小儿血管瘤诊治进展

文献综述婴幼儿血管瘤的治疗进展伍玲玲张士发一、概述婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是最常见的婴儿期良性肿瘤，其起源于皮肤血管，由血管瘤干细胞（HemSC）产生[1]，在儿童中发病率高达10%，男女比约1:3[2]。

传统分类法依据形态学将血管瘤和血管畸形统称为血管瘤，并分为鲜红斑痣、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合型血管瘤。

1982年，Mulliken等按血管内皮生物学特性分类法将传统血管瘤分为血管瘤和脉管畸形两大类。

1996年国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA）制订了更详细的分类系统，并于2015年及2018年再次进行了修订，其将婴幼儿血管瘤依据形态分为单发型、多发型、节段型、中间型等，依据侵袭深度分为浅表型、深在型、混合型等。

IH以头面颈及躯干部好发，约占43.8%和31.0%[3]，肌、粘膜、深部组织器官中也有少数发生。

IH多于出生后1周内出现，在2个月后迅速变大，3个月大概达到峰值，4～6个月时，肿瘤表现出萎缩趋势[4]，具有明确增生、稳定、消退的自然病程。

迅速增长的病变不仅影响生理功能，还可能因其产生的损伤、出血、溃疡、毁容甚至呼吸道阻塞等并发症给患者及家属带来负担。

目前多认为在血管瘤增殖期前进行干预治疗是最佳时机[5]。

本文通过总结归纳国内外近年关于IH治疗方法的研究，将其治疗进展进行如下综述。

IH的发病机制报道不统一，其临床表现复杂程度不一，有显著个体差异，目前国内外也无统一的治疗方法。

部分皮肤IH简单，不需要特殊治疗。

对于危害较大的病变则应采取更积极的干预措施，应优先紧急治疗可能会危及身体功能或生命的并发症[6]。

有治疗决定的家庭和临床医生应考虑诸如病灶位置、大小、数量、类型以及患者和家庭偏好等因素选择不同的治疗方法[7]，目前主要接受的治疗方案包括：药物治疗、物理治疗、手术治疗、联合治疗等。

二、治疗（一）药物治疗药物治疗方便简单、疗效肯定，治疗方法主要有外用药、局部瘤体内注射药、口服药、肌注或皮下注射药、静脉注射药。

[基金项目]山东省重点研发计划(2016GSF201033);青岛市产业培育计划科技惠民专项(18-6-1-73-nsh )[作者简介]刘超(1987-10~),男,山东潍坊人,硕士研究生,研究方向:小儿外科疾病诊治。

E-mail:*******************[通讯作者]李燕(1970-05~),女,山东菏泽人,副主任医师,研究方向:儿童常见疾病的研究及科研。

E-mail:*****************婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas ,IHs )是婴幼儿期常见的良性肿瘤,它具有独特的生命周期,常在出生时或生后6个月内出现,发病后半年内生长较为迅速[1],部分婴幼儿血管瘤3~7年内可自然消退[2]。

血管瘤好发于头面部和颈部,四肢及躯干部次之,部分瘤体可影响容貌或影响正常器官的功能,部分瘤体可出现出血、感染、瘢痕等并发症,极少数发生恶变,甚至危及生命[3-4]。

虽然近几年婴幼儿血管瘤的治疗有了重大的进展,但由于血管瘤发病部位、病理类型、瘤体大小等的不同,目前仍没有统一的治疗方案。

笔者总结了临床上常用的治疗方案,现综述如下。

1保守观察由于部分血管瘤可自然消退,部分学者认为对于无重大器官功能影响的病例可以给予保守随访观察,避免过度治疗[5]。

保守观察的适应症以婴幼儿草莓状血管瘤和混合型血管瘤为主,国外学者曾报道这两种类型血管瘤的自然消退率在80%左右[6],但笔者实际临床工作中发现真正自然消退者并不多见,自然消退率约15%~25%,且瘤体消退后会残留病变区域的瘢痕、色素沉着、毛细血管扩张等,依然会对患儿带来相应的影响。

因此,医生应向患儿家属详细解释血管瘤具有自然消退的特征及消退后可能并发症、疾病的可能进展,并在首次就诊时进行瘤体超声检查[7],避免延误最佳治疗时机[8]。

Tollefson等[9]提出发生后第4周是治疗婴幼儿血管瘤的“最佳推荐年龄”,因为这一时期的瘤体增长迅速。

小儿血管瘤诊治进展【中图分类号】r246【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0526-01【摘要】本文在总结前人研究的基础上综述了目前小儿血管瘤诊治过程中的医学分类、临床表现及治疗方法的最新进展与研究方向。

