《高血压脑出血手术治疗》

基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血［1 ］。

在中国，脑出血占脑卒中的19%~48%，早期的病死率为30%~40%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一［1-4 ］。

目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后［1 ，5-7 ］。

促进存活患者的功能恢复已成为HICH 的救治重心。

基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。

皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度［8-10 ］。

出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。

基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用，此通路与Broca 区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。

因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH 后运动和语言功能康复的关键。

如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。

随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HICH患者的运动、语言功能障碍。

所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。

高血压脑出血手术治疗进展【关键词】高血压；脑出血；手术；进展文章编号：1004-7484（2013）-01-0483-02进展高血压脑出血（hich）为临床比较常见的疾病，此疾病发病比较迅速，疾病严重，且患者的预后情况不良，有很高的死亡几率。

有相关报道此疾病治疗后的病残率为50%-85%左右，患者发生死亡的几率为40%-50%左右[1]。

笔者对此疾病的手术治疗进展进行综述阐述如下。

1传统治疗方式此疾病主要以外科手术治疗为主，cushing在1903年开始实施对此疾病的手术治疗，但对患者进行治疗的效果不是很好。

到了70年代ct技术的研究发展，手术治疗的效果有所增加，通过ct可分析患者治疗的术式及治疗情况。

80年代对此疾病的手术治疗有了一定的突破，出现了多种治疗措施，手术治疗的效果明显上升[2]，治疗包括神经内窥镜直视微创清除脑内血肿术、立体定向血肿抽吸排空术、小骨窗血肿清除术、ct导向血肿腔抽吸及尿激酶溶解术等治疗方式。

2患者进行手术治疗的手术适应证情况患者的手术适应证应仔细考虑，全面分析患者的情况后再进行手术治疗，应考虑患者的年龄、全身情况、出血量的大小、出血的部位、意识状况等各方面情况，根据患者的情况来决定是否进行手术治疗和术式的选择。

现今，此疾病患者的手术适应症还没有进行统一，相关研究认为最适合手术治疗的患者为意识状况ⅲ级，i级不用进行手术治疗。

ⅱ、ⅳ级是可以进行手术治疗的，但应注意选择术式。

王忠诚研究分析认为当患者的出血量大于130ml应进行手术治疗以改善患者的情况，患者的年龄情况不应成为手术的指标[3]。

最近几年微创技术发展迅猛，这也让对患者进行手术的适应症也随之有所扩大。

3进行手术时机的选择情况对患者进行手术时机的选择现今还没有进行统一，但有统一的认识是早期给予患者实施手术治疗的效果明显，一般认为患者发生疾病之后6-7h中为手术的最佳时机，此时机患者的脑部组织还没有出现坏死，给予患者治疗可改善患者的预后，迅速清除患者的血肿部位降低疾病的影响，降低出血对组织的损伤。

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高血压小脑出血的手术治疗
作者：杨建军杨德智刘浩蒲祖煜
来源：《中外医疗》2013年第07期
高血压脑出血（Hypenensive Intracranial Hemorrhage，HICH）是一种以老年人患病为主的脑血管疾病，致残率和死亡率均较高。

高血压小脑出血约占高血压脑出血的10%，但由于出血靠近后颅窝及脑干，因而其造成的死亡率和致残率又要高于其它部位的脑出血。

为了探讨高血压小脑出血的手术治疗方法和疗效，该院根据患者临床症状和血肿部位，对2008年1月-2011年12月间收治的29例高血压小脑出血患者采取手术治疗，临床效果满意，现将结果报道如下。

手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
患者李某，男性，68岁，原因：高血压脑出血。

入院时神志不清，生命体征不稳定。

经CT头颅扫描，发现左侧基底节区脑出血。

患者经过药物治疗后，出现了意识水平的改善。

但是，第7天患者出现了明显的意识状态下降和右侧肢体活动功能障碍。

再次行CT头颅扫描发现，左侧基底节区已经再次出血。

为保护患者的生命安全，医生们决定采用手术治疗。

手术时，取下颅骨板，利用高速电钻切除部分颅骨，暴露出出血部位。

经过多次尝试，成功控制出血。

手术后，患者情况逐渐好转，经过康复治疗，步态和语言功能均有显著改善。

本例患者再次出血的原因可能与既往治疗不当有关，同时也可能是因为出血部位过于深入，手术治疗的效果较一般脑出血患者并不明显。

对于这类患者，我们需要高度重视手术治疗的重要性，避免再次出现患者突然意识下降或其他症状，从而达到预防和治疗的目的。

总之，手术治疗高血压脑出血患者再次出血是一种有效的治疗手段。

针对每个患者的情况，医生需要制定个性化的手术方案，合理应用手术技术，以确保手术治疗的有效性和安全性。

同时，在手术后对患者进行全面的护理和康复治疗，避免术后并发症的发生并促进患者的康复。

高血压脑出血破入脑室手术治疗刘学民;张应旭;杜海【期刊名称】《江苏医药》【年(卷),期】2001(027)005【摘要】@@我科自1995年6月至1997年6月共收治36例脑出血破入脑室的病人，现报告如下。

