下载文档原格式
潍坊市居民健康状况调查表您好！我们是潍坊市社科联居民健康状况调研课题组。
为全面了解我市居民健康情况并为公共政策研究制定提供基础信息支持，以便今后更好地改进相关工作和调整政策，特开展此次调查，本次调查内容仅用于研究分析，请您放心填写。
您的积极配合对本研究至关重要。
本问卷采取不记名方式，对您提供的资料我们将予以保密，真诚地感谢您的合作！家庭地址：潍坊市__________________县（市/区）__________________乡镇（街道） [填空题] *一、基本情况1、您的性别： [单选题] *○男○女2、年龄：_______周岁 [填空题] *3、身高：_________厘米体重：_________公斤 [填空题] *4、文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专○本科及以上5、民族： [单选题] *○汉族○其他 _________________ 6、长期居住地： [单选题] *○城市地区○农村地区○城乡结合部7、婚姻状况： [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶8、就业状况： [单选题] *○在业○离退休○在校学生 (请跳至第11题)○无业或失业 (请跳至第11题) 9、职业类型： [单选题] *○机关、企事业单位管理人员○专业技术人员○一般办事人员○商业/服务业员工○个体工商户○非农户产业工人○从事非农劳动的农民○农业劳动者（从事农林牧渔工作）○其他 _________________10、您目前与谁一起生活： [单选题] *○与父母居住○与配偶居住○与配偶和子女○自己独居○其他 _________________11、您参加医疗保险情况： [多选题] *□无医保□城镇职工基本医疗保险□城乡居民医疗保险（城镇居民医疗保险或新农合）□商业医疗保险□公费医疗□其他 _________________12、您参加养老保险情况： [多选题] *□无养老保险□城镇职工养老保险□城乡居民基本养老保险（城镇居民社会养老保险或新型农村社会养老保险）□商业养老保险□其他 _________________13、去年您家庭的生活开支（不包括购置大型家电、车、房等的支出）约___________元，其中医药费用支出约___________元 [填空题] *14、您是否签约了家庭医生？ [单选题] *○是○否○不清楚15、离您家最近的医疗卫生机构有多少公里？ [单选题] *○1公里以下○1公里-○2公里-○3公里-○4公里-○5公里及以上16、您患有以下哪几种慢性病？ [多选题] *□无慢性病□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□颈椎病□肝硬化□类风湿病□恶性肿瘤□其他 _________________17、您自觉身体健康状况： [单选题] *○非常好○比较好○一般○比较差○非常差二、卫生服务需要、需求和利用情况（一）调查前两周内患病及就诊情况1、过去两周内，您是否有身体不适的情况： [单选题] *○是○否 (请跳至第28题)2、您这次病伤是什么时候开始发生的？ [单选题] *○两周内新发○急性病两周前开始发病○慢性病持续到两周内3、您自己感觉病伤严重程度： [单选题] *○严重○一般○不严重4、调查前两周内，您因该病伤卧床休息了________天。
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解家庭卫生状况，提高家庭卫生水平，促进居民健康生活，我们特开展此次家庭卫生调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住区域：（1）城市（2）农村4. 您的家庭人口数：（1）1-2人（2）3-4人（3）5-6人（4）7人以上二、家庭卫生设施5. 您家中有以下卫生设施吗？（可多选）（1）马桶（2）淋浴间（3）洗衣机（4）抽油烟机（5）热水器（6）消毒柜（7）其他（请说明）6. 您家中的卫生间是否通风良好？（1）是（2）否7. 您家中的厨房是否通风良好？（1）是（2）否三、家庭卫生习惯8. 您家中的家庭成员是否养成以下卫生习惯？（1）勤洗手（2）饭前便后洗手（3）定期清洁口腔（4）不共用毛巾、餐具等（5）不随地吐痰（6）其他（请说明）9. 您家中的家庭成员是否定期进行以下卫生清洁？（1）定期清洁地板（2）定期清洁家具（3）定期清洁厨房和卫生间（4）定期清洁空调、冰箱等家电（5）其他（请说明）10. 