损伤与疾病的法医鉴定
（主编：范利华，吴军等）
第一章总论
在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。
第一节损伤
人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。
一、损伤的类型
（一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。
（二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。
（三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。
（四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。
（五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。
二、致伤因素
（一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。
机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。
（二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。
（三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。
（四）生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒；带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。
（五）精神性致伤因素是指环境变化通过心理机制，引起神经症、心因性精神病等精神障碍，以及心身疾病。
三、损伤的转归
大多数损伤，不论治疗与否，经历若干阶段和一定时间后，终将趋于结束，这就是损伤的转归。例如，人体受锐器砍伤，血管破裂出血，人体通过神经和体液调节，动员
了一系列抗损害反应，同时给予适当治疗，得以康复。如果损伤严重，抗损害反应不足以克服损害，又得不到适当治疗，则可因损伤性或失血性休克而引起严重后果。损伤的转归有下列3种情况：
（一）完全康复损伤所致形态结构的损害完全修复，功能障碍完全消失，一切症状、体征均消退。
（二）不完全康复损伤后的病理损害得到了控制，主要症状已消失，但仍存在着某些病理变化，依靠代偿或器械维持相应的功能活动，例如因外伤引起的各种残废（残障），也归入不完全康复范围。
（三）死亡
四、损伤医学鉴定的内容与目的
损伤医学鉴定中最常见的内容：阐明损伤原因和机理爿断损伤性质（自伤、他伤、灾害伤……）推断和同一认定致伤工具推测损伤经过时间；评定损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）；估什损伤后转归，是否会致残，劳动能力丧失程度；损伤与疾病的因果关系；损伤与环境污染、职业的关系，以及其他涉及法律诉讼的医学诸问题，为从立案到逮捕等强制措施的适用，以及侦查终结、审判起诉到判诀的作出提供证据。
第二节疾病
疾病是人体在一定条件下，由致病因素所引起的一种复杂而有一定表现形式的病理过程。此时，人体正常生理过程在不同程度上遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力部分或全部丧失，并出现一系列的临床症状。疾病是致病因素对人体的损害及人体对抗这些损害的防御代偿等作用的矛盾。这一矛盾的双方，在整个疾病过程中不断进行斗争，直至完全或不完全康复或死亡才告终结。
一般把疾病区分为器质性疾病和功能性疾病两大类。器质性疾病是指在器官、组织中发现有形态学病变的疾病。通常患病组织或器官或多或少伴有功能变化，并有相应的症状和体征。功能性疾病是在现有的医学水平下相对于器质性疾病来说的，只有功能和代谢的障碍而无明显形态学病变的疾病。
一、病因
引起疾病发生的因素称为病因。影响疾病发生的因素称为发病条件。病因与疾病发生之间是必然的因果关系，而发病条件则能促进或阻碍疾病的发生。疾病的原因一般分为外界因素（外因）及人体内部因素（内因）两大类。属于外因者有生物性因素、物理性因素、化学性因素、营养性因素、医源性因素等，属于内因者有遗传性因素、先大性因素、内分泌性因素、兔疫性因素、精神性因素等。而疾病的发生是外因和内因共同作用的结果。损伤后（性）疾病的发生主要是外界致病因素所致，但也不能忽视人体的内在因素，尤其是人的精神因素，优虑、悲伤、恐惧或内心冲突等在某些损伤后（性）疾病的发生上起一定的作用。但有个体差异，同样的精神刺激对某些人并无明显影响，但对有些人则有明显影响。
二、发病机理
不同疾病的发病机理是不同的，大致可归纳为以下几种：
（1）致病因素的直接作用；（2）神经调节功能紊乱；（3）体液调节紊乱；（4）遗传缺陷；（5）兔疫因素的致病作用。损伤后（性）疾病的发生一般是致病因素的直接作用，也可以因损伤通过某种途径引起神经一体液调节功能紊乱而发生。
三、临床诊断
临床诊断是通过仔细、认真地收集病史和进行体格检查、功能检查（如肺功能、视觉功能、听觉功能等）、影象学检查、器械检查和心理检测等，找出其内在联系，再加
以归纳分析，找出疾病的本质，得出合乎逻辑的、符合客观实际的正确诊断。一个完整的临床诊断内容包括疾病的性质、部位痈理形态、致病因素、功能状态和全画健康状态的判断。
四、医学鉴定的内容与目的
在临床上，疾病诊断的主要目的是预防和治疗疾病。在法律关系上，疾病鉴定的主要内容与目的是阐明损伤与疾病的因果关系，包括在原有疾病的基础上发生的损伤，使业已存在的疾病病情是否加重，损伤对原疾病的影响究竟有多大；损伤后发生疾病时损伤与疾病之间的因果关系。此外，还包括中毒与疾病之间的因果关系，传染与疾病之间的因果关系等。
第三节损伤与疾病的关系
一、判定损伤与疾病及其他的因果关系的一般原则
判定损伤与疾病及其他的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，以确定损伤和疾病的关系；探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性。损伤性（后）疾病，损伤在前，疾病在后，损伤为原因，疾病为结果，损伤与疾病之间存在直接因果关系。对多人所造成的多发性或复合性损伤，须确定某人、某次、某部位的损伤对疾病发生、发展是主要的。损伤时潜在疾病，疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为诱因，或无关，在损伤期间（损伤变化或者发展所经历的过程）显示或是加重潜在疾病。总之，应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。
二、损伤与疾病因果关系的类型
（一）损伤与疾病之间不存在因果关系。
（二）损伤与疾病之间存在因果关系。又可分为直接因果关系和间接因果关系，以及很难区分究竟系直接因果关系，还是间接因果关系的“临界型”因果关系。
1直接因果关系。是指外界各种致伤因素直接作用于人体健康组织、器官，致组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏，并出现功能障碍及与损伤有直接联系的并发症和后遗症，即损伤性（后）疾病。
2间接因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，在正常情况下不致于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示、加重。在间接因果关系中，基本表现形式为：（1）诱因。损伤促发潜在性病变显示；（2）辅因。损伤只在疾病过程中起辅助作用；（3）损伤后又介入了第三人的行为，或者介入行为人本身的行为，或者介入了自然因素、医源性因素等造成了进一步损害。
3“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用干人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。
不同类型的伤病关系中外伤参与程度等级划分采用百分比，依据损伤与疾病因果关系类型，划分为0％、12.5％、25％、50％、75％、100％。
三、损伤与疾病并存的外伤参与程度判定
（一）既有外伤又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0％。
（二）既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5％。
（三）既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱
因形式），外伤参与程度为25％。
（四）既有外伤又有疾病，若疾病与外伤两者蚀自存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与程度为50％。
四、损伤与疾病并存时疾病程度评定
（一）根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。
（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50％，评定为轻伤害。损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度为12.5％~25％，评定为轻微伤害。若被鉴定人目前后果已达轻伤范围，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系时，外伤参与程度为50％，评定为轻微伤害；损伤与疾病之间系间接因果关系时，外伤参与程度在12.5％-25％，只说明因果关系，不评定程度。
五、损伤性（后）疾病的外伤参与程度判定
损伤性（后）疾病，主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75%。
损伤性（后）疾病，完全（全部）由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为100％。
六、损伤性（后）疾病程度评定
（一）根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》，判断被鉴定人目前后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。
（二）依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，若被鉴定人目前后果已达到上述重伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，即外伤参与程度为75％~100％，评定为重伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为轻伤害；若被鉴定人目前后果已达到上述轻微伤范围，损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为轻微伤害。
第二章损伤与神经系统疾病
第一节概述
神经系统是一个非常复杂的交通网，包括位于颅腔中的脑、椎管中的脊髓、与脑、脊髓相连的脑神经、脊神经、植物性神经及其神经节。执行调整人体与环境的联系功能、直接或间接影响体内一切生理功能、直接或间接影响内分泌腺功能调节系统。在医学检验鉴定中，颅脑损伤在全身各部位损伤中的比例是最高的。据文献报道，头部损伤的外科并发症不多，只占全部脑损伤的5％以下。但损伤与神经系统疾病的因果关系却相当复杂，又非常重要，与刑事诉讼案件定罪量刑、民事诉讼案件损害赔偿相关联。本文涉及损伤与癫痫、损伤与血管性病变、损伤与炎症、损伤与内分泌代谢病、损伤与颅内压改变，以及检案中所见的损伤与其他病变，择其常见的、重要的加以叙述。
第二节损伤性癫痫
损伤性癫痫是指颅脑损伤后与损伤有直接联系的反复发生的大脑神经元过度放电，出现以暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合症。
一、病因和发病机理
（1）即刻发作的癫痫：于颅脑损伤后24~48小时以内发作，
可能是脑结构区域直接受到机械性激惹的结果。（2）早期发作癫痫：颅脑损伤后1
月左右发作，常由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应引起。（3）晚期癫痫：颅脑损伤后1一3个月左右到2年之间，也可间隔数年后开始出现癫痫。若开放性颅脑损伤在10年以上，闭合性颅脑损伤在2年以上寸发生的癫痫，与外伤的关系值得怀疑，多与损伤无关。
通常所说损伤性癫痫是指晚期癫痫。损伤性癫痫发病机理是脑部损伤后留有一个产痈灶，不断地发生单位放电，致癫痫发作。常由于慢性血肿、脑水肿、颅内异物、脑皮质萎缩、脑膜一脑疤痕形成所致。癫痫发作可循两条途径传播：①弥漫性或全身性传播，引起快速的全身性发作S②局部传播，引起典型的扩展性局限性发作（Jacks。n型癫痫儿精神紧张袱谢变化爪酒、妇女月经期均可能引起痈性活动的扩散而导致一次发作。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑遭受外力作用。
（二）临床表现以局限性扩展性发作为多，但也有大发作。颞叶损伤后可有精神运动性发作。可参照国际抗癫痫联盟1981年痫性发作分类方案。
