠的作用。2013年，专家组制定了《盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识》以规范其应用。
共识指出，盐酸乌拉地尔注射液主要应用于脑卒中、高血压脑病、主动脉夹层、高血压合并急性左心衰、神经外科术后血压管理，以及在麻醉中的应用。
除了表中所列的应用范围，乌拉地尔还可以用于麻醉时防治气管插管和拔管的心血管反应，抑制术中高血压，辅助控制性降低血压，预防颈丛阻滞时的心血管反应。特殊手术（嗜铬细胞瘤手术）围手术期、妊娠高血压和先兆子痫等也可应用。
如何避免不良反应？
关于不良反应，说明书中提到：（1）使用本品后，患者可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失，患者无需停药；（2）过敏反应少见。
文献中报道的乌拉地尔不良反应较少，比较常见的是心率和血压下降。文章开头提到的患者就可能是因为用药后血压过度降低或心率下降，而又没有被及时发现导致死亡。因此，在使用乌拉地尔时应注意一下几点：
1. 用药期间要严密监测
应用心电监护仪及时监测血压及心率变化，要动态监测，血压应根据病情随时测量。在病情不稳定或静脉推注用药时应每5 min测量血压，而血压达标后也应15 min左右测量血压，而维持剂量也至少30 min~1 h测量一次血压。心率应维持在55~90次/分。
2. 静脉推注用药要小剂量，缓慢才安全
为迅速将血压降至目标值可采用静脉注射方式，但也宜采用小剂量，避免过量、过速以防导致血压骤降。
3. 尽量选用静脉滴注或微量泵
静脉滴注或微量泵能根据血压情况及时调整降压药物用量或停用。
4. 药物过量时要及时处理
药物过量导致的严重低血压可抬高下肢，补充血容量；如果无效，可缓慢静脉注射缩血管药物，不断监测血压变化，个别病例需使用常规剂量及稀释浓度的肾上腺素（100～1000 μg）。（本文转自***心内频道，作者清华大学玉泉医院刘严，向刘老师致谢）
参考文献：
[1] 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志. 2013, 22(9):960-966.
[2] 郗海涛, 黄红云, 陈琳, 等. 立体定向手术中应用乌拉地尔致心率和血压下降2例报告. 北京医学. 2007, 29(4): 223-224.