您家中的家庭成员是否定期进行以下消毒？（1）定期消毒餐具（2）定期消毒毛巾、床上用品（3）定期消毒卫生间、厨房（4）定期消毒家电（5）其他（请说明）四、家庭卫生问题11. 您家中有以下家庭卫生问题吗？（可多选）（1）厨房油烟污染（2）卫生间异味（3）地板、家具污渍（4）衣物、毛巾污渍（5）其他（请说明）12. 您认为以下哪些因素会影响家庭卫生状况？（1）家庭成员卫生习惯（2）家庭卫生设施（3）家庭环境（4）经济条件（5）其他（请说明）五、建议与期望13. 您对提高家庭卫生水平有哪些建议？（1）请在此处填写建议14. 您对家庭卫生方面的期望是什么？（1）请在此处填写期望感谢您参与本次调查！祝您及家人身体健康，生活愉快！。
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解和评估我国居民的健康素质水平，制定更有针对性的健康促进政策和措施，我们特开展本次居民健康素质调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您放心填写。
以下是本次调查问卷的内容，请您认真阅读并如实作答。
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康知识1. 您是否了解以下健康知识？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识2. 您认为以下哪些健康知识对您和家人来说最为重要？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识三、健康行为1. 您是否有以下健康行为？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力2. 您认为以下哪些健康行为对您和家人来说最为重要？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力四、健康服务利用1. 您是否了解以下健康服务？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院2. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种途径？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院（6）其他途径五、其他1. 您认为以下哪些因素对您的健康素质影响较大？（1）经济状况（2）文化程度（3）家庭环境（4）社会支持（5）政策支持（6）其他2. 您对提高自身健康素质有哪些期望和建议？请您在此处填写：感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居家康养服务的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化居家康养服务，提升老年人生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60岁以下（2）60-75岁（3）75-90岁（4）90岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的居住情况：（1）与家人同住（2）单独居住（3）其他二、居家康养服务需求5. 您是否了解居家康养服务？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解6. 您对以下居家康养服务内容的需求程度（1-5分，1分表示非常不需要，5分表示非常需要）：（1）医疗护理服务（2）康复保健服务（3）生活照料服务（4）精神慰藉服务（5）心理咨询与辅导7. 您认为以下居家康养服务项目的优先级（1-5分，1分表示最不重要，5分表示最重要）：（1）家政服务（2）餐饮配送（3）清洁卫生（4）陪同就医（5）购物代购8. 您是否愿意接受居家康养服务？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意三、居家康养服务满意度9. 您对目前所接受的居家康养服务的满意度（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：（1）医疗护理服务（2）康复保健服务（3）生活照料服务（4）精神慰藉服务（5）心理咨询与辅导10. 您认为以下居家康养服务存在的问题（可多选）：（1）服务人员专业能力不足（2）服务项目单一（3）服务费用较高（4）服务响应速度慢（5）服务内容与需求不符11. 您认为以下哪些因素会影响居家康养服务的质量（可多选）：（1）服务人员素质（2）服务项目丰富程度（3）服务费用（4）服务响应速度（5）政府政策支持四、其他建议12. 您对居家康养服务的其他建议：感谢您的参与！祝您生活愉快！注：本问卷仅供统计分析，所有信息严格保密。