（三）实验室检查脑电图（异常率为50伪~90％）记录到尖波或棘波，为诊断标志之一，脑CT扫描、颅脑磁共振成像（MRI）、脑血管造影、脑电地形图等，有助于确定损伤病灶。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的颅脑损伤史，有明显的颅脑损伤器质性病理改变，伴有异常体征，即癫痫的发作具有自发性、反复性、发作性和阵发性，脑电图呈特征性改变，又排除原发性癫痫和损伤性癫痫以外的症状性癫痫，即损伤以前无癫痫发作史，可以诊断损伤性癫痫。
在医学检验鉴定工作中，鉴别损伤性癫痫与原发性癫痫，主要综合考虑损伤性癫痫的病因。损伤性癫痫须有确证的颅脑损伤（特别是开放性颅脑损伤中颅骨凹陷、硬脑膜撕裂、脑内有损伤病灶），损伤后出现多次痈样发作，脑电图记录到典型的痈样放电活动。原发性癫痫多有家族史，发病年龄大都在青春期以前，发病类型限干小发作和/或大发作（偶见大型肌阵孪发作）。发作时意识丧失很早，故多无先兆，体检多正常，脑电图无局灶性异常。多次重复记录到痈样放电活动，在鉴定上最具说服力。同时还需与癔症鉴别。判定损伤与癫痫之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为重伤害。
需注意（人体重伤鉴定标肋中的外伤性癫痫是指损伤后晚期癫痫。
第三节损伤性脑梗死
损伤性脑梗死是指颅脑损伤引起脑血管内膜机械性生物性变化，阻断脑供血，产生脑组织缺血、坏死、软化。
一、病因和发病机理
颅脑损伤是其发病原因。发病机理：（1）颅脑受到外力作用时，脑组织受到震动或在颅腔内轻度移动使脑血管受到损伤，引起血管内膜细胞的电荷变化，吸引血小板聚积干损伤处，形成血栓致血管闭塞；（2）颅脑损伤致血管反射性痉孪或夹层动脉管壁内外膜分离而形成血肿5（3）脑血管壁损伤，血栓形成致血管闭塞（骨折引起的脑血管脂肪栓塞见脂肪栓塞综合症）。（4）颈部过伸或过屈时，造成颈部血管内膜损伤，血栓形成，血栓脱落至脑部。
二、临床检验
（一）了解案情确证头、颈部遭受外力作用，暴力程度不一定很大。
（二）临床表现大多在伤后数小时或2周内逐渐出现完全或不完全瘫痪，个别伴有运动性或感觉性失语、短暂意识障碍。
（三实验室检查（1）脑CT扫描：显示在梗死区呈低密度影像。3~6小时影像由淡变浓，7~10天影像一时性不清晰（雾征）5数月后影像呈低密度区。造影剂增强法：5~6天病变无增强，7天后则呈增强。（2）脑血管造影：显示闭塞的血管和部位。（3）腰穿检查：对排除颅压增高、脑挫伤、颅内出血有一定参考价值。（4）常规进行眼底、心电图、胸片、肾功能检查，血糖、血脂、尿常规检验，排除脑动脉硬化、高血脂、高血糖等疾病引起的脑梗死。
三、伤病关系及程度评定
若被鉴定人年龄较轻，既往无高血压、动脉硬化史，确证头、颈部伤后数小时至2周内逐渐出现偏瘫等神经系统损害临床表现，经脑部影像学和力式脑血管造影证实脑梗塞或脑血管闭塞，可以诊断损伤性脑梗塞。判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃％~100％，脑梗死伴有神经系统症状及体征的，评定为重伤害。无明显临床表现的，可以评定为轻伤害。
动脉硬化性脑梗死的诊断要点：①可能有前驱的短暂脑缺血发作史。②安静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发现症状。③症状常在几小时或较长时间内逐渐加重（常在数分钟到数小时、半天、甚至1-2天达高峰。数天到1周内逐渐加重到高峰极为少见）并呈恶化型卒中。④意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则较明显。
⑤发病年龄较高。⑤常有脑动脉硬化和其它器官的动脉硬化。⑥常伴高血压、糖尿病等。
⑦脑脊液清晰，压力不高。
若被鉴定人年龄较大，既往有高血压、动脉硬化史，头、颈部遭受外力较小，发生脑梗塞前有前驱症状，如头痛、眩晕、肢体无力等，又在睡眠或任何降低血压、减慢血流情况下发生脑梗死的，判定损伤与脑梗死之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为乃儿脑血管血栓形成多在伤后4小时开始5脑血管痉孪形成血栓多在伤后1~3周发生；动脉粥样硬化斑块脱落形成栓塞可在伤后即刻发生。若被鉴定人头、颈部损伤后无任何不适，直至伤后1月或更长时间突然出现偏瘫等脑梗塞临床表现的，与损伤的关系值得怀疑，多与损伤无关。
第四节损伤后迟发往脑出血
损伤后迟发性脑出血是指颅脑损伤后数天直至数年（以1月内居多），突然发生的脑内出血。
一、病因和发病机理
损伤后脑出血分为原发性和继发性两类。迟发性脑出血属于继发性脑出血中的一种。损伤性迟发性脑出血发病机理目前还不十分明了，基本因素可能是：（1）颅脑损伤时，外力经脑组织及脑脊液传递，可产生脑深部组织的挫伤及软化，也可损伤该处的动脉壁使之逐渐坏死以致破裂；（2）外力引起深部血管麻痹，使血管反射性代偿功能失调，当血压突然升高时破裂出血；（3）较小血管破裂后愈合，其后断裂处再度破裂出血5（4）损伤性脑动脉瘤破裂出血至脑内。此外，血管壁异常（包括发育不良、早期动脉硬化、贫血等）对本病的发生也产生重要的影响。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤史，损伤可轻可重。
（二）临床表现（1）颅脑损伤后至出血前有一“无症状期”，数天直至数年（以1月内居多）后，突然出现头痛、意识不清、抽搐、偏瘫、夫大脑强直及脑庙等；（2）出血范围可很广泛或较局限而呈现血肿表现，可发生在外伤着力点一侧或对冲部位，剪切应力发生在
脑深部组织，以额、颗叶最多见。
（三）实验室检查颅脑CT扫描、MRI、脑血管造影检查对确诊有重要价值。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的颅脑损伤史，伤后出现典型的脑内出血的临床表现及实验室检查所见，并经分析确有发生迟发性脑出血的病理基础，排除高血压病、脑动脉硬化等疾病引起的颅内出血，可以诊断为损伤后迟发性脑出血。判定损伤与迟发性脑出血之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃％一100％，评定为重伤害。
第五节损伤性蛛网膜下腔出血
损伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑损伤，软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。
一、病因和发病机理
损伤性蛛网膜下腔出血主要为脑挫裂伤伴出血，一般发生在着力部位，也可以发生在对冲部位；在头部遭受外力作用时，由于惯性，受到打击对侧的脑与颅骨间距离增宽，蛛网膜小梁与血管遭牵引与撕裂而出血，单一血管损伤引起蛛网膜下腔出血少见淇次是开放性颅脑损伤后，脑动脉被穿入的异物、弹片、碎骨片等刺伤，常先形成动脉破裂及小血肿，以后血肿被周围的结缔组织所包围而形成假性动脉瘤，常见于鞍旁紧靠颈内动脉生干或其眼动脉分叉处。假性动脉瘤破裂表现为蛛网膜下腔出血。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤史，了解外力作用头部情况。
（二）临床表现（1）原发性颅脑损伤的临床表现：起病急骤、
剧烈头痛、恶心、呕吐。轻症意识清晰或有短暂意识障碍厘症可发生昏迷、精神症状、去大脑强直、脉搏呼吸变慢，甚至突然呼吸停止死亡。少数发生全身性或者局限性抽搐及瘫痪。（2）体征：颈项强直等脑膜刺激征，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫，失语或感觉障碍等。（3）眼底检查：可见玻璃体膜下片状出血及视乳头水肿。
（三）实验室检查周围血象白细胞数增加。脑脊液压力增高，血性脑脊液。脑CT 扫描可显示病灶部位，出血分布情况。全脑连续血管造影，遗漏病灶机会较少，宜在出血后1个月进行。
三、伤病关系及程度评定
（一）闭合性颅脑损伤，有相应脑挫裂伤征象，脑脊液检查含血；开放性颅脑损伤或颅底骨折形成损伤性动脉瘤破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，可以诊断为损伤性蛛网膜下腔出血。判定损伤与蛛网膜下腔出血之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，伴有神经系统症状和体征的评定为重伤害；不伴有神经系统症状和体征的评定为轻伤害。
（二）轻微头部外伤后发生蛛网膜下腔出血，未检见脑挫裂伤、颅底骨折、开放性颅脑损伤征象，又经检查见有先大性动脉瘤、脑动静脉畸形或脑基底异常血管冈、动脉粥样硬化等病灶，或过夫有过类似发作，损伤与蛛网膜下腔出血之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25%。
第六节损伤性气颅
损伤性与颅又称损伤性颅内积气，因颅脑损伤（多出现在颅脑穿通伤、颅骨骨折）时空气由洁瓣脑膜裂口进入颅脑引起。气体可积干硬脑膜外、硬脑膜下、珠网膜腔、脑实质或者脑室内，常伴有脑脊液漏，亦可引起颅内压增高症状而表现出占位效应。
一、病因和发病机理
损伤性与颅常发生在（1）颅脑穿通伤或者颅骨骨折；（2）颅盖穿通伤，气体可存在于硬脑膜下腔、蛛网膜下腔、脑室内，气体量可多可少；（3）颅盖骨折，骨折通过额窦、筛窦或者蝶窦，硬脑膜亦同时撕裂，因而气体进入颅内，积气达到相当的容积。当
外界寒冷的气体进入颅腔后，在体温影响下进一部膨胀，使气体扩张5（4）颅底骨折合并硬脑膜破裂，使颅腔与外界相通，如因脑脊液流失过多，或者其它原因造成颅内压降低，颅内产生负压，空气即可进入颅内。除外伤当时气体可进入颅内外，捍鼻涕、打喷嚏也是气体进入颅内的原因之一。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤史。
（二）临床表现和实验室检查
非张力性与颅：头痛，常伴有脑脊液漏，神经系统检查常无阳性体征。头颅X片和颅脑CT扫描可显示颅底骨折及颅内少量积气。
张力性与颅：剧烈头痛、意识障碍、偏瘫等症状和体征。头颅X片可显示额部硬脑膜下腔、蛛网膜下腔空气阴影，还可显示额骨等处骨折。颅脑CT扫描除显示颅内积气外，表现为“山峰征”“火山征”“与池征”等特点。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的颅脑损伤史，典型临床表现和头颅X片、颅脑CT扫描所见，可以诊断损伤性与颅。判定损伤与与颅之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％。损伤性非张力性与颅、颅底骨折、脑脊液漏短期内愈合的，评定为轻伤害；损伤性张力性与颅评定为重伤害。
第七节损伤后脑积水
损伤后脑积水是指颅脑损伤导致颅内蛛网膜下腔、脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或者全部异常扩大。单纯脑室系统扩大者称为脑内积水。
一、病因和发病机理
根据病因和临床表现，损伤后脑积水可分为交通性与阻塞性。根据病程可分为急性型与慢性型。
急性型：多见于颅脑损伤后2周之内，快者出现在伤后1一3天内。临床表现为持续栈昏迷数月，易误诊为植物人状态，系由于血凝块阻塞脑脊液循环通路（阻塞性脑积水），或者血红细胞阻塞蛛网膜颗粒妨碍脑脊液吸收（交通性脑积水）所致。
慢性型：多见于颅脑损伤后3~6周，迟的在伤后6~12个月，甚至1年以二临床表现以严重精神症状为生，或者出现智力障碍、行走不稳、大小便失禁等三联症。
其发病机理可能是颅脑损伤后脑脊液循环及吸收障碍、脑脊液分泌过多以及出血引起粘连闭塞或坏死组织阻塞脑室系统管腔（大脑导水管或者正中孔、侧孔）等一系列病理变化所致。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤史，特别是严重颅脑损伤后颅内血肿、脑水肿。多发生在2—55岁。
（二）临床表现多在颅脑损伤后数天至2个月左右缓慢或者急骤发病，出现进行性头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状和原发性颅脑损伤症状。
（三）实验室检查脑室穿刺及染料试验、脑室造影、脑CT扫描等检查。脑CT扫描显示脑室系统均匀性扩大伴有脑室周围尤其是额角周围低密度区（戴帽现象、脑积水性脑水肿）即易确诊。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的颅脑损伤史，典型的临床表现和脑CT扫描、脑室造影等所见，可以诊断损伤后脑积水。判定损伤与脑积水之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％。损伤后脑积水须手术治疗的，评定为重伤害；损伤后脑积水在伤后4周内自行
缓解或者不须手术治疗的，评定为轻伤害。
第八节损伤后硬脑膜下积液
损伤后硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，是指颅脑损伤后硬脑膜下腔聚积大量液体。
一、病因和发病机理
本病的形成机理尚不清楚，但多数发生在头部损伤后，积液可发生在损伤的同侧，亦可在损伤的对侧或双侧同时存在。根据颅脑损伤后硬脑膜下腔积液形成时间可分为急性型（积液在伤后3天形成）和慢性型（积液在伤后22天以上形成）。
急性型多因头部外伤致蛛网膜撕裂形成洁瓣，脑脊液进入硬脑膜下腔而不能1流，或者脑脊液进入硬脑膜下腔后，在蛛网膜破裂处即被血凝块或者脑水肿所阻塞。积液颜色为无色或者淡黄色。合并脑挫伤出血时，脑脊液多为血性。积液量不定，多在20-150m 上。