【关键词】小儿；血管瘤；进展小儿血管瘤是小儿外科的常见病，多为起源于皮肤血管的良性肿瘤，一般于出生时或者出生后三至六个月内出现，发病率2.5%～12%。

多发于患儿颈部以上皮肤，最为常见的是顶枕部的鲜红斑痣，亦少见于肝脏、肌肉和粘膜等处。

小儿血管瘤分类复杂，针对性的治疗方法繁多，尤其特殊部位和特殊类型的血管瘤一直是临床治疗的难点，近年来，随着技术的进步，血管瘤的诊治也取得了一些进步。

一、分类1982年mulliken等人根据细胞生物学和病理学分类标准，将传统上的血管瘤分为两大类：血管畸形与血管瘤，在临床已经被普遍接受。

1、血管瘤在病理上表现为病变处血管的内皮细胞增殖异常。

为胚胎性良性增生，具有内皮细胞异常增生表现，相当部分在增生后可自行消退，小儿外科临床上草莓状血管瘤以及大多数海绵状、混合型血管瘤属于此类。

2、血管畸形为血管的形态异常，不伴有血管内皮细胞和肥大细胞的异常。

表现为异常的血管扩张和沟通，主要为静脉源性，少部分为动脉、毛细血管、淋巴管混合而成，可有动静脉瘘。

常见分类为小儿外科临床上的葡萄酒色斑和蔓状血管瘤、淋巴血管瘤。

二、临床表现1、毛细血管瘤：又名草莓状痣，表现为一个或数个鲜红色、柔软、分叶状肿瘤，压之不褪色。

好发于头颈部，通常在出生后数周内出现，数月内增大，生长迅速，有时甚至可达数厘米。

2、海绵状血管瘤：常在原来毛细血管瘤的基础上发生，边界不清，深度位于皮下，较浅，质软，呈结节状，表面可呈特征性的紫蓝色，按压后缩小。

3、鲜红斑痣：边缘不齐的红色斑片，单发或多发，与皮肤持平，按压后可褪色，有一定几率自行消退。

4、蔓状血管瘤：由动脉、静脉相互沟通形成的血管瘤，又称为动静脉瘘，触之有搏动及局部皮温升高。

普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的新进展血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，新生儿的发生率为1.1%～2.6%[1]。

常见于早产儿，尤其是女性早产儿，有2/3的血管瘤患者累及头颈部。

其起源的确切机制不清楚，原因可能有多种[2]：①起源于胎盘组织；②起源于突变的血管内皮祖细胞；③血管瘤内皮细胞因为低氧环境而大量增殖。

血管瘤有明显自发的周期性生理过程：①增生期；②退化期；③退化后期。

大多数婴幼儿血管瘤随着患儿年龄增大，可能发生自发性退化，因此不需要特殊治疗。

但是，一旦血管瘤影响外观或导致视力障碍，呼吸道阻塞时，就需要考虑治疗。

治疗上尚无针对性强的措施，常用的药物有糖皮质激素、干扰素α、环磷酰胺、长春新碱等，上述治疗药物均有不同程度的不良反应，使其临床应用受到限制[3]。

自2008年Léauté-Labrèze等[4]报道用β受体阻断剂-普萘洛尔（propranolol）成功治疗小儿血管瘤患者后，因普萘洛尔耐受性良好，相比系统性类固醇有较少的副作用，而成为药物治疗血管瘤的新选择。

但是普萘洛尔能否成为治疗血管瘤的用药选择是目前许多临床医生关注的方向，本文就近年来普萘洛尔治疗血管瘤的临床应用研究现状进行文献综述。

1历史回顾普萘洛尔是一种非选择性β受体阻断剂，临床用途较为广泛，主要用于治疗婴幼儿高血压，室上性心动过速，长QT综合征，充血性心力衰竭和甲状腺机能亢进[5]。

2008年，法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等[4]医生在美国《新英格兰医学杂志》发表通信研究论文，报道了他们应用普萘洛尔（propranolol）治疗婴儿血管瘤的重大发现。

Léauté-Labrèze等医生第1例采用普萘洛尔治疗血管瘤，是因为患儿患有严重鼻腔毛细血管瘤导致阻塞性、肥厚性心肌病，尽管用糖皮质激素治疗后，血管瘤病变稳定，但阻塞性、肥厚性心肌病的发展，作者顺理成章地用到了心内科常用的降血压药β-受体阻滞剂（beta receptor blockader）-普萘洛尔进行治疗（2mg/kg/d）。