家庭健康调查问卷及报告单样式调查问卷样式1. 家庭基本信息- 家庭成员：（请列出所有家庭成员的姓名和年龄）- 家庭住址：- 家庭联系2. 健康状况- 家庭成员健康状况：（请填写每个家庭成员的健康情况）- [ ] 良好- [ ] 健康问题：（请填写具体健康问题）- [ ] 慢性疾病：（请填写具体慢性疾病）- 家庭成员经常接触的医疗服务：（请列出家庭成员经常接触的医疗服务，如医院、诊所等）3. 饮食惯- 家庭成员主要饮食惯：（请填写主要饮食惯，如素食、荤食等）4. 运动状况- 家庭成员经常进行的运动：（请填写家庭成员经常进行的运动）5. 睡眠质量- 家庭成员睡眠时间：（请填写每个家庭成员的睡眠时间）- 家庭成员睡眠质量评级：（请用 1-10 的评级系统，10 表示最好的睡眠质量，1 表示最差的睡眠质量）报告单样式- 家庭基本信息：- 家庭成员总数：- 家庭住址：- 家庭联系- 健康状况：- 良好健康的家庭成员数目：- 存在健康问题的家庭成员数目：- 慢性疾病患者数目：- 饮食惯：- 偏好素食的家庭成员数目：- 偏好荤食的家庭成员数目：- 运动状况：- 经常参与运动的家庭成员数目：- 睡眠质量：- 睡眠质量评级最好的家庭成员：- 睡眠质量评级最差的家庭成员：以上为家庭健康调查问卷及报告单的样式。
根据家庭的实际情况填写调查问卷，并总结报告单上的相关数据。
这将为您提供家庭健康状况的概览，便于制定适当的健康计划和改进措施。
请注意，这只是样式示例，并根据具体需要进行调整或添加其他问题。
城镇居民健康行为状况调查问卷一、基本情况1.性别：①男②女2.年龄:3.文化程度：①文盲半文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专⑥大学及以上4.婚姻状况：①未婚②在婚③离异/丧偶5.职业：①农民②工人③乡村干部④乡村医务人员⑤教师⑥商业/服务⑦公务员二、健康行为状况1、每年应该做1次健康体检，您对这种说法（）⑴赞成⑵既不赞成也不反对⑶反对⑷不知道2、您平时洗手的方式是（）⑴用水洗⑵用肥皂和流动水洗⑶用消毒剂和水洗⑷其他3、你家食用的盐是⑴碘盐⑵粗盐4、饭前便后应该洗手吗？⑴是⑵不在意5、吸烟状况：⑴不吸烟⑵不在公共场所吸⑶随时随地吸⑷以前吸，现在戒了6、如果有痰，您通常会怎么做？⑴咽下去⑵立刻吐到地上⑶吐到手绢或手纸里⑷吐到痰盂或厕所里7、疫苗接种⑴接种过乙肝疫苗⑵从未接种过疫苗⑶只给孩子接种8、刷牙⑴每天刷牙⑵偶尔刷牙⑶从不刷牙9、饮酒⑴不饮酒⑵少量饮酒⑶经常醉酒10、饮食⑴喜欢清淡饮食⑵喜欢口重(咸) ⑶注意荤素搭配11、购买包装食品时⑴查看保质期限⑵不注意12、加工生、熟食品时⑴使用一套刀板⑵生、熟两套刀板13、过期变质食品⑴不食用⑵高温加工后食用⑶不在意14、您多长时间测量一次血压⑴半年量一次⑵一年量一次⑶曾经量过⑷从来没量过15、您和您的家人生病需要打针时，使用的是：⑴一次性注射器⑵玻璃注射器⑶不知道16、如果您周围有感染了艾滋病的人，你会如何对待他（她）？⑴和未感染时一样对待⑵躲远点，不和他（她）来往⑶不让他（她）在本村（小区）居住⑷其他（请注明）17、您认为献血⑴对身体健康有害⑵对身体健康没影响，应提倡无偿献血。
18、如果你被犬、猫抓伤、咬伤时⑴立即清洗伤口并到卫生部门注射疫苗⑵自己在家处理⑶不在意19、健康体检⑴每年查一次⑵偶尔做一次体检⑶从未查过20、有人在您面前吸烟，您会怎么做？⑴听之任之⑵躲开⑶劝阻不要吸烟。
居民身体健康调查问卷 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】居民身体健康调查问卷居民朋友：您好！我是甘肃中医药大学的一名学生，我们正在做一项关于居民身体健康调查的问卷，我们调查的目的主要是了解居民对自己健康状况的认识、了解和关心程度。