慢性型原因较为复杂，有的为急性积液未经治愈发展而来，有的是损伤性硬脑膜下血肿经机化而演变为慢性。有囊壁形成的称为硬脑膜下水瘤，一般在伤后数周或者数月才能形成。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤（冲击伤、对冲伤、蛛网膜剪切撕裂伤）史，多数发生在对冲性脑挫裂伤部位，但也可能发生在外力较轻，原发性脑损伤亦较轻的情况。
（二）临床表现有与硬脑膜下血肿相似的临床表现。头痛、呕吐等颅内高压及脑受压局灶症状。少量硬脑膜下积液经手术钻孔放液后，多数症状改善，不遗留后遗症。少数继发脑萎缩、脑软化等病变，预后差。极少数转化为硬脑膜下血肿。
（三）实验室检查脑CT扫描，在额颞骨内板下方一侧或者两侧，常深入到纵裂前部，表现为内板下方新月形低密度区，近于脑脊液密度，无或者有轻微占位性表现，周围无脑水肿。颅骨钻孔探查可证实。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的颅脑损伤史，临床表现及实验室检查所见，或者钻孔探查，可以诊断损伤后硬脑膜下积液。判定损伤与硬脑膜下积液之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％。评定其损伤程度应具体情况具体分析，结合案情、临床表现、是否手术治疗及预后综合评定。急性型硬脑膜下积液伴有明显神经系统症状和体征的，慢性型形成巨大水瘤压迫脑组织致脑萎缩，或者继发硬脑膜下血肿的应评定为重伤害顺脑膜下积液不伴有明显的神经系统症状和体征的，未经手术或者虽经颅骨钻孔治疗预后良好不遗留后遗症的，评定为轻伤害。
在医学检验鉴定工作中，需注意硬脑膜下积液与硬脑膜下血肿的鉴别。
第九节损伤后细菌性脑膜炎
损伤后细菌性脑膜炎一般指开放性颅脑损伤后引起的弥漫性化脓性脑膜炎症。
一、病因和发病机理
感染途径大多为创道感染、颅内异物、脓肿溃破和头皮颅骨感染的扩散，颅底骨折造成脑脊液漏，额窦、蝶窦、筛窦或者岩骨骨折、脑膜撕裂而有窦道形成，均可造成细菌逆行侵入，而使脑膜感染。
损伤后细菌性脑膜炎病原体多为肺炎球菌。肺炎球菌寄居在口腔、鼻咽腔，一般不致病，多形成带菌状态，当人体患有全身疾病以及在受掠、过度疲劳、醉酒后抵抗力降
低时，则会成为主要诱因而致病。
二、临床检验
（一）了解案情确证有开放性颅脑损伤史，并了解损伤前全身状况。
（二）临床表现起病急骤、高热、头痛、呕吐抛搐、意识障碍、多发性脑神经损害、脑膜刺激征。可有颅脑损伤后遗症的神经体征。常并发硬脑膜下血肿、外伤性颅内积气等。本病可在损伤后不久（24小时内）发生，也可延至数周、数年乃至10—20年发生。
（三）实验室检查（1）脑脊液检查：常规呈炎性改变，外观混浊，蛋白及白细胞增多；脑脊液细菌培养和涂片检查，致病菌多为肺炎球菌，其次为嗜血流感杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌与链球菌等。（2）影像学检查：常规X线平片检查，必要时作眼眶、鼻窦、筛板或者岩骨断层摄影。颅脑CF扫描、颅脑MRI检查。
三、伤病关系及程度评定
根据开放性颅脑损伤、颅底骨折涉及鼻窦或者有脑脊液漏的损伤（例如筛窦出血）足以引起细菌逆行的及典型的临床表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后细菌性脑膜炎。判定损伤与细菌性脑膜炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为乃％~100％，评定为重伤害。
在医学检验鉴定工作中需注意：（1）损伤后数周、数年发生细菌性脑膜炎时应了解脑脊液漏史。确定鼻漏的方法：可在脑膜炎后测定鼻腔分泌物是否含糖，或者椎管内注射靛胭脂或者放射性碘化血桨蛋白等示踪物质。（2）头颅X片未见骨折时，再作眼眶、鼻腔、筛板或者岩骨的断层扫描。（3）损伤后细菌性脑膜炎死亡原因是脑膜炎病变。由于同时有不同程度的脑炎存在，且常并发脑部血管炎、诱发弥漫性或者局限性脑缺血，两者互相影响，产生脑水肿，致颅内压增高，形成脑疝死亡。淬死死因为脑死亡，其次为败血症，感染性休克等。脑死亡发生的主要原因是脑组织受损，或者并发脑脓肿、血管炎及室管膜炎，使丘脑下部和脑干冈状结构的生命中枢遭到不可逆的破坏，亦可因急性弥漫性脑水肿、颅内压增高、脑疝形成而猝死。
第十节损伤后脑萎缩
损伤后脑萎缩是指颅脑损伤引起的脑萎缩性改变。
一、病因和发病机理
幼儿期颅脑损伤后可使脑发育停滞。闭合性脑损伤中，脑挫伤或者脑内血肿吸收，可致局限性脑萎缩，萎缩性改变常见于额叶或者颗叶。弥漫型脑萎缩为常见的脑损伤后遗症。
二、临床检验
（一）了解案情确证颅脑损伤史。
（二）临床表现原发性脑损伤症状的延续，智能降低，精神障碍等。
（三）实验室检查脑CF扫描，局部脑萎缩显示局限性脑沟增宽及脑室扩大。半侧脑萎缩显示病侧脑室、脑池和脑沟扩大，中线结构向病侧移位，同侧颅骨骨质增厚，岩骨及蝶骨大小翼上升。脑干、小脑萎缩显示桥脑前池、桥小脑角池、枕大池、小脑沟及第四脑室扩大。皮质萎缩仅有脑沟和脑池扩大。全部脑萎缩所有脑沟和脑室均扩大。
脑室及脑沟测量可判断有无脑萎缩及其程度。见表1（摘自
吴恩惠生编（头部CT诊断学）1985年版）
表1脑萎缩脑室测量值和指数表
根据确证的颅脑损伤史和脑CT扫描检查所见，在努力排除
缺血后萎缩、炎症后萎缩、合并动静脉畸形的萎缩、Alzheimer病、Huntington病、Parkinson病、Creutzfeldt－Jakob病、Pick病、Wilson病及Hallervorden－Spatz 病、进行性核上麻痹、多发性硬化、Binswanger’s病、肾上腺脑白质病、多发性梗塞痴呆、大脑缺氧症、进行性多灶性脑白质病、癌肿、代谢疾病、与药物有关的疾病、长期饮酒脑CT扫描显示脑室及脑沟扩大、长期吸大麻引起的脑室及脑沟扩大后，方可诊断损伤后脑萎缩。判定损伤与脑萎缩之间存在直接因果关系。外伤参与程度为75％~100％。评定程度时，应具体情况具体分析，可以评定为重伤害或者评定为轻伤害。
第三章损伤与心血管系统疾病
第一节概述
心脏与周围血管和淋巴系统一起是人体内一套封闭的连续的管道系统。当人体遭受外力作用，直接导致心脏各层组织结构包括心包、心肌和心内膜的病理改变，以及造成调节心脏的神经功能障碍时，统称为损伤后心脏病。因遭受外力作用，直接导致周围血管包括动脉、静脉、毛细血管的病理改变及管道系统生理功能紊乱的，统称为损伤后周围血管病。常见的损伤后心脏病有损伤后心瓣膜病、心肌心包损伤后综合症、损伤后缩窄性心包炎、损伤后心室壁瘤、损伤后心肌炎、损伤后心间隔缺损，损伤后感染性心内膜炎、损伤后心肌梗塞、损伤后心功能不全等。常见的损伤后周围血管病有损伤后周围动脉瘤、损伤后动静脉瘘等。
判定损伤与心脏病之间存在直接因果关系的原则是：①胸部遭受过外力作用。确证损伤前心脏健全或者既往无心脏病可疑史。干受伤后，突然或在一定时限内逐渐出现心脏病症状和体征，又无其他病因可以解释的④结合实验室检查包括X线、心电图、超声心动图、放射性核素扫描等阳性所见，综合分析。
鉴定损伤后心脏病的程序是：首先对原发性损伤按医学原则作出鉴定淇次对心脏病按临床习惯列出病因、病理解剖、病理生理和心脏功能四个方面的诊断资料，作为完整的诊断屑次判定伤病关系、评定损伤后疾病程度和/或丧失劳动能力程度。判定损伤与周围血管病直接因果关系须与先天性畸形、代谢紊乱、退行性、炎症性和肿瘤性相鉴别。
第二节损伤后心瓣膜病
损伤后心瓣膜病是指胸部损伤后发生瓣膜本身损伤或瓣环撕裂、乳头肌或健索断裂引起的瓣膜关闭不全并导致心功能不全。
一、病因和发病机理
损伤后心瓣膜病的病因为各种外伤，如心前区直接遭受外力或冲击伤，心脏被挤压在胸骨和脊柱之间（特别是在心脏舒张期）疾然减速作用洞接外力如腹部受挤压；以上各种致伤因素联合作用造成瓣膜本身损伤或瓣环撕裂、乳头肌或者健索断裂，导致心脏瓣膜损伤。最多见的是生动脉瓣，其次为二尖瓣和三尖瓣，而肺动脉瓣几乎不会受损。病变是瓣膜关闭不全，不会引起狭窄。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现生动脉瓣关闭不全：（1）症状：从严重的心功能不全到毫无症状。通常立即或很快出现呼吸困难、心绞痛、心力衰竭，甚至在数小时至数天内死亡。但也可延期寸出现症状。（2）体征：生动脉瓣区、颈动脉处可触到收缩期震颤，胸骨左下缘可触到舒张期震颤。胸骨左缘第3—4肋间有短泼水样或吹风样舒
张期杂音，有时出现舒张中、晚期开瓣音。
（三）实验室检查（1）影像学检查：显示生动脉瓣关闭不全的X线征象。逆行生动脉造影术，造影剂逆流入左心室可以确定诊断。（2）心电图检查：显示左心室肥厚和劳损。（3）超声心动图：显示生动脉瓣关闭不全，生动脉根部内径及左心室内径增大。
二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全（略）
三、伤病关系及程度评定
诊断损伤后心瓣膜病必须具备下列条件：①确证胸部遭受外力作用；②损伤发生之前，心脏听诊未曾发现任何心脏病的体征；③损伤发生之后或短或长时间，出现了心瓣膜病的症状，左或右心力衰竭，听诊发现过去从未听到过的病理性杂音。心导管检查和心血管造影术异常所见。不具备上述条件，损伤后心瓣膜病诊断难以确定，此时除非有尸体剖验的征明，否则只能说明潜伏的心瓣膜病因损伤而促发临床症状显现。
若判定损伤与心瓣膜病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为重伤害5若判定损伤与心瓣膜病之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25％。
第三节心包心肌损伤后综合征
心包心肌损伤后综合征是指心包与心肌损伤引起的以心包炎征象为生的疾病。
一、病因和发病机理
病因是锐器刺伤心包心肌或胸部遭受拳击等钝器伤引起心包脏层和壁层的急性炎症。根据病理变化可分为纤维蛋白性和渗液性。发病机理尚未阐明，但极可能是一种抗原一抗体反应，抗原来自受损的心肌组织，故有学者认为是一种自身兔疫性疾病。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现（1）病程：心脏损伤后数日甚或数月之后出现心包炎症状，常反复发作，延绵到2年或者更久。每次发作一般持续1一4周，多数为1一2周，每次病程有自限性。（2）症状和体征：急性纤维蛋白性心包炎：发热、胸骨后疼痛，可闻及心包摩摔音。急性渗液性心包炎：乏力、不安上腹胀痛、呼吸困难、干咳、发音嘶哑和吞咽困难等。体征视渗液量多寡而定。一般有不同程度的静脉压升高、颈静脉怒张、心尖搏动减弱或消失。
（三）实验室检查（1）血白细胞什数增加，红细胞沉降率增速。（2）X线检查：渗液性心包炎显示心影具特征性的帐蓬型扩大。（3）心电图检查：渗液性心包炎显示有低电压和T波倒臵。
三、伤病关系及程度评定
根据确证胸部遭受外力作用，心包心肌损伤，数日甚或数月出现心包炎有时伴有胸膜炎及肺部炎性征象，可以诊断心包心肌损伤后综合征。判定损伤与心包心肌损伤后综合症之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为重伤害。
第四节损伤后缩窄牲心包炎
损伤后缩窄性心包炎是指心脏损伤后血心包机化，心脏被坚厚僵硬、纤维化的心包所包围，因而阻碍心室的正常充盈，产生心排出量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现。
一、病因和发病机理
心脏和心包腔内大血管损伤，心包腔内集聚血液，心包内少量积血大多能被心包淋巴管吸收，少数仍能发展为心包炎（据Tschirkov报道占60％）。积血历时较久，导致心包纤维化病变，心包脏层和壁层有广泛的粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管的出口处，严重影响心脏血流动力学。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现（1）症状：活动后乏力、与短及心悸。（2）体征：贫血、肝大、腹水、颈静脉怒张，有时有紫钳、奇脉、心尖搏动弱或者消失，心音遥远，脉压窄，肝颈反流征阳性。
（三）实验室检查（1）X线检查：心影正常或轻度扩大。部分可见心包钙化阴影，尤其侧位片更为明显。上腔静脉影可增宽。胸透心脏搏动减弱。（2）心电图：各导联显示QRS综合波低电压，T波低平或倒臵。（3）心导管检查：右室舒张压早期即明显升高，右房压也显著升高，心排血指数低干正常，此可与心肌病相鉴别。
三、伤病关系及程度评定
根据胸部遭受外力作用史，损伤后血心包在损伤后数月甚或数年内（有个案报道在损伤后24天）出现典型缩窄性心包炎病变表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后缩窄性心包炎。判定损伤与缩窄性心包炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％，评定为重伤害。
第五节损伤性心肌梗死
损伤性心肌梗死是指胸部遭受外界钝性外力作用后，因持久而严重的心肌缺血致心肌坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性心电图改变。
一、病因与发病机理
胸部遭受外界钝性外力作用，例如拳击、碰撞冲击、高坠跌倒等，多因发生广泛的心脏挫伤、出血、血肿形成，压迫冠状动脉，发生心脏缺血、坏死府可因心血管腔内的血流压力（流体压力）突然升高，使内皮细胞和内皮细胞下弹力组织遭受机械性损伤，血栓形成，兼有血流动力学改变，加速心肌发生急性乃至超早期缺血、坏死，导致损伤性心肌梗死。Maritz曾用动物实验征实，健康的冠状动脉能非凡地耐受钝性暴力的影响，而邻近的心脏组织则较易遭受损伤。如果既往无冠状血管退行性改变，钝器伤后心电图的梗塞表现几乎均为广泛的心脏挫伤所致而不是冠状动脉阻塞所致。
