激光美容治疗知情同意书

档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等；2、适用于真皮性色素类疾病：如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等，纹身的祛除及改善；3、适用于凹陷性疤痕，如痘坑、外伤性疤痕等；4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。

由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想，用激光治疗则可改善；5、可改善面部细小皱纹，毛孔粗大，改善皮肤质地；二、禁忌症1、怀孕期间；2、癫痫、糖尿病者；3、严重的心脏病、高血压者；4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者；5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者；6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者；7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人，建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人，建议停药 3 个月后再开始治疗；三、注意事项1、治疗部位如有结痂，请保持该部位干燥防止感染，未脱痂前禁止人为脱痂；2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变，为正常现象，可自行恢复；3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。

敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品；4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况，所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养；5、治疗如需按周期进行疗程治疗，请严格按照时间间隔到院，以保证治疗效果；6、如有疑问，可拨打电话进一步咨询；我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受治疗。

皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。

在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。

3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。

4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。

同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。

我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。

签字：__________________ 日期：_____________。

激光美容知情告知书尊敬的客户：欢迎您选择我们的激光美容服务。

在进行激光美容前，请您仔细阅读以下告知内容，并确保了解相关风险和注意事项。

激光美容的目的和效果：激光美容是一种通过激光技术来改善皮肤问题的治疗方法。

这些问题可能包括但不限于色素沉积、血管扩张、毛孔粗大、皱纹等。

激光美容的效果因人而异，取决于个体情况和治疗方案。

激光美容的风险和并发症：激光美容可能引起一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 皮肤反应：治疗后可能出现红肿、水泡、疼痛、刺痛或过敏反应。

这些反应通常在短期内消退，但也可能导致局部感染或瘢痕形成。

2. 色素改变：激光治疗可能导致色素沉积或色素减少的改变，使皮肤颜色不均匀或出现光斑。

3. 气泡和水肿：部分治疗可能导致水泡和水肿，通常在几天内消退。

4. 暂时：治疗后可能出现暂时性的刺激感或麻木感，通常在数小时或数天内自行消退。

5. 眼部损伤：激光治疗过程中，如果没有正确保护眼睛，可能导致视力损伤或眼部问题。

6. 感染：激光治疗可能引起感染风险，特别是对于已经存在感染的皮肤区域。

7. 其他：激光治疗也可能发生其他罕见的并发症，如瘢痕形成、疤痕增生、病毒感染等。

准备和注意事项：在进行激光美容治疗之前，请您注意以下准备和注意事项：1. 避免日晒：在治疗前几周避免过度曝晒光线，以减少激光治疗对皮肤的刺激。

2. 避免化妆品和护肤品：在治疗前的一天，请避免使用化妆品和护肤品，以减少激光治疗的干扰。

3. 移除固定物品：在治疗前，请移除身上的固定物品，如耳环、眼镜等。

4. 保护眼部：在治疗期间，请戴上特殊的眼罩或眼镜，以保护眼部免受激光辐射。

5. 预防感染：在治疗后，请遵循医生的指示进行皮肤护理，以避免感染和并发症。

请您在明白以上告知内容并考虑清楚后，签署下方的同意声明，表示您已知情并同意进行激光美容治疗。

---患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：_________________________---我已阅读并清楚理解了上述激光美容知情告知内容，同意接受激光美容治疗，并承担可能的风险和并发症。

强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。

强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。

也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。

医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。

请务必认真阅读以下事项。

如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。

禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。

治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。

少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。

少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。

应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。

治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。

少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。

术后必须防晒。

少数人可能出现单纯疱疹发作。

敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。

由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。

可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。

我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。

激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。

口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。

□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。

口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。

口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。

因其易复发，所以治疗可能需要多次。

若不复发，一次即可完全去除。

口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。

口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。

每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。

无锡瑞丽整形美容医院激光皮肤美容治疗同意书激光美容技术是激光治疗仪在瞬间产生特定波长的高能量、高功率的巨脉冲光作用于病变色素组织，色素颗粒在瞬间迅速膨胀、破裂，破裂后色素微粒被吞噬细胞吞噬并排出体外，达到治疗目的。

整个吸收时间视患者的年龄、体质及皮肤情况决定个体疗效，医患双方都不可违背科学规律，患者在治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询了解治疗的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、本同意书由治疗医师与患者或其监护人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

二、患者治疗前后必须拍照作为治疗效果评价依据及病历资料。

本院有权使用照片用于临床学习和学术交流等非商业性用途，如用于商业方面必须征得患者同意。

如顾客拒绝拍照，因治疗效果产生争议而缺少对比依据，则本院对此疗效与否不承担任何责任。

三、由于个体差异和现有医疗水平所限，不可能完全满足各自要求，做到尽善尽美，对此应有正确的认识和思想准备。

四、根据患者的具体皮肤状况及病变程度，整个疗程一般分3-6次左右，每次治疗间隔1-3个月。

因色素组织在皮肤分布的层次、颜色深浅各不相同，需要治疗的具体次数及间隔时间有所差异，具体疗程由医生安排。

五、由于个体间差异患者术中或术后可能会出现：轻度潮红，色素斑不同程度加深，一般会在24-72小时后逐渐消失；有极个别患者对光反应敏感，可能出现红肿、小水泡或轻微渗血，此时要及时与医生联系；极少数患者可能出现色素区结痂，一般会在2周内自行脱落，且不会影响下一次治疗。

六、根据亚洲人皮肤特点，部分患者术后可能会出现暂时色素回流现象，通常在3-12个月内会自行逐渐消失，也可在医师指导下进行特殊护理。

由于个人审美观不同和目前美容水平的限制，不一定能完全满足您的要求，本院愿采取一切必要的措施，争取提升美容效果，但治疗费用不予退还。

七、请认真阅读并遵守术后注意事项及医生医嘱（包括口头医嘱），若出现异常情况应及时与医师取得联系并来院复诊，患者应配合治疗，同时院方有义务对患者进行定期随访和治疗后的常规护理指导。

激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。

是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。

由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。

不同激光器有其相应治疗目的与风险。

2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。

须采取相应治疗。

3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。

4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。

5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。

6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。

7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。

患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。

同意治疗。

（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

THERMAGE治疗知情同意书
我同意在医院进行THERMAGE治疗。

治疗部位是。

我已阅读以上给予病人的有关THERMAGE治疗的信息资料。

THERMAGE治疗的性质、目的及有可能发生的副作用已经向我解释清楚，我有关此治疗的任何问题已经得到满意解答。

我明白THERMAGE治疗的目的是为了美容性改善。

临床效果可以因人而异，部分病人可能不能达到显而易见的改善。

我明白此治疗可能包括由于已知或未知的原因发生并发症或损伤的风险，并自愿承担这些风险。

这些风险包括但不限于以上给予病人的相关信息中所列举的各项。

我确定我未怀孕，并且没有植入心脏起搏器；植入式自动心脏复律器/心脏除颤器或其他植入式电子仪器，这些仪器可能被射频所干扰。

我知道我所接受的THERMAGE治疗完全是为了美容性改善。

公司政策和保险并不包含此治疗。

我声明我独自承担此治疗的全部费用。

我自愿同意接受THERMAGE治疗。

我同时授权拍摄临床照片以做治疗反应的存档。

日期：
接受治疗者：。