问卷为匿名填写，我们保证对您的回答保密，为保证调查结果的准确性，请您务必如实填写，在所选选项前的□中打√，谢谢您的合作！1、您的性别？□?A、男□?B、女2、您的年龄[单选题]□?A、25岁以下□?B、25—30岁□C、31—40岁□D、41—50岁□E、51—60岁□?F、60岁以上3、您属于下面哪种情况[单选题][必答题]□?A、已婚□?B、未婚4、您的学历水平□?A、初中及以下□?B、高中□C、大专□D、本科□E、硕士□?F、博士5、您的三餐规律吗[多选题][必答题]□?A、三餐比较规律□?B、一般□C、很不规律6、对于吃的方面，您是怎么认为的[单选题][必答题] □?A、只吃自己喜欢的□?B、吃对自己身体好的□C、两者兼有7、您的烹饪方式[多选题][必答题]□?A、炒□?B、蒸□C、煮□D、炖□E、炸□?F、其他8、您的生活时间安排是[多选题][必答题]□?A、吃了睡，睡了吃□?B、熬夜□C、工作多于8小时□D、很合理安排9、与同龄人相比，您觉得您的的健康状况是：□?A、非常好□?B、好□C、一般□D、较差10、您平均每天运动多少小时[单选题][必答题]□?A、几乎不运动□?B、30分钟□C、60分钟□D、60分钟以上11、您日常运动的场所[单选题][必答题]□?A、室内□?B、小区内□C、社区公园□D、其他12、对于您身体的一些小反应，您会怎么办[单选题][必答题] □?A、关注且会去看医生□?B、注意到但是任其发展□C、小事一桩，不予以重视13、您的就医习惯[多选题][必答题]□?A、出现不适去看病□?B、症状加重时区看病□C、能不看病就不看□D、从不看病14、您习惯通过什么途径了解健康知识[多选题][必答题]□?A、网络□?B、书籍□C、专家咨询□D、与朋友交流□?F、其他15、您觉得影响您身体健康的主要因素是[多选题][必答题] □?A、作息时间□?B、运动□C、饮食□D、环境□?F、其他16、抽烟习惯[多选题][必答题]□?A、不抽烟□?B、偶尔抽一支□C、一天小于一包□D、一天1-3包□?F、一天大于3包17、饮酒习惯[多选题][必答题]□?A、不饮酒□?B、很少饮酒□C、经常饮酒□D、每天饮酒18、您平均多久体检一次[多选题][必答题]□?A、没规律□?B、许多年没体检□C、生病时去19、您是否患有下列三高病症[多选题][必答题]□?A、高血压□?B、高血脂□C、高血糖□D、糖尿病□E、无20、您是否曾被诊断患有以下疾病[多选题][必答题]□?A、心血管疾病□?B、骨质疏松□C、肝病□D、无21、平时的休息时间是：[多选题][必答题]□?A、10点以前□?B、10点——12点之间□C、12点之后22、是否定期测量高血压[多选题][必答题]□?A、每周□?B、1个月□C、3个月□D、半年□E、半年以上□?F、没测过23、您的生活是怎样的（多选）[多选题][必答题]□?A、精神负担过重□?B、脑力劳动繁重□C、无规律□D、体力劳动负担比较重□E、人际关系紧张□?F、经常熬夜□G、缺少外界的沟通和刺激□H、饮食不平衡和吸烟酗酒□I、其他24、如果有有关健康养身知识的讲座您会愿意去听吗[单选题][必答题] □?A、愿意□?B、不愿意□C、看情况25、是否会经常乏力、发软、嗜睡或昏睡、无精打采[多选题][必答题]□?A、有□?B、无26、是否会经常烦躁、易激动、焦虑不安[多选题][必答题]□?A、有□?B、无27、是否会经常头晕、头痛、无精神[多选题][必答题]□?A、有□?B、无28、是否会经常恶心、无食欲、消化不良[多选题][必答题]□?A、有□?B、无29、是否会经常注意力不集中、易出错、厌倦工作[多选题][必答题]□?A、有□?B、无30、随着国家经济的不断发转，政府不断加大对公共事业的经济投入，您希望政府应该做些什么去改善人们的健康状况[多选题][必答题]□?A、加大医疗建设□?B、多宣传健康知识□C、加强医保体制非常感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！。
中国城市居民的健康意识调查近年来，随着中国城市化进程的不断推进，城市居民的生活方式、饮食习惯等方面发生了很大变化。
而伴随这些变化，人们对健康的关注也越来越多。
为了进一步了解中国城市居民的健康意识现状，本文进行了一项调查研究。
调查采用问卷形式，共发放问卷1000份。
问卷内容涵盖了城市居民的健康常识掌握情况、饮食习惯、运动状况等方面。
经过整理和统计分析，我们得到了以下结果。
一、健康常识意识普遍较高调查显示，多数城市居民对健康常识有一定的了解。
超过80%的受访者表示他们知道均衡饮食的重要性，同时也知道应该控制盐、油和糖的摄入量。
此外，绝大多数受访者能够正确举例一些保持健康的好习惯，如定期锻炼身体、保持充足的睡眠等。