二、临床检验
（一）了解案情大多为青壮年，既往健康，平时血压正常，无心脏病史，确证胸部遭受过钝性外力作用。
（二）临床表现（1）起病：胸部遭受钝性外力作用后，急性心肌梗塞症状往往出现在伤后的第2天，尤其一夜睡眠后的清晨。也可在受力当时或者不久发生早期心肌缺血性病变，甚至死于超早期损伤性心肌梗塞。有个案报道，在受力后11天开始出现心肌梗死临床表现的。（2）主要症状：胸痛、心律失常、心力衰竭和休克，其他胃肠道症
状，发热等。
（三）实验室检查（1）血白细胞什数增加，红细胞沉降率加速。（2）血清酶测定：谷草转氨酶升高。（3）心电图检查：常有典型S—T段明显抬高，弓背向上，异常深的Q 波或QS波，T波倒臵。（4）冠状动脉造影术视病因不同而有不同的表现。
三、伤病关系及程度评定
（一）被鉴定人为青壮年（尤多见男性），既往健康，无冠状血管退行性变，平时血压正常，确证胸部遭受钝性外力作用，发生广泛心脏挫伤，出现心肌梗死典型临床表现和特征性心电图改变，可以诊断损伤性心肌梗死。判定损伤与心肌梗死之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％，评定为重伤害。
（二）被鉴定人为中老年，既往有高血压或者动脉粥样硬化等基本病变，确证胸部遭受钝性外力作用，未发生心脏挫伤，出现典型心肌梗死临床表现和特征性心电图改变。分析其成因，是在冠状动脉硬化基础上，外力作用引起冠状动脉粥样硬化斑块内血管破裂出血，导致管腔变小或者梗塞，进而发生心肌梗死。在评定时一是分析外力作用的大小，二是视冠状动脉硬化程度综合分析。若判定损伤与心肌梗死之间系“临界型”因果关系，外伤参与程度为50％，评定为轻伤害；若判定损伤与心肌梗死之间系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25％。
医学检验鉴定工作中遇到的情况是多样复杂的，应具体情况具体分析，作出科学的鉴定结论。
第六节损伤后周围血管动脉瘤
一、病因和发病机理
直接外力，如刀刺伤、枪弹伤，可使动脉壁部分破裂；间接外力，如爆炸伤的高压、高速力量的传递或钝挫伤，造成动脉管壁挫伤或撕裂伤。由于损伤伤及动脉管壁中层组织和外膜，使之弹性和顺应性丧失，局部血管壁薄弱，在血压的作用下，局部管壁膨出形成动脉瘤。
二、临床检验
（一）了解案情确证在动脉瘤相应部位有损伤史。
（二）临床表现可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、挠动脉、骼动脉、股动脉和腘动脉等部位，但多发生在股动脉和腘动脉。主要症状为局部出现渐进性搏动肿块伴疼痛，少数可无明显症状，直至肿块并发感染，出现剧烈疼痛时寸被发现。如果肿块压迫附近神经，肢体可出现麻木及放射痛，如搏动肿块在关节部位，可影响肢体伸屈活动。
局部检查：在肢体动脉的行径部位可们及膨胀性搏动肿块，肿块部位可闻及收缩期杂音，偶可扪及震颤。压迫动脉瘤近侧动脉可使肿块缩小，搏动、震颤及杂音等均减轻或消失。动脉瘤增大压迫附近淋巴管和伴行静脉时，可产生肢体远侧淋巴水肿及浅静脉曲张。有时在搏动性肿块部位可检见损伤后痕迹。
（三）实验室检查超声检查或诊断性穿刺，必要时做动脉造影可明确诊断。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的肢体损伤史，损伤后相应肢体动脉走行部位们及搏动性肿块，结合超声检查或动脉造影所见，可以诊断损伤后周围血管动脉瘤。
判定损伤与动脉瘤之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％，若经治疗，无肢体严重功能障碍，评定为轻伤害，若损伤性血管动脉瘤破裂引起失血性休克，或虽经治疗但因肢体血液循环障碍而严重影响肢体功能的，评定为重伤害。
第七节损伤后动静脉瘘
损伤后动静脉瘘是指损伤引起动脉与静脉之间存在的异常通道。
一、病因和发病机理
常见原因是贯通伤，如刀刺、枪弹、玻璃碎片飞击伤及闭合性骨折中骨碎片刺破邻近血管淇次为挤压伤，如肩部、臀部挫伤，外力作用将软组织挤压在骨骼上，伴行的动脉和静脉同时受到挤压也可发生管壁损伤。由于损伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了大量的出血，在软组织内形成血肿，血肿机化后动静脉之间形成囊壁，引起局部动静脉瘘。
动脉和静脉之间的交通可分为直接和间接两种。邻近的动静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天内可直接交通。如动静脉不直接对合，两者之间有血肿存在，血肿机化后形成贯通干动脉和静脉之间的囊或管，成为间接瘘。
二、临床检验
（一）了解案情在动静脉瘘发生前，局部有否损伤史，包括贯通伤、挤压伤及动脉造影术和手术时的创伤。
（二）临床表现急性动静脉瘘可在外伤后立即出现，或者在动静脉之间的血块溶解后出现（一般多在损伤后数小时至几天）。损伤局部有软组织损伤的表现，绝大多数可触及震颤和闻及杂音。大多数情况在动静脉瘘远端的肢体动脉搏动比健侧弱。下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时，不能们及足背动脉搏动，且有肢体缺血症状。
慢性动静脉瘘，患肢常感肿胀、疼痛、麻卞、乏力。检查：（1）瘘区有杂音和震颤。这种杂音可沿动脉向下或沿静脉向上相当长一段距离内传导，但一般在痞的部位声音最响亮；（2）脉率加快。这是由于静脉1心血流增加，导致心脏工作量增加的结果；（3）心脏扩大和心力衰竭。由于大量血液经瘘口迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的1流血量增加，引起心脏扩大。心脏扩大与心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位及存在的时间长短有密切关系。绝大多数肢体动静脉瘘者出现心力衰竭症状较晚（4）局部皮肤温度升高。受累肢体在动静脉瘘部位皮肤温度升高；（5）静脉功能不全。由于动静脉之间的直接交通，使静脉压增高。多数出现动静脉瘘附近或远端的浅静脉扩张和弯曲。皮肤色素沉着伴有小腿峰窝组织炎，足趾或手指常发生溃疡。
（三）实验室检查（1）指压瘘口的测定（Branham征）：指压瘘
口以阻断血液分流，测量阻断前后的心率及血压，加以比较。阻断后心率显著减慢，血压上升。（2）动脉造影术：可以明确瘘口的大小、部位以及血管扩大和侧支情况，也可借此与先大性动静脉瘘相鉴别。（3）静脉血氧测定：患肢静脉氧分压较健侧明显增高。（4）动静脉瘘远端动脉平均动脉压测定：当瘘口大和侧支循环少时，平均动脉压下降特别明显。（5）心脏排出量测定：超声心动图以及指示剂稀释法可以测定心脏排出量和了解心脏功能。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的损伤史，局部有损伤病灶、闻及杂音、触及震颤，结合动脉造影术等检查所见，可以诊断损伤后动静脉瘘。
但须与先天性动静脉瘘相鉴别。先天性动静脉瘘是由于胚胎基在演变过程中发育异常，以致动静脉之间有不正常交通引起的。一般隐伏，无任何临床症状，在青春发育期受内分泌的影响以及外伤、过度活动等因素时，往往会激发动静脉瘘病变活跃，而使症状表面化。因动静脉瘘在青少年骨骼端尚未闭合前已存在，故患肢一般比健侧长，周径增加，常和皮肤胎痣、先天性血管瘤并存干一处，伴有静脉曲张、皮肤溃疡。动脉造影术可帮助诊断。
判定损伤与动静脉瘘之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，若肢
体损伤后动静脉瘘引起肢体血液循环功能障碍、远端肢体坏疽、心力衰竭等严重并发症，应评定为重伤害，无上述严重并发症的，评定为轻伤害。
若外伤促使先大性动静脉瘘病变症状表面化或者症状加重，损伤与动静脉瘘之间系间接因果关系，外伤参与程度为25％一12.5％。
第四章损伤与呼吸系统疾病
第一节概述
损伤性（后）呼吸系统疾病是指人体遭受外力作用而直接导致气管、支气管、肺脏本身的疾病，或在严重创伤、损伤性休克等过程中在肺部反应的病变。常见有损伤性肺炎，损伤性肺不张，损伤后纵隔炎，损伤后纵隔气肿，损伤后血胸，损伤后气胸，损伤后肺脓肿，损伤后脓胸，损伤后支气管胸膜瘘，损伤后肺脂肪栓塞，损伤后呼吸窘迫综合症等。
医学检验鉴定中必须详细地了解案情（包括损伤史及既往呼吸系统疾病史），周密细致的观察和体格检查，常规实验室检查，X线检查。胸部X线检查是诊断损伤性（后）呼吸系统疾病、判定损伤与呼吸系统疾病关系的主要手段。必要时，进一步实验室（血液气体分析、呼吸功能测验等）和器械（支气管镜检查等）检查，综合分析，作出结论。
第二节损伤性肺炎
损伤性肺炎是指胸部遭受外力作用引起的肺实质的炎症。
一、病因和发病机理
发病机理尚不明确，通常认为继发于肺挫伤或者胸壁穿通伤，常见于高速车祸、高坠伤、胸部钝器伤、枪弹伤、刺伤等。致病菌多来源干上呼吸道，正常情况下并不引起肺部感染，由于损伤使呼吸道的防御机能受到损害或者全身抵抗力削弱，破坏了平衡状态而致病，也可以是损伤过程中外源性细菌污染而引起感染。
二、临床检验
（一）了解案情确证胸部受到外力作用，且胸部有损伤征象。
（二）临床表现及实验室检查
1、症状：受伤后与肺炎发生前出现肺挫伤或肺部穿通伤的基本症状（胸痛、咯血等）。一般在伤后24~48h内出现寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰。症状轻者，外表无严重病象，体温不高，仅有轻度胸痛及咳嗽等。
2、体征：肺部实变征及罗音。
3、X线检查：为肺实变阴影。
三、伤病关系及程度评定
诊断损伤性肺炎必须具备下列条件：（1）确诊胸部遭受外力作用，胸部有损伤征象；（2）X线片显示的肺实变阴影应位于胸部损伤的一侧，所占部位常气胸壁受伤部位相符合；（3）损伤与肺部炎症间隔时间很短，如发生在损伤后5~6天，则很难证明为损伤性；（4）有肺炎的证据，可排除其他病因肺炎。判定损伤与肺炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％，若临床表现无呼吸困难或者感染性体克，评定为轻伤害暗临床表现有呼吸困难或感染性休克，评定为重伤害。
第三节损伤后肺不张
损伤后肺不张是指胸部损伤引起的肺无气或者肺内气量减少，伴有肺组织萎陷，肺体积缩小。
一、病因和发病机理
胸部损伤致气管阻塞，常易发生肺不张而窒息死亡应或右总支气管阻塞，引起该侧全肺不张；某一肺叶支气管阻塞，引起该肺叶肺不张；更小的支气管阻塞，有时引起肺段或肺小叶肺不张。胸部损伤后大量血胸或气胸、血心包、外伤性胸廓下陷等引起的肺萎陷，以部分性肺泡无气为多见。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现视肺不张的范围、程度夜病急缓及有无并发症而轻重不一。（1）范围不大或单个小块肺不张（为肺小叶或肺段），可以无明显症状。（2）一个或两个肺叶肺不张，可有呼吸困难，肺不张区听诊呼吸音消失或管状呼吸音。（3）一侧全肺不张，有明显呼吸困难，肺不张侧胸部下陷、呼吸运动减弱、气管和心脏偏移至患侧，呼吸音消失或管状呼吸音。
（三）实验室检查X线检查：显示病变区体积和密度的变化，与不张肺相邻的叶间胸膜向不张的胸膜移位，肺纹理改变。肺不张的范围和位臵不同，其X线表现亦不同。
血气分析：肺不张范围不大时，PaO
2、PaCO
2
及pH值无明显变化；肺不张范围较大
时，可出现PaO
2下降，PaCO
2
升高，pH降低。
支与气管镜检查：可直接窥见阻塞部位，明确阻塞原因。
三、伤病关系及程度评定
根据胸部损伤情况，临床表现及实验室检查所见，可以诊断损伤后肺不张。肺部业已存在的肺不张，不能混淆为损伤后肺不张。判定损伤与肺不张之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为重伤害。
下述两种情况不宜评定为重伤害：
阻塞支气管引起肺不张的粘液或者血块，有时可因粘液或血块的体积较小，位臵移动而使阻塞解除，肺不张自行消失，这不属于（人体重伤鉴定标准）范围内所指肺不张。
损伤后肺不张范围不大或者单个小块肺不张，无明显症状和体征，在损伤当时及损伤过程中不危及生命，不明显影响心肺功能的，不宜评定为重伤害，应为轻伤害。
第四节损伤后纵隔炎
损伤后纵隔炎是指颈、胸、腹部等邻近器官损伤感染纵隔引起的炎症。
一、病因和发病机理
损伤后纵隔炎常见于损伤后食管破裂穿孔引起急性纵隔炎；胸部穿通伤或者锐器刺伤，损伤食管引起急性纵隔炎，咽、喉、气管或者食管异物刺穿食管感染纵隔引起急性纵隔炎。急性纵隔炎治疗不彻底、消散不全也可形成慢性纵隔炎。其他继发性纵隔炎病因有咽、喉、气管和食管等手术、插管、内窥镜检查等造成食管穿孔；剧烈呕吐发生自发性食管穿孔。肺、食管和咽部感染的化脓性和结核性淋巴结炎，颈、胸椎的骨髓炎，血源性感染或厢下感染向上延伸等均可并发急性纵隔炎，多沿组织间隙向后纵隔蔓延。
二、临床检验
（一）了解案情颈、胸、腹部遭受外力作用情况。
（二）临床表现及实验室检查
1胸骨下疼痛、寒战、发热与吞咽困难。
2感染从颈部向下蔓延时则有颈痛与斜颈。
3炎症渗出物压迫气管出现金属性呼吸音、呼吸困难、紫钳、烦躁不安和胸骨上触
痛。
4血白细胞什数显著增加，中性粒细胞核左移。
5X线检查：显示纵隔上部密度增宽，外缘膨隆，并见纵隔气肿气胸腔积液的征象，侧位片与吞咽X线检查见气管与食管向前偏移，表示脓肿形成。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的损伤后食管穿孔等损伤史，损伤后的临床表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后纵隔炎。判定损伤与纵隔炎之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为重伤害。