精准医学杂志2024年2月第39卷第1期 JP r e c i sM e d ,F e b r u a r y 2024,V o l .39,N o .1d o i :10.13362/j .j pm e d .202401023 文章编号:2096-529X (2024)01-0088-04[收稿日期]2023-08-29; [修订日期]2023-11-05[基金项目]青岛市民生科技计划项目(17-3-3-8-n s h );皖南医学院校重点基金(WK 2022Z F 08)[通讯作者]董蒨,E m a i l :186********@163.c o m儿童肝血管瘤的诊治现状与进展修文丽1,2崔凤静3 张警丽1,2 刘洁4 郝希伟1 夏楠2 董蒨1,2(1 青岛大学附属医院小儿外科,山东青岛 266003; 2 山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室,山东省数字医学临床治疗与营养健康协同创新中心; 3 青岛大学附属医院儿童医学中心; 4 皖南医学院弋矶山医院小儿外科)[摘要] 儿童肝血管瘤是儿童婴幼儿期最常见的肝脏良性血管源性肿瘤,部分儿童肝血管瘤与肝脏恶性肿瘤鉴别困难,且少数有恶性转化或出现危及生命并发症的可能㊂本文综述了儿童肝血管瘤的分型㊁临床特征㊁诊断㊁治疗及预后等,以期为该病的临床诊治提供参考㊂[关键词] 血管瘤;肝肿瘤;诊断,鉴别;治疗学;预后;婴儿;综述[中图分类号] R 732.2;R 735.7 [文献标志码] AC u r r e n t s t a t u s a n da d v a n c e s i nd i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h e p a t i c h e m a n gi o m a i n c h i l d r e n X I U W e n -l i ,C U IF e n g j i n g ,Z HA N GJ i n g l i ,L I UJ i e ,HA O X i w e i ,X I A N a n ,D O N GQ i a n (D e p a r t m e n t o fP e d i a t r i cS u r g e r y ,T h e A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y ,Q i n gd a o 266003,C h i n a )[A B S T R A C T ] He p a t i c h e m a n g i o m a i n c h i l d r e n i s t h em o s t c o mm o n b e n i g n a n g i o g e n i c t u m o r of t h e l i v e r i n i n f a n c y.I t i s d i f f i -c u l t t od i f f e r e n t i a t eh e p a t i c h e m a n g i o m a f r o m m a l i g n a n t l i v e r t u m o r s i n s o m e c h i l d r e n ,a n d t h e r e i s a l s o t h e p o s s i b i l i t y o fm a l i gn a n t t r a n s f o r m a t i o na n d l i f e -t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n s .T h i sa r t i c l er e v i e w s t h ec l a s s i f i c a t i o n ,c l i n i c a l f e a t u r e s ,d i a g n o s i s ,t r e a t m e n t ,a n d p r o g n o s i s o f h e p a t i c h e m a n g i o m a ,i no r d e r t o p r o v i d e a r e f e r e n c e f o r t h e c l i n i c a l d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h i s d i s e a s e .