二、饮食习惯有待改善尽管城市居民对健康常识有所了解，但在实践中，仍然存在一些不良的饮食习惯。
约60%的受访者承认他们经常食用高糖、高油和高盐的食物，仅有约30%的受访者能够正确控制饮食结构和食物种类。
以快餐为代表的不健康饮食在城市居民中仍然较为普遍。
三、运动意识逐渐增强调查结果显示，城市居民的运动意识逐渐增强。
超过70%的受访者表示他们每周会进行一定量的体育锻炼。
而有近50%的受访者选择有氧运动，如慢跑、游泳等，作为保持身体健康的方式。
四、心理健康关注度较低与健康身体相比，城市居民的心理健康关注度较低。
仅有不到40%的受访者表示他们定期关注自己的心理健康状况，如压力管理和情绪调节等。
这一现象需要引起重视，因为心理健康对于健康的全面发展至关重要。
五、健康意识存在差距调查结果还显示，中国城市居民的健康意识存在一定的差距。
受教育程度较高的人群对健康问题的关注和理解更加深入，他们更多的采取积极主动的健康行为。
而低教育程度的人群对健康问题的认识相对较浅，往往存在一些错误的健康观念。
六、健康教育需加强通过以上调查结果可以看出，尽管城市居民的健康意识已经得到一定程度的提高，但仍然存在一些问题和不足之处。
因此，政府和社会应加大对健康教育的力度，普及健康知识，传达正确的健康观念，引导和帮助城市居民养成健康的生活方式。
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况、需求及满意度，我们特开展此次居民健康调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可填写代号）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上5. 职业：①企事业单位职工②个体工商户③农民④学生⑤退休人员⑥无业人员⑦其他（请注明）：____6. 家庭月收入：①2000元以下②2001-4000元③4001-6000元④6001-8000元⑤8001-10000元⑥10000元以上7. 家庭成员数：____人二、健康状况8. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。
①高血压②糖尿病③心脏病④慢性支气管炎/哮喘⑤慢性胃炎/消化性溃疡⑥关节炎/痛风⑦其他（请注明）：____9. 您在过去一年内是否出现过以下症状？请勾选所有适用的选项。
①头痛②头晕③心慌④胸闷⑤胃痛⑥腰痛⑦关节痛⑧其他（请注明）：____10. 您是否定期进行健康体检？①是②否三、生活方式与行为11. 您的吸烟状况：①从不吸烟②偶尔吸烟③经常吸烟12. 您的饮酒状况：①从不饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒13. 您的饮食习惯：①均衡饮食②偏食③挑食14. 您的睡眠状况：①良好②一般③较差15. 您的体育锻炼情况：①每天锻炼②每周锻炼③偶尔锻炼④不锻炼四、医疗卫生服务16. 您对社区卫生服务的了解程度：①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解17. 您是否满意社区卫生服务？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意18. 您认为社区卫生服务的不足之处有哪些？请简要说明：____19. 您是否了解以下健康知识？①预防接种知识②慢性病防治知识③心理健康知识④营养知识⑤传染病防治知识⑥其他（请注明）：____20. 您是否愿意参加社区卫生服务中心组织的健康教育活动？①愿意②不愿意五、其他21. 您对社区生活环境是否满意？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意22. 您对社区医疗服务有何建议或意见？请简要说明：____再次感谢您的参与与支持！[调查员签名]：________[调查时间]：____年____月____日。
中国城市健康调查问卷之《家庭健康状况调查问卷》
调查简介：此次调查为慈铭体检联合《时尚健康》杂志及多家机构，面向白领骨干精英、商旅人士、金融从业者、企业家、明星、人群、普通市民等多个行业，多个群体，通过网络调查、书面调查、现场问卷、体检数据采集四种方式，选取北京、上海、广州、深圳、天津、南京、成都、武汉、大连、济南等十五个城市的体检样本，从个人、家庭、企业、城市四个角度入手展开一次健康大摸底。