急性纵隔炎炎症局限化形成脓肿，或者全身感染肢毒败血症等病变，病情危笃，高热稽留不退；X线检查显示纵隔增宽或者有液平面；超声或CT检查显示纵隔有占位性病变并积液表现，穿刺抽出脓液，可以诊断为损伤后纵隔脓肿。判定损伤与纵隔脓肿之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为重伤害。
第五节损伤后纵隔气肿
损伤后纵隔气肿又称纵隔积气，是指因损伤引起空气在纵隔
内结缔组织间的聚集。
一、病因和发病机理
胸部锐器伤或钝器伤致气管、支气管或食管破裂，空气直接逸
入纵隔引起纵隔气肿。支气管破裂可同时出现气胸与纵隔气肿。
（1）食管破裂常并发左侧胸腔积液与脓胸；（2）肺挫伤、肺泡破裂时
空气可间接沿着肺血管扩散到肺门，至纵隔内；（3）胃肠道损伤可
使空气沿腹膜后组织逸入纵隔5（4）气胸同时有纵隔胸膜破口时，
空气可进入纵隔；（5）颈部皮下气肿下行至纵隔。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现
1症状：初起时常不明显。纵隔积气过多时可出现胸骨后疼痛，呼吸与吞咽均感困难，并可出现紫钳与低血压：皮下积气过多可引起腹痛。
2体征：颈部软组织或胸壁有皮下“捏雪感”，左侧卧位时心前区可听到与心脏收缩同步的粗糙的嘎吱音（Hamman征）。
（三）实验室检查
IX线检查：胸部后前位X片显示增宽的上纵隔影的外围有弧形透亮区，心缘透亮区以左侧较明显。侧位X片显示胸骨下与颈皮下组织的积气。颈部侧位X片显示筋膜层积气。
2支气管镜检查：可明确是否存在气管或者支气管破裂。
3食管造影：可明确是否有食管穿孔。
三、伤病关系及程度评定
根据确证的胸部遭受外力打击史，以及典型的纵隔气肿临床表现和实验室检查所见，可以诊断损伤后纵隔气肿。判定损伤与纵隔气肿之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，若单纯性轻度纵隔气肿，经对症治疗气体在2周内吸收的，评定为轻伤害；若张力性纵隔气肿需急救措施的，评定为重伤害。
第六节损伤性血胸
损伤性血胸是指胸部损伤引起的胸膜腔积血。
一、病因和发病机理
损伤后胸膜腔积血来自（1）肺挫裂伤；（2）胸壁血管损伤，如肋间动脉、胸廓内动、静脉损伤；（3）心脏及胸内大血管损伤、胸腹联合伤、肝脾破裂，血液经膈肌缺损进入胸膜腔。
胸膜腔大量积血压迫肺脏，并将纵隔推向健侧，使健侧肺受压，可使呼吸循环功能紊乱。血胸可因细菌感染而并发脓胸，有的还可同时发生胸壁峰窝组织炎。血液凝固，形成凝固性血胸，进一步机化成纤维胸，严重影响呼吸功能，伤侧肺功能显著降低。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。
（二）临床表现根据出血量、出血的速度和伤前的体质不同，可有不同的临床表现。少量血胸，积血量500m上以下（不超过膈顶水平）时，可无明显症状和体征；中等量血胸，积血量500m上一1500m上时，可出现肺脏受压症状；大量血胸，积血量1500m 上以上时，大多出现肺受压症状和失血性休克表现。体征见伤侧呼吸运动减弱，胸壁饱满，肋间隙展平。气管移向健侧，叩诊呈实音。心脏浊音界向健侧移位，呼吸音减弱或消失。
（三）实验室检查
1、X线检查：伤侧肺野为液体阴影所掩盖，纵隔被推向健侧，血气胸时可见到液平面。胸腔积血量少于250m上，常显示不出。
2、胸腔穿刺：抽出血性液体。闭式引流血液量，若第上h在500m上以上，或24h 内出血量在100Om上以上，估什胸内有较大血管损伤，可视为开胸指征。
3胸部CT扫描及MRI检查：可显示少干250m上的胸腔积液，并可辨明为血液。
三、伤病关系及程度评定
根据胸部损伤情况，临床表现和实验室检查所见，可以诊断损伤性血胸。判定损伤与血胸之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为轻伤害；伴有呼吸困难的，或病历虽未详细记载呼吸困难症状和体征，但有产生呼吸困难的病理基础，例如大量血胸，积血量1500m上以上，立（坐）姿胸部后前位X片密度增高阴影可达肺门平面，评定为重伤害。闭式引流血液量，若第几有500m上以上，或者24h内出血量在1000m上以上，可视为开胸指征，开胸证实的亦应评定为重伤害。
在医学检验鉴定工作中，常遇到损伤后迟发性血胸。胸部损伤后最初无血胸表现，胸部X线检查未见胸内明显积液征象，伤后数小时或者数天后发现胸腔内有中等量或者大量血胸。发病原因：（1）肋骨骨折端刺破附近血管和骨折端出血；（2）肺组织挫伤继发感染或者强烈震动后破溃；（3）封闭血管裂伤的凝血块因震动而脱落，原裂口哆开出血；（4）肺内或者胸壁内残留金属异物，移动刺激血管；（5）胸腔内大血管肌层断裂形成血管瘤破裂出血。
根据（1）确证的胸部外伤史；（2）确证的血胸出现在受伤一侧的胸膜腔内；（3）外伤与迟发性血胸直接相关，排除自发性血胸，可以判定损伤与迟发性血胸之间存在直接因果关系，损伤程度评定同上。
第七节损伤性气胸
损伤性气胸是指胸部损伤、壁层胸膜破裂、胸膜腔与外界相通、空气进入胸膜腔引起的胸膜腔内积气。
一、病因和发病机理
损伤性气胸是肺、气管与支气管、食管或胸壁钝器伤或锐器刺伤、枪弹穿通伤的结
果。见于下列情形：（1）肋骨骨折端错位刺伤肺或肺裂伤和小支气管损伤，胸壁无创；胸壁穿孔性损伤，例如一般针刺，创口闭合，气胸与外界不相交通，肺萎陷后可自愈。（2）胸壁有创（缺损），胸膜腔与外界相通，呼吸时空气可经创口自由出入。（3）较大较深的肺裂伤或支气管裂伤，裂口气胸膜腔相通且形成单向活瓣，吸与时空气进入胸膜腔，而呼气时却不能1归干肺内，结果胸腔压力增高使肺脏萎陷，心脏向对侧移位，产生严重心功能障碍，危及生命。（4）气胸可并发胸膜腔内积液、出血、积脓。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况。胸膜腔内气体积聚的速率和量以及胸膜腔的完整性。
（二）临床表现突然胸痛、呼吸困难、偶有咯血。体检见患侧呼吸音减低，叩诊过度1响等与胸体征。并发血胸可有休克表现，并有胸腔积液体征。
（三）实验室检查X线摄片显示肺受压、外侧透亮带等气胸征象。
三、伤病关系及程度评定
根据胸部损伤情况，临床表现和X线检查所见，可以诊断损伤性与胸。判定损伤与与胸之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％一100％，评定为轻伤害；伴有呼吸困难，或者病历虽未详细记载呼吸困难症状和体征，但有产生呼吸困难的病理基础，例如闭合性与胸，肺被压缩在50％以上者，评定为重伤害。反之，病历记载呼吸困难症状和体征，但无产生呼吸困难的病理基础，例如小量胸膜腔积气，不应评定为重伤害。
在业已存在肺病（例如肺大泡）基础上，确征胸部遭受外力作用，要视外力的大小、肺病的严重程度等，判定损伤与与胸之间的因果关系，确定外伤参与程度为75％或50％或25％或12.5％，从而分别评定为重伤害、轻伤害、轻微伤害或者仅判定因果关系，不评定程度。
第八节损伤后肺脓肿
损伤后肺脓肿是指损伤后肺部化脓性感染引起肺组织坏死、液化，形成含有脓液的空洞。
一、病因和发病机理
损伤后肺脓肿为胸部损伤后期的严重并发症，是由于多种病原菌引起的肺部化脓性炎症，伴有坏死、液化、脓肿形成、脓液积聚。发病机理：（1）胸部损伤时，呼吸道分泌物增多，常因疼痛或大量止痛剂的使用使咳嗽受到抑制，分泌物储留干小支气管，引起肺不张而并发感染。（2）全身抵抗力减低、严重损伤时体质衰弱、低蛋白血症域者因手术、麻醉、昏迷时引起误吸等，脓肿常为单发性，发生部位与吸入感染时的体位有关。（3）胸部穿通伤所产生的肺组织严重损伤或者血肿继发感染臧者异物存留合并感染。
（4）皮肤创伤感染、骨髓炎等，脓毒菌栓侵入到肺引起肺部小血管栓塞、发炎和坏死，即血源性肺脓肿，常发生于两肺的边缘部，且为多发性小脓肿。
肺脓肿的病理变化，早期有细支气管阻塞和肺组织发炎，继而小血管栓塞，肺组织迅速化脓、坏死，形成脓肿。坏死组织液化为痰液，破溃到支气管内便有大量脓痰咳出。脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连；位于肺脏边缘部的张力性脓肿，有时可破到胸膜腔，引起肢与胸。少数情况肢毒菌栓可经体循环或椎前静脉丛逆行到脑，引起脑脓肿。
二、临床检验
（一）了解案情胸部遭受外力作用情况以及皮肤创伤感染等情况。
（二）临床表现和实验室检查
肺脓肿分为急性和慢性两种类型。
一、法医学的概念 法医学是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术，研究并解决司法实践中有关医学问题的一门医学科学。 二、法医学的研究对象 ①法医病理学（尸体） ②法医物证学（人体的生物学检材、人体成分、分泌物排泄） ③临床法医学（活体） ④法医毒理学（人体） ⑤法医毒物分析（人体生物性检材及相关物品） ⑥司法精神病学（活体） 三、法医鉴定人的条件、权利和义务有哪些？ ①——基本条件： a.必须是享有法律规定的权利的公民 b.必须不是法律规定应自行回避的人 c.必须是具有法医或医学理论知识和实践经验的法医师、医 师和其他有关专家 ——任取条件： d.专业知条件 e.实践能力条件 f.法律知识条件 g.职业道德条件
②鉴定人的权利： a.鉴定人有了解案情的权利，可要求委托人提供鉴定所需的 材料；被鉴定人案件材料不充分时，可以要求委托鉴定机关提供所需要的案件材料； b.鉴定人有勘验现场，进行有关的检验或进行模拟实验活动 的权利； c.鉴定人有询问与鉴定有关的当事人、证人等相关人员的权 利；必要时可申请人民法院依据职权采集鉴定材料，决定鉴定方法和处理检材; d.鉴定人有拒绝受理违法法律规定的委托的权利；或在特殊 情况下无法完成鉴定项目时，有权拒绝接受鉴定委托； e.鉴定人有自主阐述鉴定观点的权利，与其他鉴定人意见不 同时，可不在鉴定文书上署名； f.鉴定人有拒绝解决、回答与鉴定无关问题的权利； g.鉴定人有获得执业报酬的权利； h.鉴定人有在诉讼活动中使用本民族的语言文字的权利； i.鉴定人享有法律法规规定的其他权利。 ③鉴定人的义务： a.鉴定人有尊重科学，恪守职业道德的义务； b.鉴定人必须依法办事，有遵守有关回避的法律规定的义 务； c.鉴定人有妥善保管、不得遗失和损坏鉴定相关的材料与物
Journal of Forensic Medicine,February 2013,Vol．29,No．1或肺组织挫裂伤而引发。本例伤者胸部虽有多处挫伤，却未贯通胸腔伤及肺和支气管，X 线及CT 片上亦未见肺组织挫裂伤及支气管破裂征象。本例存在左侧胸壁的皮下气肿，皮下气肿多并发于外伤性气胸，但本例的胸壁气肿延续至腋窝、左上肢创口处，故分析认为气体经左上肢创口沿肌间隙浸润形成，由外伤性气胸所致的可能性不大。而张某自身存在双肺上叶的肺大泡，发生争执或打斗时因情绪激动、呼吸频率加快，导致肺组织与胸膜粘连带撕裂而出血漏气[4]，从而形成自发性气胸。综合分析认为，本例中张某所遭受的外力作用并非气胸发生的直接、主要原因，而其自身存在的呼吸系统疾病（肺大泡）与气胸之间存在直接因果关系。参照吴军[5]损伤与疾病因果关系的相关理论，认为本例中张某所遭受的外力作用为气胸的诱 发因素，不宜评定轻伤，最终降级评定为轻微伤。参考文献： [1]黄克诚，杨大斌，陈杰，等.肺大泡外科治疗23例临床 分析[J].解剖与临床，2007，12（6）：402-404. [2]杨春杰、鄢盛尧、傅国舟.肺大泡并发自发性气胸22例 外科治疗分析[J].天津医药，1994，22（3）：163-164. [3]李会学.肺大泡误诊为气胸一例[J].临床误诊误治，2003， 16（2）：158. [4]杜勇，杜继红.16例自发性血气胸法医学鉴定分析[C]// 中国法医学最新科研与实践（二）——全国第七次法医学术交流会论文精选.北京：中国人民公安大学出版社，2004：159-160. [5]吴军.损伤与疾病— —第一讲损伤、疾病、伤病关系[J].法医学杂志，1995，11（1）：40-42. （收稿日期：2012-03-12） （本文编辑：高 东） 作者简介：马晓锋（1972—），男，山西临猗人，副主任法医师，主要从事法医病理学和临床学研究；E-mail ：qzrfvb@https://www.doczj.com/doc/4f11631352.html, 1案例 1.1案例1 某女，49岁，纠纷中被人用刀砍伤左手中指，法 医初次鉴定时伤者自诉左手中指感觉减退，屈曲受限，体格检查见左手中指近节背侧及尺侧愈合疤痕。伤后6个月临床肌电图示：左侧正中神经严重损伤。伤后8个月临床肌电图示：左拇短展肌重收缩呈单纯相，少量多相电位，左侧正中神经运动传导速度下降，远端潜伏期延长，提示左侧正中神经损伤。根据以上损伤，初检时法医认为伤者有感觉与运动功能障碍，且有肌电图支持神经损伤，鉴定为轻伤。复检时审查病历发现伤者锐器伤位于中指近节，损伤近端的肌肉出现失神经电生理改变，不符合周围神经损伤的肌电图规律。重新委托医院检查后诊断为腕管综合征，遂认定其肌电图异常表现系该疾病引起，与损伤无关， 故重新鉴定损伤程度为未达轻伤。 1.2案例2 某男，27岁，因纠纷被人用刀砍伤左前臂，法医 鉴定时伤者自诉左腕背伸功能差，体格检查见左前臂中上段背侧9.5cm 斜行愈合疤痕。X 线片示：左尺桡骨正侧位未见明显骨折征象。病历记载入院后行清创探查修复术，术中见拇指、示指、中指、环指、小指伸肌腱断裂，桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、尺侧腕伸肌腱断裂，骨间后动脉、神经断裂，以上神经、动脉、肌腱予以修复。伤后6个月余肌电图示：刺激桡神经左前臂、桡神经沟、Erb 点时记录伸指总肌诱发电位波幅降低，幅度超过对侧的50%，传导速度及潜伏期正常，诊断左侧桡神经（前臂）部分损害，左伸指总肌放松时有正锐波，轻收缩时可见少许再生电位，重收缩时呈单纯相。鉴定时一种意见认为虽自诉左手伸腕功能差，但功能检查较为主观，客观肌电图检查仅见左侧诱发电位波幅减低，传导速度及潜伏期正常，表明其左侧桡神经损伤轻微，不足以鉴定为轻伤；另一种 神经“损伤”法医学鉴定2例 马晓锋1，杨颖峰1，王瑞强2 （1.泉州市公安局刑侦支队三大队，福建泉州362000；2.晋江市公安局刑侦大队技术中队，福建晋江362200）关键词：法医学；创伤，神经系统；肌电图中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi ：10.3969/j.issn.1004-5619.2013.01.026 文章编号：1004-5619（2013）01-0076-02 76··