[K E Y W O R D S ] H e m a n g i o m a ;L i v e r n e o p l a s m s ;D i a g n o s i s ,d i f f e r e n t i a l ;T h e r a p e u t i c s ;P r o gn o s i s ;I n f a n t ;R e v i e w 儿童肝血管瘤是儿童婴幼儿期最常见的肝脏良性血管源性肿瘤[1],尽管其属于良性肿瘤,但是部分儿童肝血管瘤与肝脏恶性肿瘤鉴别困难,且少数具有恶性转化或者出现危及生命并发症的可能[2],因此早期鉴别诊断和及时治疗尤为重要㊂虽然目前已有关于儿童肝血管瘤的专家共识以及指南[3-4],但该病的治疗时机㊁鉴别诊断㊁疗效评价标准及停药时机等方面仍存在许多亟待解决的问题㊂另外,普萘洛尔作为治疗儿童肝血管瘤的一线用药[2-5],其有效性和安全性目前仍不完全明确㊂本文拟从儿童肝血管瘤的分型㊁临床特征㊁诊断㊁治疗及预后等方面进行综述,以期为该病的临床诊治提供参考㊂1 分型及临床特征根据国际血管异常研究学会2015年关于血管异常分类的建议[6],血管异常分为血管畸形和血管肿瘤两大类,血管肿瘤又被分为良性㊁交界性或局部侵袭性㊁恶性三类㊂不同于卡波西肉瘤等交界性血管肿瘤㊁血管肉瘤等恶性血管肿瘤及肝海绵状血管瘤等血管畸形,儿童肝血管瘤具有自发消退的生物学特性,被归类为良性血管肿瘤㊂1.1 临床分型儿童肝血管瘤根据临床表现和自然病程特点可以分为先天性肝血管瘤(C HH )和婴幼儿肝血管瘤(I HH )两种[1]㊂C HH 通常在胎儿期增殖,在出生前或出生时达到峰值,出生后不会继续快速增长,大多数会自发快速消退,称为快速消退型,少部分根据临床病程发展,称为部分消退型或者不消退型㊂由于C HH 属于高流量血管肿瘤,患儿出生时脐血流的瞬时改变可能导致瘤内出血和血栓形成,出生后可能立即出现严重的贫血和血小板减少㊁轻度低纤维蛋白原血症以及高输出量心力衰竭等并发症,但不会出现获得性消耗性甲状腺功能减退㊁K a s a b a c h -M e r r i t t 综合征等并发症[7]㊂I HH 则是婴幼儿血管瘤(I H )累及内脏最常见的类型,具有与I H 相似的自然病程,即生后不久出现,随后经历增殖期(约6~12个月)㊁静止期(约1~3年)以及消退期(约3~5年)㊂而增殖期随着血管瘤增大㊁血液分流增加,也可能会出现贫血㊁血小板减少㊁消耗性凝血功能障碍以及心力衰竭等相关并发症㊂I HH 患儿还可能因为瘤体内碘甲腺原氨酸脱碘酶Ⅲ的高表达而出现获得性消耗性甲状腺功能减退等并发症[8]㊂1.2 影像学分型儿童肝血管瘤具有典型的影像学表现,B 型超声以类圆形高回声或低回声肿物为主,其内可见丰富的血流信号;增强C T 以动脉期边缘环形或条索状强化的典型外周强化表现为主,门静脉期呈渐进性强化或强化范围扩大,延迟期表现为全瘤均匀强化㊁强化程度下降等,部分较小瘤体延迟期呈大致均匀强化;M R I 以T 1低信号或等信号,T 2呈边界清晰的典型高信号为主[3,9]㊂儿童肝血管瘤根据影像学表现及临床特征,分为局灶型㊁多发型和弥漫型[10]㊂目前大多数学者认为局灶型病变即为C HH ,通常无明显临床症状,极少合并婴幼儿皮肤血管瘤[11-12]㊂该型影像学表现为单一类圆形病灶,病灶内可有出血㊁坏死㊁血栓等㊂另外,病变内钙化几乎仅见于C HH [1]㊂多发型和弥漫型病变则见于I HH [13],其中多发型I HH影像学表现为多个独立㊁同质㊁类圆形肝脏病变,病变之间边界较清,存在正常的肝实质㊂多发型大多数没有明显临床症㊃88㊃精准医学杂志2024年2月第39卷第1期JP r e c i sM e d,F e b r u a r y2024,V o l.39,N o.1状,仅仅在多发型婴幼儿皮肤血管瘤筛查肝脏病变时被发现[14],少数可因腹胀㊁贫血或健康查体发现㊂部分未能及时发现并治疗的多发型I HH,可能演变为中间型I HH,进而转化为弥漫型I HH[15]㊂弥漫型I HH的肝实质则几乎完全被病变替代,病灶之间相互融合,患儿肝大㊁腹胀㊁贫血㊁皮肤血管瘤等临床症状更为明显,消耗性甲状腺功能减退㊁心力衰竭㊁腹腔间隔室综合征等并发症发生率增高,死亡风险明显升高[16]㊂1.3病理分型由于儿童肝血管瘤长久以来命名和分类混乱,以往多以婴幼儿肝血管内皮瘤(I HH E)进行描述㊂I HH E属于组织病理学诊断名称,分为Ⅰ~Ⅲ型,儿童肝血管瘤病理分型为Ⅰ型,光学显微镜下肿瘤表现为血管内皮细胞大量过度增生,血管管腔大小不一㊁形态不规则[17],Ⅱ型和Ⅲ型均非良性肿瘤,因此在缺乏组织病理学活检时应避免使用I HH E 的诊断[1]㊂另外,应用免疫组化G l u t-1染色法也可以区分C HH和I HH,C HH(即局灶型)呈G l u t-1阴性,组织病理常为伴中央坏死㊁出血㊁钙化等单一大病灶;I HH(即多发型和弥漫型)呈G l u t-1阳性,组织病理常为多个或弥漫性病灶㊂2诊断与鉴别诊断目前儿童肝血管瘤的临床诊断大多基于患儿病史㊁影像学表现(B超㊁C T㊁M R I等)以及甲胎蛋白(A F P)水平,或直接通过组织病理活检诊断㊂若患儿有典型的影像学表现,且A F P水平在正常参考值范围内,可临床疑诊为肝血管瘤,若通过连续的随访资料(临床特征㊁影像学检查和实验室检查等)再次证实,即可临床诊断为儿童肝血管瘤㊂部分肝血管瘤患儿初始伴有A F P水平升高,考虑可能与患儿年龄小㊁瘤样病变周围再生肝细胞生成A F P等因素有关[18];若在治疗随访过程中A F