严重精神障碍社区随访管理工作制度

严重精神障碍患者随访服务工作制度一、引言精神健康是国民健康的重要组成部分，严重精神障碍患者作为特殊群体，其健康状况直接影响到家庭和社会的和谐稳定。

为进一步提高严重精神障碍患者的医疗服务水平，规范随访服务工作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理，我国政府制定了一系列的随访服务工作制度。

本文将围绕这些制度进行详细介绍。

二、随访服务对象严重精神障碍患者随访服务对象主要包括以下几类：1. 在各级各类精神卫生机构就诊的严重精神障碍患者；2. 在社区、家庭中接受治疗和康复的严重精神障碍患者；3. 疑似严重精神障碍患者，经评估确需随访的患者。

三、随访服务内容1. 病情评估：了解患者病情变化，对患者的病情进行评估，以便及时调整治疗方案；2. 用药指导：指导患者正确服用药物，确保药物疗效；3. 康复指导：指导患者进行康复训练，提高患者的社会功能和生活质量；4. 心理支持：为患者提供心理疏导，缓解患者心理压力；5. 家庭护理指导：为患者家属提供护理指导，提高家庭护理水平；6. 政策宣传：向患者及家属宣传国家有关严重精神障碍患者的优惠政策，提高政策知晓度；7. 危机干预：对有自杀、自伤、伤人、毁物等危险行为的患者进行危机干预，确保患者安全。

四、随访服务流程1. 首次随访：在患者就诊后或转入社区康复时进行首次随访，了解患者基本情况，建立随访档案；2. 定期随访：根据患者病情及治疗需要，定期进行随访，了解患者病情变化，调整治疗方案；3. 特殊随访：对病情不稳定、有危险行为倾向的患者进行特殊随访，加强病情监测和干预；4. 出院随访：患者出院后进行出院随访，了解患者家庭护理情况，提供必要的指导和帮助；5. 终止随访：患者病情稳定，达到治疗目标，经评估可以终止随访服务。

五、随访服务要求1. 随访人员要求：随访人员应具备相关专业知识和技能，具备良好的职业道德和服务意识；2. 随访方式要求：根据患者实际情况，采取电话随访、上门随访、门诊随访等多种随访方式；3. 随访记录要求：随访人员应详细记录随访情况，及时更新患者档案，为患者提供连续、规范的医疗服务；4. 信息共享要求：随访人员应与患者家属、社区医疗机构、精神卫生机构等保持密切联系，实现信息共享，提高随访服务质量。

严重精神障碍患者随访服务工作制度严重精神障碍患者随访服务工作制度第一章总则第一条为加强对严重精神障碍患者的随访服务工作，提高患者的生活质量和社会功能，有效避免因病情复发导致的社会障碍，本制度制定。

第二条严重精神障碍患者随访服务工作是指对确诊为严重精神障碍患者进行全程、持续、个体化的随访服务，包括定期上门随访、电话回访、跟踪观察等内容。

第三条严重精神障碍患者随访服务工作的目标是帮助患者获得适当的康复，提高其生活质量和社会功能，降低复发概率，预防危害行为的发生。

第四条本制度适用于在精神卫生机构、居民社区、康复中心等单位从事严重精神障碍患者随访服务工作的医务人员、社工人员和志愿者等。

第五条基层精神卫生服务机构应当建立健全相应的机构管理制度，明确严重精神障碍患者随访服务工作的组织架构、人员配置和工作流程。

第六条随访服务工作应当遵循“随访至康复”的原则，重视患者的个体差异，采取多种形式和手段进行服务，注重工作结果的评估和反馈。

第七条严重精神障碍患者随访服务工作的单位和人员应当具备相关的专业知识和技能，经过培训合格后方可从事相关工作。

第八条严重精神障碍患者随访服务工作的单位和人员应当保护患者的隐私，确保工作的安全性和保密性。

第九条严重精神障碍患者随访服务工作应当与其他相关工作相互配合，形成协同合作的工作机制。

第二章随访服务工作内容第十条严重精神障碍患者随访服务工作的内容主要包括以下方面：（一）定期上门随访：根据患者的个体情况和病情的变化，制定定期上门随访计划，并按计划进行上门随访。

上门随访时，应当与患者进行沟通交流，了解其生活情况和康复进展，评估其心理和社会支持的需求，并进行相应的帮助和指导。

（二）电话回访：在不进行上门随访的情况下，通过电话与患者进行联系，了解其病情和康复情况，解答其疑问，提供相关的服务信息和指导。

（三）跟踪观察：对长期临床康复和有复发倾向的患者，应当进行跟踪观察，了解其病情的变化，及时采取相应的应对措施。

重性精神疾病管理、随访制度一、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划。

二、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

三、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人规范诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

四、建立随访制度。

定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

五、指导监护人督促病人按时服药，观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

六、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

七、做好重性精神疾病的管理，防治肇事肇祸事件的发生。

八、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。

一、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。

二、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。

三、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

四、指导监护人督促病人按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加专业机构、村（社区）组织的康复活动。

五、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

六、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。

严重精神障碍患者管理规范和随访注意事项一、引言严重精神障碍是指精神活动严重受损导致对自身健康状况或者客观现实不能完整辨认，或者不能控制自身行为的精神疾病。

严重精神障碍患者由于其特殊性，需要得到及时、有效的管理和随访，以保障其身心健康和社会稳定。

本文将详细介绍。

二、严重精神障碍患者管理规范1. 患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

2. 随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

3. 用药管理严重精神障碍患者应按照医嘱规律用药，不得自行增减剂量或停药。

患者及家属应了解药物的适应症、禁忌症、不良反应等，并在随访过程中向医生反馈用药情况。

4. 社会支持严重精神障碍患者需要得到家庭、社会和医疗机构的支持。

家庭成员应积极参与患者的治疗和管理，为患者提供良好的生活环境和心理支持。

同时，医疗机构应与社区、残联、民政等部门合作，为患者提供康复训练、就业指导等服务。

5. 危机干预严重精神障碍患者在疾病发作或恶化时，可能出现自伤、自杀或攻击他人的危险行为。

此时，家属和医疗机构应立即采取措施，进行危机干预，保护患者及他人安全。

三、严重精神障碍患者随访注意事项1. 随访时间的安排严重精神障碍患者随访时间应根据病情和治疗方案进行合理安排。

对于病情稳定的患者，可以适当延长随访间隔；对于病情波动较大的患者，应缩短随访间隔，及时调整治疗方案。

2. 随访内容的选择在随访过程中，应根据患者的病情和需求选择适当的随访内容。

主要包括：评估患者的病情变化、用药情况、生活状况、社会功能等。