浅析损伤和疾病参与度的法医学鉴定2 例 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编：____________ ） 【关键词】浅析损伤疾病参与度法医学鉴定1案例摘要 1.1案例1死者，男，60岁。2006年8月22日，其被一辆摩托车撞伤后在鞍山市某医院住院治疗，入院诊断为左胫腓骨骨折，行 切开复位钢板内固定术，术后9天，因起身准备上厕所时突发心前区疼痛，抽搐，大汗，气短，测血压80mmHg不清，心电图有肺栓塞表现，心脏彩超示右心系统明显增大，诊断为肺栓塞、急性心梗。 法医检验主要所见：左额部于发际外见有一处 2.8cm x 1.4cm的皮肤结痂，痂皮脱落。左肘关节背侧见有5.0cm长的缝合创口，其间伴有1.3cm x 1.0cm的皮肤结痂。左大腿中下段外侧见有 6.5cm x 0.5cm及1.5cm x 0.5cm的皮肤结痂。左小腿下段外侧至左踝关节外侧见有23.0cm长的缝合创口。左小腿下段前侧及左踝关节前侧见有18.0cm长的缝合创口。 左侧颞顶部有片状头皮下出血，双侧枕叶分别见有片状蛛网膜下腔出
血，脑组织无挫伤。打开胸腹腔，见双侧胸腔内积有多量血性液体，原位切开肺动脉主干，见其内有一条暗紫红色血栓，剪开肺动脉分支，见血栓头部位于左肺上叶动脉内，红白相间，血栓尾部位于右心房腔内。切开死者左小腿后部皮肤，切开腓肠肌，见肌肉断面内深静脉内有暗紫红色血栓形成，左侧胫腓骨粉碎性骨折。 取死者肺动脉主干中血栓及左小腿深静脉内血栓进行病理组织学检验见左小腿深静脉血栓及肺动脉血栓两者成分相同，均为混合栓子。各器官主要病理诊断：缺血缺氧性脑病；肺淤血水肿；间质性肝炎、局灶性肝坏死。 1.2案例2 2009年9月13日死者在鞍山市某区因与人发生口角、激烈争吵、厮打后，倒地死亡。 法医检验主要所见：颜面淤血、青紫，双眼球睑结膜数处点状出血，左侧颞枕部见有头皮肿胀，其头皮外表见有多量散在的出血点，右侧顶枕部见有头皮肿胀，鼻尖及右上唇皮肤见有数处点状表皮剥脱，右侧腕关节外侧见有数处点条状表皮剥脱。 头部可见散在的片状头皮下出血，硬脑膜完好，硬脑膜外、下未见出血，蛛网膜下腔未见出血，脑表面未见挫伤出血。心腔内血液呈暗红色，流动状，病理大体检验心脏重达600.0g，心肌切面有多处 散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达H?皿级。 主要病理诊断：冠心病、管腔狭窄皿级、急性心肌缺血性改变、多器
机械性损伤的法医学鉴定 【摘要】机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。为了侦察和审判的目的，对损伤进行周密的检查、记录，并对损伤的造成、程度、后果等提出合乎科学的结论或分析意见，称之为机械性损伤的法医学鉴定。法医鉴定的目的,是判断损伤的类型和轻重程度,是自伤、他伤抑或意外灾害，是生前伤抑或死后伤，以及损伤与死亡的关系。通过检验，还可根据损伤的形态特征以推断、认定凶器等,对侦查和审判有着重要意义。本文主要以机械性损伤的损伤时间、凶器推断和认定、致伤过程分析、致伤原因、致伤条件、伤后的行为能力、损伤与疾病的关系、损伤的死亡原因等的确定均对案件性质的确定、为侦察和审判提供线索和证据的重要意义等机械性损伤的法医学鉴定问题进行探究。 【关键词】机械性损伤；法医学鉴定 Mechanical injury of the forensic identification Cheng mingqi [Abstract]Mechanical injury by a variety of mechanical injury to the role of objects so that the organizational structure of the physical damage or physical obstacles occur. In order to detect and the purpose of the trial, and carry out a detailed inspection of damage, records, and caused injury, the extent to meet the consequences of scientific conclusions or analysis, known as the mechanical injury of the forensic identification. The purpose of forensic identification is to determine the type and severity of injury extent, is self-injury, injury or accident he is wounded during his lifetime or after death injury, as well as the relationship between injury and death. Passed the inspection, but also the basis of injury in order to infer the morphological characteristics, such as that the weapons of the investigation and trial of great significance. In this paper, mechanical injury to the time of injury, weapons, and infer that the process of analysis of injury, injury causes, injury conditions, the capacity after injury, the relationship between injury and disease, injury, etc. to determine cause of death in both cases the nature of the determination of the trial to detect and to provide clues and evidence, such as the importance of mechanical injury to explore the issue of forensic identification. [Key Words]imitate handwriting; signature handwriting test 机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。机械性损伤的法医学鉴定是为了侦察和审判的目的，对损伤进行
常见颅脑疾病病人的护理-1 一、A1 1、确诊颅内动静脉畸形必需的检查是 A、MRI B、CT C、脑血管造影 D、颅骨摄片 E、头颅摄片 2、确诊颅内动脉瘤必需的检查是 A、MRI B、CT C、脑血管造影 D、颅骨摄片 E、头颅摄片 3、检查颅内肿瘤最常用的辅助检查措施是 A、颅骨摄片 B、脑超声波探测 C、脑血管造影 D、脑室造影 E、CT及MRI 4、急性脑出血应首选的检查是 A、X线 B、CT C、MRI D、DSA E、PET 5、高血压脑出血最常见的诱因是 A、情绪激动、剧烈活动 B、睡眠状态 C、头部创伤 D、使用抗凝药物 E、寒冷 二、A2 1、患者男，50岁，高血压病史10年，因和邻居吵架患者突然出现头晕、呕吐，左下肢无力麻木，疑诊为出血性脑卒中，最可能的出血部位是 A、大脑半球深部的基底核壳 B、小脑 C、脑干 D、脑核 E、小脑扁桃体
2、患者，女，54岁因记忆力减退，智力降低2个月收入院。患者情绪淡漠，患者其它症状良好，疑诊为颞叶肿瘤，为明确诊断，首先应安排的检查是 A、脑电图 B、颅内压 C、PET D、头部CT E、智力测定 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 C 【答案解析】脑血管造影是确诊颅内动静脉畸形必须的检查方法。 【该题针对“基础知识-颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形的诊断”知识点进行考核】 2、 【正确答案】 C 【答案解析】脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必需的检查方法。 【该题针对“基础知识-颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形的诊断”知识点进行考核】 3、 【正确答案】 E 【答案解析】 CT和MRI是目前最常用的辅助检查，对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围有重要意义。 【该题针对“基础知识-颅内肿瘤的诊断”知识点进行考核】 4、 【正确答案】 B 【答案解析】因为CT对脑出血定位准确，价格经济实惠，表现为高密度影区，出血可破入脑室。X线对脑部病变的诊断不明显，DSA主要用于诊断脑血管畸形，MRI、PET价格昂贵，故首选CT。 【该题针对“基础知识-脑卒中诊断”知识点进行考核】 5、 【正确答案】 A 【答案解析】出血性脑卒中多见于50岁以上，有长期高血压及动脉粥样硬化的病人，是高血压病人主要死亡原因。常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关，因血压突然升高而发病。 【该题针对“基础知识-脑卒中诊断”知识点进行考核】 二、A2 1、 【正确答案】 A 【答案解析】出血性脑卒中出血部位多在大脑半球深部的基底核壳处，少数发生于小脑及脑干。 【该题针对“基础知识-脑卒中诊断”知识点进行考核】 2、
黑龙江大学司法鉴定中心司法医学鉴定意见书 黑大司法鉴定中心[2010]临鉴字第XXX号一、基本情况 委托人：XXX 委托鉴定事项：损伤程度鉴定 受理日期：2010年XX月XX日 鉴定材料：1.委托书1份 2.哈尔滨二四二医院XXX号住院病案1份 鉴定日期：2010年10月10日 鉴定地点：黑龙江大学司法鉴定中心鉴定室 被鉴定人：XXX 女 24岁 二、检案摘要 (一) 案情摘要： 据鉴定委托书记载，2010年X月X日被鉴定人XXX与他人发生口角，被对方用砖头打伤腹部，因XXX怀有身孕，入哈尔滨二四二医院保胎治疗。 (二)病案(伤情)摘要： 哈尔滨二四二医院2010年9月1日XXXXXX号住院病案记载：被鉴定人XXX自诉与他人发生纠纷，下腹受伤后觉下腹坠胀不适5小时。因其怀有身孕，担心流产强烈要求住院观察。入院查体：伤者停经37天，一般状态好，神志清楚，无贫血外观，腹平软，下腹正中可见一3.0×4.0cm大小红斑，有轻压痛、无反跳痛及肌紧
张，阴道无流血，双下肢无浮肿。 2010年9月5日病案记载：孕妇于7:30分出现少量流血，伴有下腹坠胀感。给予口服保胎丸、维生素E，继续观察治疗。 2010年9月8日病案记载：病人主诉阴道流血减少，仍有腰痛。给予口服保胎丸、维生素E，卧床休息治疗。 2010年9月11日病案记载：病人主诉阴道少量流血，伴有下腹坠胀感。继续给予口服保胎丸、维生素E，卧床休息治疗。 2010年9月12日病案记载：孕妇于9:30分经阴道自然排出一妊娠囊，子宫收缩良好，阴道流血不多。给予头孢唑啉纳注射液抗炎治疗，预防感染。 2010年9月16日出院记录记载：患者自诉阴道少许血性分泌物，无腹痛及下腹坠胀感。一般状态良好，神志清，无贫血外观。腹部平软，肝脾无肿大，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿，阴道少许血性分泌物，无异味。 三、检验过程 （一）查体记录： XXX步入检查室，神清语明，查体合作。自由体位，腹部平坦，质软，腹壁感觉无异常，压痛及反跳痛（-），未见异常淤血斑。生理反射存在，病理反射未引出。 （二）辅助检查： 1.2010年9月1日哈尔滨二四二医院U109131号超声诊断报告单示：子宫增大，宫腔内可见1.0×0.7cm孕囊回声，孕囊内未