P水平持续下降或降至正常参考值范围内,仍可作为临床诊断儿童肝血管瘤的依据㊂由于肝血管瘤为富血供肿瘤,组织活检出血风险较高,因此患儿在影像学表现上较为典型㊁病史支持临床诊断时,应尽量避免通过侵入性操作进行诊断及治疗[19]㊂儿童肝血管瘤常与肝母细胞瘤(H B L)㊁肝间叶性错构瘤㊁肝未分化胚胎性肉瘤及其他肝脏肿瘤鉴别困难,需连续的随访资料(临床特征㊁影像学检查和实验室检查等)来帮助临床鉴别[7,20]㊂影像学检查中,B超以其无创㊁无辐射㊁简便经济等优点,常作为检查的首选㊂但由于B超检查受医师主观因素影响较大,仅可作为首选筛查方法或随访参考资料㊂增强C T和M R I检查对儿童肝血管瘤有较高的诊断价值㊂增强C T的典型外周强化模式以及肿瘤血管成像等可作为影像学诊断依据,但存在造影剂过敏㊁放射线损伤等风险; M R I检查虽无辐射,但检查过程中因其噪音大㊁成像时间长等,用于儿童检查时具有一定局限性㊂L I等[21]对13例I HH和36例H B L患儿的临床特征进行比较,结果发现I HH组患儿年龄小㊁女童多㊁A F P水平低,且在增强C T检查当中I HH和H B L有不同的增强模式,从而可有效鉴别I HH与H B L㊂P A N等[22]比较了13例I HH与38例H B L患儿的临床及超声特征,其结果与L I 等[21]相似,即与H B L组相比,I HH组年龄较小㊁A F P水平升高的发生率低,频谱多普勒显示I HH病灶更多表现为阻力指数(R I)<0.7的动脉型;该研究还发现结合年龄<6个月及A F P水平正常的临床特征,可有效鉴别I HH与H B L,上述两个因素再结合频谱多普勒成像,鉴别诊断I HH以及H B L的灵敏度㊁特异度㊁准确性和约登指数分别可达88%㊁95%㊁89%和0.83㊂X U等[23]则比较了45例I HH患儿和随机选择的45例其他肝局灶型病变(包括39例肝母细胞瘤与4例肝细胞癌和2例肝淋巴瘤)患儿的临床特征,也得出了I HH患儿发病年龄小㊁A F P水平低㊁病变范围小,以及R I<0.7病灶所占比例高的结论㊂该研究还发现,年龄㊁病变范围㊁A F P水平和R I均为预测I HH的独立因素,上述4个因素相结合鉴别I HH与其他肝局灶型病变,可以达到与增强C T或M R I检查相同的效果㊂因此,将超声作为首选影像学检查并参考R I测量值,可能在提高儿童肝血管瘤诊断效率方面有所帮助,并可实现无痛化㊁无创化诊断㊂然而,当肝血管瘤在婴幼儿期之后发现,或病史㊁影像学表现不典型,以及A F P水平远高于正常上限时,仍应怀疑恶性肿瘤可能,应考虑通过组织病理活检进行确诊㊂3治疗时机及方案选择儿童肝血管瘤治疗的时机往往需经综合评估,根据患儿的病史㊁临床症状㊁瘤体影像学分型㊁并发症及转归等因素,选择随访观察㊁药物治疗㊁介入治疗和手术治疗等方式㊂初次就诊时,患儿有无临床症状和瘤体影像学分型可作为选择治疗方案的主要参考因素㊂临床上,大多数肝血管瘤患儿无明显症状,A F P水平㊁肝功能㊁血常规等实验室指标亦无明显异常㊂若影像学检查示瘤体为局灶型且直径ɤ3c m,B超与增强C T影像表现较为典型时,则无需特殊干预措施,仅随访观察即可㊂此类患儿大多可观察到瘤体缩小或消失,其余未观察到瘤体变化的患儿,可能与评估方式不准确㊁随访时间较短等有关㊂儿童症状性肝血管瘤则表现为肝脏体积增大㊁贫血㊁心力衰竭等,少数患儿存在A F P水平升高㊁肝功能异常㊁血小板减少及甲状腺功能减退等并发症㊂瘤体呈多发型㊁弥漫型,或者局灶型且直径>3c m,以及出现临床症状或并发症均为此类患儿的治疗指征㊂治疗方案应首选药物治疗,一线用药为普萘洛尔,若疗效不佳,联用激素㊁化疗药物等㊂若患儿药物治疗无效或出现严重并发症时,仍需采取外科治疗手段[3]㊂可依据患儿病情进行个体化评估,合理选择肝动脉栓塞或结扎㊁手术切除㊁肝移植等方案,以最大程度降低病死率,改善患儿预后㊂4治疗效果评价标准目前对于儿童肝血管瘤治疗效果的评价并无明确标准㊂大多数临床医生基于症状是否好转㊁影像学中瘤体是否缩小㊃98㊃精准医学杂志2024年2月第39卷第1期JP r e c i sM e d,F e b r u a r y2024,V o l.39,N o.1或消失等判断疗效,但并未对疗效评估中 缩小 有效 等词语进行明确定义,对瘤体体积的影像学测算方式也非完全一致㊂MA C D O N A L D等[24]将临床症状加重和(或)瘤体增大,或者患儿死亡定义为 增加 ;将临床持续无症状且影像学表现为瘤体缩小定义为 减少 ;将病变完全退化(即影像学表现无瘤体)定义为 消失 ,以此来评估I HH转归㊂杨开颖等[15]在评估普萘洛尔治疗I HH的疗效时,根据瘤体体积变化将评价标准分为6级㊂T I A N等[25]则采用了目前临床上实体瘤常用的WHO疗效评价标准,即肿瘤分为完全缓解㊁部分缓解㊁疾病稳定和疾病进展4种程度㊂X I U等[26]则首次使用三维整体体积评估进行疗效评价㊂目前临床普遍认为,无论采取哪种治疗方式,若能随访到患儿症状消失㊁瘤体缩小或消失,且后续未发生恶化或复发,均可考虑儿童肝血管瘤治疗有效㊂但疗效评价标准的不明确及不统一,从一定程度上影响了相关研究的质量和临床参考价值,因此建立合理㊁统一的疗效评价标准是儿童肝血管瘤治疗领域亟待解决的问题㊂5普萘洛尔的应用自2008年起,普萘洛尔开始临床用于治疗I