rnrn临床资料rnrn 一、一般资料本组男23例，女13例，年龄32～76岁，平均56岁，均有高血压病史，发病时舒张压≥12.6kPa。

rn 二、临床表现入院时昏迷23例，神志朦胧6例，神志清楚2例，一侧瞳孔散大12例，双瞳孔散大5例，19例有不同程度的偏瘫。

全部患者有颈亢和脑膜刺激征。

rn 三、CT检查出血部位，丘脑17例，基底节16例，脑叶2例，小脑蚓部出血破入第Ⅳ脑室1例。

血肿量大于50ml 15例，20～50ml 16例，小于20ml 5例。

单侧脑室10例，双侧17例，全脑室4例，双侧脑室扩大5例。

rn 四、手术及预后本组20例在发病后6小时到72小时内手术。

13例行去骨瓣减压血肿清除＋脑室外引流，11例行血肿抽吸＋脑室外引流术，12例行单纯侧脑室外引流。

结果死亡14例，存活22例。

rnrn讨论rnrn 一、高血压脑出血血肿是否破入脑室与出血部位密切相关，与出血量呈正相关。

丘脑出血破入脑室发生率最高，较小的血肿（小于20ml）即可通过侧脑室下部或第Ⅲ脑室侧壁破入脑室，本组17例。

基底节区出血破入脑室，血肿量往往大于30ml，从侧脑室体部、三角部或前部破入脑室，本组16例。

小脑半球出血破入脑室的机会少，但蚓部出血破入第Ⅳ脑室并不少见，本组有1例。

脑叶出血易破入蛛网膜下腔而不易破入脑室，只有深部出血，才有破入脑室的可能，且需出血量大，超过50ml，本组2例。

【总页数】1页(P395)【作者】刘学民;张应旭;杜海【作者单位】安徽省淮北市人民医院神经外科;安徽省淮北市人民医院神经外科;安徽省淮北市人民医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R74【相关文献】1.高血压脑出血破入脑室的手术治疗(附42例分析) [J], 王维东;徐亮;袁宝超2.高血压脑出血破入脑室的显微手术治疗 [J], 向进;郭伟;王莉莉;杨地;吕文3.高血压脑出血破入脑室的手术治疗 [J], 雷震4.高血压脑出血破入脑室手术治疗方法探讨 [J], 郭伟;王莉莉;向进;吕文5.56例高血压脑出血破入脑室的手术治疗与预后 [J], 黄世忠因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)高血压性脑出血（HICH）是一种疾病，由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性削弱导致血管破裂出血。

情绪激动、过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。

HICH是高血压病严重的并发症之一，欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。

HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。

HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。

2019年XXX报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。

因此，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。

目前，XXX已被列入《健康中国行动（2019—203年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。

随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段。

CT具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。

HICH的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗方式较为单一，而手术治疗方式则有多种选择，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等。

手术适应证和手术时机的选择是成功治疗HICH的关键。

神经内镜手术结合了显微神经外科技术、神经导航和术中超声等技术，充分发挥了定位准确、创伤小、疗效好等优势。

在神经内镜手术过程中，内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。

高清图像有助于辨识活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险。

随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。

手术治疗高血压脑出血的疗效分析832100新疆沙湾县人民医院神经外科摘要目的：探讨高血压脑出血的手术治疗方法和疗效。

方法：对高血压脑出血的手术治疗的73例患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：术后第1天复查头颅ct示：血肿清除＞90%者52例，其余21例血肿清除50ml，瞳孔散大的病人，出血后7小时内在全麻下行祛骨瓣血肿清除术，可完全清除或大部分清除血肿，若破入脑室，可同进行脑室外引流。

对于丘脑出血并破入脑室，行单侧或双侧脑室外引流术，也可选择锥颅血肿碎吸术，术后可在无菌操作下自引流管内注入尿激酶1万～2万u/日，夹闭引流管4小时后放开引流。

结果术后第1天复查头颅ct示：血肿清除＞90%者52例，其余21例血肿清除＜80%，术后存活58例，死亡15例。

存活58例在术后半年根据其生存质量adl（日常生活能力）分级标准，adlⅰ级20例，adlⅱ级20例，adlⅲ级10例，adlⅳ级4例，adlv级4例。

见图1、2。

图1 女性，47岁，术前头颅ct 术后24小时头颅ct图2 女性，54岁，术前头颅ct 术后24小时头颅ct讨论高血压脑出血一旦发生，采用非手术治疗法死亡率高达40%～70%，故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少死亡率极为重要。

高血压脑出血手术治疗的关键：适当的手术时机，合适的手术方法及术后并发症的预防【sup】［1］【/sup】，对高血压脑出血大多数学者推崇在发病后7～24小时手术较为理想，能达到较好疗效，同时减少术后再出血的几率【sup】［2］【/sup】。

主要是因为高血压出血在发病20～70分钟形成血肿，1～2小时达高峰，6～7小时逐渐停止。

除血肿本身的机械压迫与撕裂伤外，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、细胞毒性水肿，导致血肿周边正常脑组织坏死，海绵样变性和水肿等继发损伤【sup】［3］【/sup】。

一般认为这种改变在发病6小时后最明显，故在发病7～24小时以内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损的神经功能，是提高抢救成功率、减少并发症的关键【sup】［4］【/sup】。