名词解释&简答题 ★【法医学】应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术，研究并解决司法实践中有关医学问题的一门医学科学。 【法医病理学】研究与法律有关的人身伤亡的发生发展规律的法医学分支学科。研究对象是尸体。 【物证检验】应用物理、化学、血清学、免疫学、分子生物学等方法，对物证进行检验，确定其性质、种属及个人特征等。【euthanasia安乐死】患不治之症的病人，在危重濒临死亡之状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或亲友的要求下，经过医生认可，用人为的方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命全过程。 【尸体的皮革样化】尸体皮肤较薄的局部表面，尤其是湿润的伤面和粘膜面，水分蒸发后干燥变硬，呈蜡黄色、黄褐色或深褐色，如羊皮纸样外观。 【巨人观】尸体腐败扩展到全身时，使整个尸体膨胀，表现为颜面膨大，眼球突出、口唇外翻如漏斗，腹大如鼓，皮下气肿。 【拳斗姿势】在四度烧伤全身炭化时，肌肉受高热作用而凝固收缩，由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状。 【Paltanf氏斑】溺死斑，溺死的尸体，两肺表面湿润，光泽感强，颜色较淡，成浅灰色，其中夹杂有淡红色出血斑块，此为肺泡壁破裂出血并溶血形成的，多见于肺叶之间及肺下叶。 【毒品】国际公约明令禁止的、能够使人形成瘾癖的麻醉品与精神药物的统称，包括阿片、吗啡、海洛因、冰毒、二乙麦角酰胺等200余种。 【吸毒】指某些人为了变换情绪或诱导欣快感，非法使用明令禁止的毒品，包括麻醉品、兴奋剂和致幻剂。 【性窒息】性心理和性行为变态者，在隐蔽处用一种特殊的窒息方式，刺激并增强其性感所进行的一种反常的性行为活动。 【骨珍珠】高压电击时，由于电流热效应而产生骨坏死、胶原破坏和无机物熔化，熔化的特殊产物即骨珍珠，系磷酸钙融合而成。【现场勘验】为了发现与案件相关的线索、查明案件的性质、证实并揭露犯罪行为而在现场实施的一系列侦察行为。 【accidental death意外死】由于意外的暴力因素损害人体所引起的死亡，又称灾害死。 【尸体肌肉松弛】死后由于肌肉和皮肤失去了弹性和张力，肢体变软。表现为瞳孔散大、眼微睁、口微开，面部无表情，沟纹变浅。四肢关节可弯曲。大小便失禁，精液外溢。 【木乃伊】尸体因水分迅速蒸发而发生腐败，以干枯状态保存下来称干尸。 【电击纹】电击后在人体表面形成的树枝状或蜘蛛网状的红色条纹。是电击时皮下血管扩张、麻痹、充血或皮肤烧伤的结果。 【强奸】男子违背妇女意愿，采取暴力、胁迫、利诱、欺骗、药物或其他手段使其丧失抵抗，强行与之发生婚姻以外的性行为。【TaqDNA聚合酶】是从一种嗜热性真菌中分离出来的DNA聚合酶，对合成DNA具有比较高的最适温度（70Co～75Co）。 【PCR技术】一种快速的体外扩增特异DNA片段的技术，依赖于靶DNA序列侧翼上所结合的两个寡核苷酸引物，在体外由DNA 聚合酶催化合成特异DNA片段的方法。在耐热DNA聚合酶作用下，以一对特异性序列DNA断片段作为引物，利用加热和冷却交替的循环程序，有选择地放大基因组内某一小区段。 【雷击迟发反应】雷击幸存者，可因周围神经分支受损，引起皮肤营养不良、神经疼、麻木，或其他感觉障碍如白内障、精神障碍及性格改变等。 【鉴定】接受司法或行政机关的委托，对交付的有关材料，依据专门的知识与技能进行检验、认定，就某些专门性问题作出结论并以鉴定书的形式报告委托机关的过程。 【临床法医学鉴定】临床法医学鉴定人接受委托方的委托，运用临床医学和法医学的理论和技术，对被鉴定人进行检查，按鉴定事项讨论分析，做出鉴定结论的过程。 ★【亲权鉴定identification in disputed paternity】应用医学、生物学和人类学的方法检测遗传标记，并依据遗传学理论进行分析，从而对被检者之间是否存在生物学亲缘关系所做的科学判定。 【损伤程度鉴定】法医工作者受有关部门的委托对被鉴定人的非致命伤进行检验，再根据我国现行公布的人体损伤程度鉴定标准进行评定，做出此非致命伤是重伤、轻伤或者轻微伤的判断过程。 【尸冷】死后人体产热基本停止，而体表散热仍在继续，尸体温度随死亡时间的推移逐渐下降，直至与周围环境的温度一致。 【尸蜡】尸体浸在氧气不足的水中或空气不足的土中，腐败进展缓慢而停止，皮下脂肪因皂化或氧化，形成污黄白色的蜡样物质，使部分或全部尸体得以保存。 【尸绿】腐败气体硫化氢与血红蛋白结合成硫化血红蛋白，透过皮肤呈现绿色，通常在死后24小时后出现，最先出现于右下腹。【医疗事故】合法医疗机构及义务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。 【造作伤】运用物理、化学或生物学方法，自己(或授意他人)故意损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作伤，也称自残。【脑死亡】包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能不可逆的完全丧失。 ★【猝死】外表似乎健康的人因内在病变而发生急速、出人意料的死亡。死亡时间一般以24小时为限，具有意外性、自然性和非暴力性。 【法医物证学】就涉及法律问题的生物性检材进行检验，解决亲权鉴定和个人识别问题的法医学分支学科。 【医学鉴定人】为查明案情，解决案件中某些专业性较强的医学问题，接受聘请进行法医学鉴定的临床医生。 【尸斑】死后血液循环停止，血液因其本身的重力，而坠积于低下部位的血管内，并透过该处皮肤显示出边缘不清的斑痕。 【腐败静脉网】内脏血液受腐败气体推动，充盈皮下静脉，在体表呈现暗红色或青绿色树枝状血管网。 【硬脑膜外热血肿】头部受火焰高温的作用，脑及脑膜受热后凝固、收缩与颅骨内板分离形成间隙；硬脑膜及颅骨板障内血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙形成血肿；一般好发于颞顶交界处。 【维斯涅夫斯基氏斑】冻死尸体中胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红、红褐或深褐。 【热作用呼吸道综合征】呼吸道烧伤所引起的急性喉头水肿、急性坏死性咽炎、急性喉头炎、气管炎、支气管周围炎等病变。是烧死的确证。 【医疗终结时间】事故（意外或故意伤害事件）致伤者经过一段时
什么是法医临床鉴定 什么是法医临床鉴定 “法医临床鉴定”，俗称活体损伤鉴定。法医临床鉴定，是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。其主要内容包括：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴定、性功能鉴定、诈病(伤)及造作病(伤)鉴定、致伤物和致伤方式推断等。 刑事诉讼法第105条规定：“为了确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以对人身进行检查。被告人如果拒绝检查，侦查人员认为有必要的时候，可以强制检查。检查妇女的身体，应当由女工作人员或者医师进行。”活体损伤的鉴定是以活体为主要研究对象，运用临床医学的理论与技术，研究并解决涉及法律问题的人体伤、残及其他生理、病理等问题。 法医临床鉴定主要涉及以下内容： 一、是损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。 二、是伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。 三、是性问题鉴定，检验是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态。 四、是疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。 五、是诈病(伤)及造作病(伤)鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤病的具体情况选择应用相应的临床医学诊断方法，如采用
关于法医学损伤鉴定的相关问题
关于法医学损伤鉴定的相关问题 法医学损伤鉴定是指应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及其生物源物质等进行检验并作出判断的过程。包括法医学病理鉴定和临床鉴定。 一、法医病理鉴定俗称尸体鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。尸体检验要求做到：详细检查死者的衣着情况，尸体的外表现象以及伤痕的形状、大小和位置；根据需要，捺印十指指纹和掌纹，提取血、尿、胃内容等；对无名尸体的相貌特征，生理、病理特征，以及衣着、携带物品和尸体包装物的特征，进行细致检查，详细记载，并一律捺印十指指纹和掌纹。 病理鉴定中包括死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别等。 （一）、是确定死亡原因，死亡原因分为根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因等等。主要在于确定自然死亡（病死或老死）还是非自然死亡（暴力死亡），在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。常见的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等 （二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。确定了暴力死亡方式往往又是决定是否立案的主要依据。因此，如确定为暴力性死亡的尸体，就必须进一步确定其死亡方式。如暴力由他人所加导致死亡是他杀；暴力自己所加致于自己身亡称自杀；暴力来自自然灾害、意外事故、非人为故意因素导致的死亡是意外致死。若经详细的调查和尸体解剖均无法判明，则列入死亡方式不明。判断死亡方式至关重要，一旦误判他杀或其他各种死亡方式，轻则引起纠纷，重则导致错案。所以法医在确定死亡方式时要慎之又慎。判断死亡方式不是单靠法医病理学工作者单独能解决的，有时通过法医病理学检验能确定死亡方式，有时则不能。往往在实际工作中许多案件在判断死亡方式除法医参加外，还需侦察人员的合作，根据对现场资料和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。
法医活体鉴定课堂笔记 鉴定程序 1.委托受理 2.了解案情 3.活体的法医学检查 4.现场勘验、模拟实验 5.制作鉴定书 种类 1.初次鉴定 2.补充鉴定原班人员在原来鉴定基础上针对新要求进行补充鉴定 3.重新鉴定换鉴定机构鉴定人（有条件） 4.复核鉴定高一等级机构对鉴定进行复核 5.联合鉴定跨学科或机构组成鉴定班子进行鉴定 法医学活体伤残鉴定书 主要内容 1.一般情况介绍 2.案情摘要 3.临床资料摘录 4.法医学检查记录 5.分析说明 6.鉴定结论 7.其他 8.附件 注意事项 1.受理 （1）刑事案件 （2）非刑事案件或刑事自诉案件 2.临床资料运用 3.依法进行 4.排除干扰 5.遵纪守法 相关问题 1.鉴定数量不断增加，学科地位不断提高，学科进展显著 2.学科特点 （1）特殊性、综合性（2）涉及面广，难度大（3）干扰多3.存在问题 （1）无成熟经验 （2）队伍素质有待进一步提高
（3）法规制度还不健全完善 骨折愈合 新鲜骨折 陈旧骨折 骨折愈合与重塑 全身性反应 1.应激反应（活体反应） （1）早期：交感神经，肾上腺系统（2）下丘脑，垂体，肾上腺皮质系统（3）表现：脉搏血压呼吸体温尿量 2.免疫与炎症 损伤并发症 1.休克（微循环的功能障碍，毛细血管） 2.感染 3.肾功能衰竭 4.心功能不全 5.呼吸功能不全 6.肝功能不全 7.凝血功能障碍 8.多器官功能障碍综合症 与损伤有关问题鉴定 一．有无损伤及损失的部位 二．损伤类型判定 三．致伤物推定 1.损伤形态特征 2.损伤局部残留物 3.可疑致伤物附着残留物 四．根据衣物损坏推定致伤物 五．相关问题 1.同一致伤物可形成不同损伤 2.不同致伤物可形成相似性损伤 3.致伤物大小可与伤口大小不符 4.瘢痕检验推定致伤物的注意事项 损伤时间的推定 1.根据皮肤擦伤推定 2.根据皮内及皮下出血推定 3.根据骨折时间推定 膜性骨痂
损伤与疾病的法医鉴定 （主编：范利华，吴军等） 第一章总论 在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。 第一节损伤 人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。 一、损伤的类型 （一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。 （二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。 （三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。 （四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。 （五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。 二、致伤因素 （一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。 机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。 （二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。 （三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。 （四）生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒；带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。 （五）精神性致伤因素是指环境变化通过心理机制，引起神经症、心因性精神病等精神障碍，以及心身疾病。 三、损伤的转归 大多数损伤，不论治疗与否，经历若干阶段和一定时间后，终将趋于结束，这就是损伤的转归。例如，人体受锐器砍伤，血管破裂出血，人体通过神经和体液调节，动员