H及症状性儿童肝血管瘤,并逐渐成为此类疾病的一线用药㊂目前,临床上普萘洛尔的用法大多为1~2m g/(k g㊃d),分2~3次服用㊂部分医生采取阶梯治疗方案,逐步增加或者减少药量,以减少不良反应[2-5,15]㊂韩立玲等[27]对单中心145例肝血管瘤患儿进行回顾性分析发现,34例普萘洛尔治疗的患儿中27例症状得到控制,瘤体明显缩小或消失,其余无效5例加用激素及长春新碱治疗后有2例治愈㊂MA C D O N A L D 等[24]对单中心30年间124例肝血管瘤患儿的回顾性分析发现,22例口服普萘洛尔的患儿中20例症状减轻㊁瘤体缩小或者消失㊂T I A N等[25]则对单中心20例服用普萘洛尔的肝血管瘤患儿进行了观察性研究,发现17例患儿治疗有效,治疗无效的患儿中,2例联用西罗莫司后病变减轻㊂杨开颖等[15]对15例口服普萘洛尔的I HH患儿行疗效分析,发现治疗有效者14例,治疗12月后达Ⅴ级或Ⅵ级疗效者10例㊂由于C HH本身即具有自发快速消退(瘤体体积缩小ȡ50%)的性质,普萘洛尔在治疗中是否能加速其消退或减少其并发症等尚未明确,但普萘洛尔治疗I HH的疗效已得到证实㊂另外,目前治疗I H的随机对照研究及荟萃分析也证实,普萘洛尔的疗效优于其他疗法[28-29],尽管少数患儿在普萘洛尔治疗过程中出现了低血压㊁低血糖㊁睡眠紊乱㊁喘息㊁四肢发冷㊁腹泻等不良反应,但发生率低并且程度轻微,通常不会影响其安全性[30]㊂在关于儿童肝血管瘤的临床研究中,绝大多数患儿未表现出应用普萘洛尔的副作用及不良反应,孙磊等[31]描述了应用普萘洛尔的过程中2例患儿出现轻度腹泻㊂上述结果也与普萘洛尔在儿童肝血管瘤治疗中应用较少㊁临床医生采取阶梯治疗方案等密切相关㊂MA C D O N A L D等[24]还发现,自2008年普萘洛尔应用于儿童肝血管瘤治疗以来,相同适应证的肝血管瘤患儿应用泼尼松龙治疗的有效率低于普萘洛尔,且普萘洛尔的应用能够显著降低患儿手术率㊂S A R I A L I OĜL U等[32]同样也发现普萘洛尔能够降低需肝移植手术的弥漫型I HH患儿的手术率㊂虽然普萘洛尔治疗儿童肝血管瘤在一定程度上可提高药物治疗有效率㊁降低手术治疗率,但其并不能完全取代外科治疗,且该疗法应用于儿童的安全性仍是下一步临床应用需关注的重点㊂总之,目前儿童肝血管瘤的临床诊断一直存在命名和分类混乱㊁缺乏系统标准诊治方案㊁治疗适应证选择不一致,以及无统一疗效评价标准等一系列问题[33-35]㊂另外,有关儿童肝血管瘤普萘洛尔疗法的研究多为单中心回顾性病例系列研究,缺乏随机对照研究[36-38]㊂未来国内外需逐步制定相关专家共识及诊治方案,并依据方案进行多中心㊁前瞻性㊁大样本的随机对照研究,或可使儿童肝血管瘤的治疗更加合理和规范㊂作者声明:修文丽㊁崔凤静㊁董蒨参与了研究设计;修文丽㊁张警丽㊁刘洁㊁郝希伟㊁夏楠参与了论文的写作和修改㊂所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突㊂[参考文献][1]I A C O B A S I,P HU N G T L,A D AM S D M,e ta l.G u i d a n c ed o c u me n tf o rh e p a t i ch e m a ng i o m a(i n f a n t i l ea n dc o n g e n i t a l)e v a l u a t i o na n d m o n i t o r i n g[J].JP e d i a t r,2018,203:294-300.e2.[2]詹江华,王焕民.小儿肝血管瘤诊疗中存在的问题与挑战[J].中华小儿外科杂志,2020,41(11):961-962.[3]中华医学会小儿外科学分会肝胆外科学组,中华医学会小儿外科学分会肿瘤学组.小儿肝血管瘤诊断和治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,2020,41(11):963-970.[4]Z A V R A SN,D I MO P O U L O U A,MA C H A I R A SN,e t a l.I n-f a n t i l eh e p a t i ch e m a ng i o m a:C u r r e n t s t a t eo f th ea r t,c o n t r o-v e r s i e s,a n d p e r s p e c t i v e s[J].E u r J P e d i a t 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婴幼儿血管瘤治疗研究进展【摘要】婴幼儿血管瘤(Infantile hemangiomas，IH)是婴幼儿最常见的良性肿瘤，瘤体在早期增长迅速，有时可自行消退。

