临时医嘱执行流程

医嘱处理流程
医嘱处理流程
1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期,先执行后抄写(打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给7—3班,7—3班必须与电脑医嘱查对后备药，护理班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如:停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，护理班与电脑医嘱查对后方可执行.
4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或停止相应的医嘱。

5、转账。

6、打印化验单条形码,准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食;留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、打印医嘱单。

8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏.
注意:执行卡能打印的,不手抄,避免笔下误。

流程: 临时医嘱护理部分：护理班核对、执行
∣治疗部分：7—3班核对、备药→护理班核对、执行
↓
长期医嘱护理部分:护理班核对、执行
治疗部分:7—3班核对、备药→护理班核对、执行
↓
转抄:治疗单、护理单→ 转账→ 打印化验单条形码→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医嘱制度及执行流程编制科室：知丁日期：年月日医嘱制度及执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱开出后护士要按时执行（临时医嘱在15分钟内执行，长期医嘱：危重病人在30分钟内执行，一般病人在1小时内执行。

）开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

护士只有在抢救病人及手术中才能执行口头医嘱：在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，与医师核对无误后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理（如：用生理盐水开通静脉通道、吸氧、吸痰）但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。

皋兰县人民医院
医嘱处理流程
1、医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给治疗班，治疗班与电脑医嘱查对后备药，早班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，临床班与电脑医嘱查对后方可执行。

4、办公班将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应的医嘱。

5、核对、打印医嘱单。

6、临床班准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血者，嘱10pm后禁饮食；留尿标本者，嘱次晨
7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、办公班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。

注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误。

流程：临时医嘱护理部分：临床班核对、执行
治疗部分：治疗班核对、备药→早班核对、执行
长期医嘱：护理部分：办公班核对、临床班执行
治疗部分：办公班、治疗班核对、备药→早班核对、执行
办公班转抄治疗单→ 核对→ 准备各种检查、化验单→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱。

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住院医嘱执行的基本流程及要求
一、新入院病人,医生在办理入院登记后,当天的医嘱开在临时医嘱中，护士安排好患者后,审核、执行医生的医嘱,打印临时医嘱单到药房领药,再输液治疗;
二、新入院病人,医生在入院当天，开完临时医嘱后,开长期医嘱,护士审核、执行后进行领药,治疗;
三、医生每天下午之前把第二天的临时医嘱开好进行保存,查房后需要修改的修改后进行提交,护士审核、执行后领药,进行输液治疗;
四、护士每天下午1６:30后打印长期医嘱单后执行长期医嘱，拿单子到药房领药,值班护士在第二天早上交班前,把药摆好;
五、护士每天早上查房后,审核临时医嘱，打印临时医嘱单,签字后执行医嘱,拿单子到药房领药,领药时与执行医嘱的护士核对医嘱单项目是否完整;
六、药房取药时,药房工作人员根据系统生成的发药单取药，领药人、发药人核对无误签字,发药汇总单药房保存；
七、住院部中药，住院护士打印临时医嘱单后执行医嘱,拿单子到药房取药,代煎的中药,煎好后电话通知住院部来取药;
八、住院患者出院时,中、西药由住院护士打印医嘱单，签字后到药房取药，发药人与领取人核对无误签字后发药,由当天责任护士给患者发药。

医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。

3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。

（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。

对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。

即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。

护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。

（四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。

2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

（五）医嘱执行流程护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。

(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次。

医嘱实施制度及步骤一、医嘱实施制度：1.医嘱必需由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权医师开具方可实施，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.实施医嘱人员，必需是本院含有注册护士资格人员，其它人员不得实施医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容正确性及开始实施时间，严格实施医嘱，不得私自更改。

对临时医嘱必需在要求时间15分钟内实施。

如发觉医嘱中有疑问或不明确之处，应立即向医师提出，明确后方可实施。

必需时护士有权向上级医师及护士长汇报,不得盲目实施。

因故不能实施医嘱时，应该立即汇报医师并处理。

3.病区护士站文员负责打印医嘱实施单，并交由管床责任护士查对实施，责任护士实施医嘱后，在医嘱实施单上签署实施时间和姓名。

4.在实施医嘱过程中，必需严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。

实施医嘱时须严格实施床边双人查对制度。

5.通常情况下，护士不行实施医师口头医嘱。

因抢救急危患者需要实施口头医嘱时，护士应该复诵一遍无误后方可实施。

抢救结束后，护士应立即在医师补录医嘱后签上实施时间和实施人姓名。

6.凡需下一班实施临时医嘱，应向相关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检验要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班汇报中具体交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应立即停止以前医嘱，重新实施术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检验上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有没有新开医嘱。

护士长对全部医嘱每七天总查对一次。

并在《医嘱查对登记本》上署名，发觉错误应立即更正。

护理部应定时抽查各科室医嘱查对情况。

9.无医师医嘱时，护士通常不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者紧急情况下，医师不在现场，护士能够针对病情临时给必需处理，但应该做好统计并立即向经治医师汇报。

10.依据医嘱和各项处理内容收费标准进行累计收费。

随时查对住院病人医疗费用，立即进行补充收费。