并于今年月将调查反映出来的群体健康状况、健康观念、健康投资方式等内容汇总成《中国城市健康白皮书》向媒体发布，最终通过这个健康坐标，引导国民的健康意识，改善国民的健康状况，提高生活品质，向祖国大庆献礼。
本次活动为有奖调查活动，参与者将有机会获得由慈铭体检集团及《时尚健康》杂志共同提供的价值万元的礼品。
一等奖名（慈铭体检集团年推出的高端体检服务：中华防癌之旅，市场价值元）；二等奖名（慈铭压力族体检套餐及银发族体检套餐，任选一款，市场价值元）；三等奖名（慈铭口腔洁牙卡或千芳花香沐浴组合，市场价值元）；四等奖名（《家庭自诊自疗一本通》或纪念品一份）。
填好此调查问卷寄回本刊编辑部北京朝阳区光华路号时尚大厦层《时尚健康》杂志社（）或北京市朝阳区亮马桥路号第一上海中心座层慈铭体检集团营销中心（）即可参加抽奖活动！
请认真填写以下内容：
年龄：□岁□□□岁以上
性别：□男性□女性
职业：□中高层管理人员□专业人士□企事业或机关单位普通职员□普通职工或服务人员
家庭月收入：□元以下月□元月□元月
□元元月□元月□
居住城市：□北京□上海□广州□深圳□其它
、目前与您一起同住的其他家庭成员有？
□配偶□父亲□母亲□配偶父亲□配偶母亲□儿子□女儿
□其他
、您是否了解您的家庭成员的健康状况？
□不太了解□一般了解□非常了解□从没有想过去了解□不知道该如何去了解
、目前最困扰您及您家人的健康问题是：
□心血管系统问题□肺部呼吸系统问题□肠胃、肝脏等消化系统问题□体重问题
□前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题□失眠等神经系统问题□生殖系统问题□激素水平紊乱等内分泌系统问题□颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题
□其它
、请计算您和您家人的体重指数()，体重÷(身高╳身高) < 体重过轻体重正常超重肥胖 >严重肥胖自检一下家庭成员的体重状态？
□普遍偏胖□普遍偏瘦□基本标准□某位成员超重□某位成员体重过轻
、您的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是：
□一个月□个月□个月以上□半年以上□损坏后更换
、您家现在饮用什么水？
□井水□自来水□桶装水□终端净化水或直供水□瓶装水□其他
、您家有吃早餐的习惯吗？
□基本不吃□有，牛奶、面包、麦片等西式早餐□有，会准备面条、稀饭等简单中式早餐□有，会做，几乎和正餐一样丰盛□其他
、您的家人经常吃隔夜的食物吗？
□长期食用久放冰箱的隔夜食物□偶尔食用隔夜莱□经常食用隔夜莱□从不食用隔夜莱
、您和家人的饮食习惯是？
□偏油重、厚味的食物□偏高盐的食物□偏辛辣的食物□清淡的食物
、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？
□每周两、三次□几乎每周一次□偶尔□很少□从不参加
、您的家庭成员有吸烟的习惯吗？
□有□没有
、您的家庭健康知识一般从哪些渠道获得？
□生活健康类报刊和杂志□电视或广播的健康栏目□朋友间传播□健康类网络
□医生或从事健康方面职业的朋友□健康图书□其它
、您了解您的家族遗传病史吗？
□曾系统梳理过家族遗传病史□了解上三代的家族健康情况
□了解上一辈的健康状况□不太清楚□其他
、您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？
□从不检查□偶尔检查□定期检查□朋友赠送或单位发福利时进行检查
、您及您的家庭成员是否拥有健康档案？
□都没有□自己拥有□父母拥有□子女拥有□全家人都有
、您选择家庭健康投资时，会包括下面哪些项目？
□运动健身□定期体检□购买营养保健品□购买健康刊物、书籍□购买健康保险□听取健康讲座□家庭营养顾问□家庭医生与服务□其它
、过去一年，您家庭用于健康投资方面的消费金额占您家庭年总支出费用的比例大约是：□以下□□□□□以上
、过去六个月，您家庭用于医疗方面（体检、购药、就医）的费用支出大概是：
□元以下□元□元□元
□元□元以上
、您认为您的家庭成员中，最需要健康投资的人是：
□自己□配偶□子女□父母□配偶的父母□兄弟姐妹□其他
、经济危机大背景下，你会增加或者减少家庭健康投资吗？
□会增加□不会增加□会削减预算□会保留的项目
、过年过节您会选择什么样的礼物，送给您的家人？
□保健食品□健康体检卡□旅游产品□家用电器□书刊杂志□健康体检套餐□健身私人教练课程□家庭医生□家庭健康保鲜□其它
您的姓名：
您的家庭成员数：
您的身份证号码：
您的通讯地址及邮编：
您的电话：。