目前主要治疗方法有外用药物治疗、口服药物治疗、局部注射治疗、手术切除等。

本文旨在对上述治疗婴幼儿血管瘤的方法及进展予以综述。

【关键词】婴儿；血管瘤；β受体阻滞剂；手术婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas，IH)是发生在新生儿期较为常见的肿瘤，一般由于毛细血管内皮细胞良性增生所致[1]。

瘤体多在出生后几周后开始明显变化，之后快速增长并于3～5个月达到其最大体积80%。

有部分患儿在1岁左右可自行消退，未经治疗的瘤体常伴有退行性改变，如瘢痕、毛细血管扩张、皮肤松弛等[2]。

根据瘤体的位置、大小、影响功能程度等方面的不同采取的治疗方案也不尽相同，本文就婴幼儿血管瘤的治疗进展予以综述。

1治疗1.1口服药物治疗1.1.1非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔作为IH全身治疗的一线药物，对增生期及消退期血管瘤、肝脏血管瘤和呼吸系统血管瘤都有较好的效果。

其主要作用机制包括:收缩毛细血管、抑制新生血管形成以及诱导血管内皮细胞凋亡。

口服β受体阻滞剂普萘洛尔治疗IH的副反应主要有传导阻滞、心动过缓、低血压、气道高反应性、支气管痉挛、低血糖及高血钾等［3］，所以在用药过程中应严密检查患儿生命体征。

口服普萘洛尔治疗IH的有效率为88.75%，是其他治疗方式1.19倍，且具有较低的不良反应发生率低。

口服普萘洛尔治疗lH的最佳年龄为出生后1个月，最佳推荐剂量为2～3mg/kg/d。

口服普萘洛尔适用于各种IH，对处于增殖期的IH患儿效果最佳。

1.1.2糖皮质激素口服糖皮质激素最佳剂量是2～3mg/kg/d，典型的治疗方案是4～12周，逐渐减量,完成治疗周期并停止用药6个周以上才可进行疫苗注射。

糖皮质激素的大量的应用会造成较大的不良反应，如：满月脸、水牛背、增加感染风险等。

儿童皮肤血管瘤的激光治疗进展血管瘤是起源于中胚叶的血管内皮细胞形成的肿瘤，出生时或生后不久即可出现，是一种在婴幼儿中发病最高的先天性皮肤或皮下组织的良性血管病变。

1863年，Virchow把血管瘤分为单纯型血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。

20世纪以后，Virchow所称的单纯型血管瘤被改为意义相同的毛细血管瘤。

在我国，基本沿用Virchow分类，将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合性血管瘤。

1982年Mulliken根据血管瘤内皮细胞生物学特征将传统分类中血管瘤划分血管瘤与血管畸形两类。

前者具有以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征的增生期和消退期，后者是胚胎血管发育过程中的结构异常。

大部分血管瘤在幼儿均可缓慢自行消退，其消退速度和程度因人而异，但有相当一部分婴儿血管瘤会出现并发症，如感染、溃疡、出血等。

另外，位于某些特殊解剖学部位的血管瘤可压迫周围器官，甚至引起死亡，故也需早期干预治疗。

近20年来，随着激光医学的快速发展，出现了各种激光治疗血管瘤的方法，由于其疗效显著，副作用小，已成为治疗部分儿童皮肤血管瘤的常用方法。

本文就其临床激光治疗进展综述如下。

1鲜红斑痣(nevus flammeus)也叫葡萄酒样痣(port－wine stains，PWS)，本病是一种先天性血管畸形，在真皮乳头层毛细血管扩张形成，新生儿中发病率约为0.3％，随年龄不同而大小不一，颜色从粉色到紫色，患儿宜早期治疗。

常用的激光治疗如下：1．1脉冲染料激光(Vbeam)：Vbeam是依据选择性光热作用理论设计的脉冲染料激光系统，Mariwalla等的研究中，应用波长595nm，脉宽1.5ms，能量11～12J/cm2，并有动态冷却装置。