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 / 23 常见颅脑疾病病人的护理 常见颅脑疾病病人的护理 护理学院外科护理学教研室 陈超丽 教学目标 。 了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅内肿瘤的处理原则；颅内肿瘤的分类及特性。 熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康 指导内容；脑脓肿及颅内肿瘤的临床表现；熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导内容；脑脓肿及颅内肿瘤的临床表现； 掌握脑血管疾病的临床表现；椎管内肿瘤的典型分期； 先天性脑积水的典型临床表现。 颅脑手术后护理要点及常见的并发症。 脑室引流的护理要点。 掌握脑血管疾病的临床表现；椎管内肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。 颅脑手术后护理要点及常见的并发症。 脑室引流的护理要点。 常见颅内疾病 脑血管性疾病： 动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中 脑脓肿 颅内和椎管 内肿瘤 先天性疾病 功能神经性疾病 脑血管性疾病 颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 脑卒中 一 一 颅内动 脉瘤: 1 好发年龄 ：
： 40~60 岁中老年人。 2 好发部位： ： 80% 发生在 Willis 动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。 动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。 3 死亡率占： 高，初次出血占 15% ，最多可达 6 次，而且再次出血多出现在 7 天内。 4 发病原因并： 感染、创伤、肿瘤、颅内合并 AVM 、颅底血管网发育异常。 颅内动脉瘤临床表现： 1 颈内动脉- 后交通支： 动眼神经麻痹患侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能。 2 发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。 3 SAH ，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。 可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62% ）多发生在出血后3~15 天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。 诊断检查： 脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位
法医学 樊静平 法医学：是应用医学、生物学及其他自然科学的理论技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学 现代法医学 以医学、生物学及物理学、化学等自然科学为基础、研究与解决涉及法律的人身死伤病残、生理状态、个体认定及其他医学问题，为法律工作提供证据和资料，是有独立的理论体系和专门检验技术、多科性的应用科学，是法学与医学交叉的边缘学科。 案例1 甘肃121颗人头案 结论：盗墓，不构成犯罪，嫌疑人被传唤，罚款了事，盗窃目的为制作工艺品 案例2 云都浴场命案 死者沈京，外籍人士（由北京移民），99年1月底在云都浴场洗浴时触电身亡，经法庭裁决，被告云都赔偿各项费用总计63万元，为当时赔偿金之最 司法鉴定：劳务审查机构认定浴场不存在安全隐患，尸体经解剖发现有电流斑驳痕迹，故认定触电身亡 法律法规 全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定（很重要） 司法鉴定：指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动（非常重要哦） （第一次以法律的形式定义司法鉴定） 国家对以下司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度 1、法医类鉴定 2、物证类鉴定 3、声像资料鉴定 法医类鉴定：包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定（病理鉴定即验尸、法医鉴定占90％，临床又占法医鉴定中的90％） 物证类鉴定：包括文书鉴定、痕迹鉴定、微量鉴定 指纹鉴定属于痕迹鉴定、汗液鉴定属于法医物证鉴定 声像资料鉴定：包括对录像带、录音带、磁盘、光盘、图片等载体上记录的声音、图像信息的真实性、完整性及其所反映的情况过程进行的鉴定和对记录的声音、图像中的语言、人体、物体作出种类或者同一认定 鉴定人员及鉴定企业条件（考试前看） 法医学基础 1、医学 2、生物学 3、物理、化学及其他 4、法学
司法鉴定分类及介绍（一） 司法鉴定所涉及的专业范围相当广泛，函盖整个社会、经济的各个方面，《司法鉴定执业分类规定（试行）》将其分为十三个大类，但随着社会的进步、科枝的发展，司法鉴定分类还会不断增加。现将司法鉴定分类相关知识介绍给大家，供大家学习、了解。 什么是司法鉴定？ 鉴定，顾名思义就是鉴别、确定。在社会生活中，出于不同目的需要鉴定的事项很多，范围很广，涉及社会的各行各业，如古玩字画真伪的鉴定、商品质量鉴定等。根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》的规定，所谓“司法鉴定”，区别于一般的鉴定，强调是在诉讼过程中，为诉讼活动提供鉴定服务；鉴定人运用科学技术或者专门性知识对诉讼中的专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供负责任的鉴定意见。司法鉴定不仅仅是科学活动，还因其服务于诉讼活动而有超出一般技术活动的法律要求。首先，司法鉴定的各个环节，包括委托、申请、检验鉴别、出具鉴定意见，以及出庭质证等都必须有严格的法律依据和管理规范；其次，司法鉴定的实施主体是“法定鉴定部门”、“法定鉴定人”，是独立的诉讼参与人，有依法出庭、接受法庭询问和作证的法律义务。鉴定结论（意见）在诉讼活动作为司法证明手段，是法定证据的一种，而且因其本身的科技内涵，对其他证据可以起到补充和强化的作用，因而在诉讼活动中备受司法机关和当事人的重视。如，公民甲将公民乙打伤，公安机关为确定案件性质而需要对乙身体受到伤害情况进行司法鉴定，如为轻伤以上，甲就构成犯罪，需要侦查、移送起诉，这是法医临床鉴定。如在案件审理中，甲的家人称其有精神病，不应承担刑事责任，就要由法院决定是否委托鉴定机构对其有无精神病，是否在精神病状态下作案作出鉴定，这是法医精神病鉴定。
眼损伤鉴定原则 1、了解案情：仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤前视力情况。 2、眼科检查： 细致的眼科检查是法医鉴定中不可缺少的环节，鉴定人应掌握基本的眼科检查方法(或聘请有经验的眼科医师检查)。 (1)视力检查：先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。 (2)眼睑、结膜、角膜、前房、晶体、玻璃体、视网膜从外至内仔细观察并详细描写。 轻主诉重客观检查结果，特别是形态学的改变，另外借助客观的辅助检查。 3、辅助检查 荧光素眼底血管造影，免散曈眼底照相，了解眼底情况。 超声检查：对玻璃体浑浊、玻璃体后脱离，视网膜脱离，脉络膜脱离，眼内异物，高度近视(眼轴长>25mm，往往合并有后巩膜葡萄肿)有意义。 电生理检查：视觉诱发电位、视网膜电流图等 影象学检查，CT、MRI 4、电生理检查 (1)视觉诱发电位检查（VEP）：目前法医学界应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRV EP 未能成功引出波形的被鉴定人，可以用闪光诱发电位（FVEP），来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP 波形。也有作者报道，如PRVEP 无反应或需3°及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5°刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。国外有学者报道，PRVEP在某些眼病（或眼伤）者存在一些特殊情
个人申请法医鉴定书 个人申请法医鉴定书，其中也包括司法鉴定申请书，你可以来看看!下面由本小编精心整理的个人申请法医鉴定书，希望可以帮到你哦! 个人申请法医鉴定书：司法鉴定申请书篇一 申请人： 被申请人： 请求目的： 依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进 行重新鉴定 事实与理由： 一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则(试行)》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为。 第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴定书违法。
《司法鉴定程序通则(试行)》第十四条规定司法接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。 第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的X片作出鉴定结论违法。 被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的X片没有拍片时间和片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司法鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在!! 二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。 申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分并没有经过当事人质证程序，根据《中华人民共和国民事诉讼法》规定，未经质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。
法医鉴定是司法程序中有关技术工作的一项重要内容。是运用医学、生物学、人类学及物理、化学等方面的知识对与人身有关的活体、尸体及生物物证等的检验鉴定工作，从而取得死亡原因、伤害程度、凶器种类、血型分析、事实确认等结论性意见。法医鉴定结论是三大诉讼法的重要证据种类，由于其与人身密切相关，决定了法医鉴定在诉讼和非诉讼活动中具有十分重要的意义。它是查明案件事实，分清案件性质的重要根据，同时又是鉴别案内其他证据是否真实的重要手段。可以说，法医鉴定工作的好坏在一定程度上影响着司法公正与否。 法医鉴定简介 定义 法医鉴定俗称活体损伤鉴定，是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。其主要内容包括：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴定、性功能鉴定、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定、致伤物和致伤方式推断等。 刑事诉讼法第105条规定：“为了确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以对人身进行检查。被告人如果拒绝检查，侦查人员认为有必要的时候，可以强制检查。检查妇女的身体，应当由女工作人员或者医师进行。”活体损伤的鉴定是以活体为主要研究对象，运用临床医学的理论与技术，研究并解决涉及法律问题的人体伤、残及其他生理、病理等问题。 内容 一、损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。 二、伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。 三、性问题鉴定，检验是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态。 四、疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。 五、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