Vbeam治疗1岁以下的鲜红斑痣患儿，经4次治疗后，63％的患儿皮损得到75％以上的清除。

Vbeam比以往使用的585nm 脉冲染料激光器具有更高的治愈率，瘢痕及色素沉着的发生率更低，是目前治疗效果最佳的激光治疗仪之一。

基于循证医学的婴幼儿体表血管肿瘤的规范化治疗方案研究进展及评价分析血管肿瘤是一种生长在皮肤、黏膜、内脏器官等部位的肿瘤，通常由血管内皮细胞和成纤维细胞构成。

在婴幼儿群体中，体表血管肿瘤是比较常见的类型之一。

近年来，随着医学技术的不断进步和循证医学理念的更加深入人心，对婴幼儿体表血管肿瘤治疗方案的研究也取得了显著进展。

本文将对基于循证医学的婴幼儿体表血管肿瘤的规范化治疗方案进行深入探讨，同时对相关研究进展及评价进行分析。

一、诊断及分型婴幼儿体表血管肿瘤的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。

根据组织病理学的特点，血管瘤可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和静脉瘤等不同类型。

其中，毛细血管瘤是最为常见的一种，具有发展迅速、变化多样的特点。

因此，在进行治疗方案设计时，必须对病灶进行准确的分型诊断，以制定个体化的治疗方案。

二、规范化治疗方案1. 激光治疗激光治疗作为一种微创、无创伤的治疗手段，被广泛应用于婴幼儿体表血管肿瘤的治疗中。

激光通过选择性热损伤作用于异常扩张的血管，从而达到减少血管数量和改善皮肤外观的效果。

对于直径较小的血管瘤，激光治疗效果显著，且术后恢复速度快，几乎不留疤痕。

2. 经皮注射硬化剂治疗经皮注射硬化剂治疗是一种局部治疗手段，通过将硬化剂注射到病灶内部，使血管内皮细胞发生变性、坏死和血栓形成，从而达到治疗的效果。

这种治疗方法操作简便、效果确切，适用于一些较为顽固的、难以手术治疗的血管瘤。

3. 手术治疗对于一些体积较大的、侵犯深部组织的血管瘤，手术治疗仍然是一种有效的选择。

手术可以通过完全切除病变组织，避免局部复发，并对术后恢复和外观整容起到积极作用。

然而，手术治疗也存在一些风险，需要慎重考虑手术的适用性和可行性。

三、研究进展及评价随着循证医学理念的不断普及和推广，越来越多的临床研究和试验对婴幼儿体表血管肿瘤的治疗方案进行了规范化和系统化的评估。

这些研究提供了更加客观、科学的证据，帮助医生和患者更好地选择合适的治疗方法，提高治疗效果和预后。

儿童血管瘤的分子生物学研究进展李基伟综述吴学伟审校作者单位大理学院附属医院小儿外科(云南省,6),通讯作者吴学东,3@63综述血管瘤是小儿常见病,由胚胎时期血管网增生所形成。

胚胎早期,原始血管是一种单纯由内皮细胞组成的管状物。

它们在间质中形成一个致密的网,以后随着各器官和组织的发育,原始血管网逐渐分化成为器官与组织间相互联系的血管丛,根据原始血管内的流量和压力,形成供应血管或引流血管。

体表和皮下组织的血管网易发生不规则的局部增生,日后即形成血管瘤。

血管瘤可生长于身体的任何部位。

以皮肤和皮下组织占绝大多数,其次为口腔粘膜和肌肉。

较少见于骨骼、肝、脾和颅内,偶尔发生在消化道、肾、心、肺等部位[1]。

基础学科的进步推动了对该病的研究,且已经进入分子水平,国内外学者针对儿童血管瘤在细胞增殖和细胞周期中的现代分子生物学研究有了大量报道,现综述如下。

一、儿童血管瘤的分型1、传统分型:①毛细血管瘤。

毛细血管瘤可分为新生儿斑、葡萄酒斑及草莓状血管瘤。

新生儿斑是由于毛细血管扩张所致,是一种淡红色或淡蓝色的表皮病变,出生时即存在,一般在数月内逐渐消失。

葡萄酒斑是由于毛细血管扩张所致,不高出皮肤表面,出生即存在,很难消失。

草莓状血管瘤由增生的毛细血管组成,可随年龄增长而逐渐增大,也可因为血管栓塞而自行消失。

②海绵状血管瘤。

由扩张的血管腔隙或血管窦组成(以静脉为主),腔隙被纤维结缔组织分隔成海绵状,自行消失的可能性小。

③蔓状血管瘤。

由极度扩张的小动脉与小静脉互相交通而成,不能自行消失。

④混合型血管瘤。

海绵状血管瘤与毛细血管瘤成分同时存在。

2、组织学分型:传统的血管瘤命名和分类方法非常繁杂,且与血管瘤的自然病程及临床特征无直接关系,对临床治疗及预后判断难以起到指导意义。

1982年M ulliken搜集49例样本,依据血管瘤生理特性、血管瘤显微镜下组织学特征、血管瘤内皮细胞免疫组织化学标记将血管瘤分为两类:①血管瘤(Hemangio mas)。

婴幼儿血管瘤相关因子的研究进展婴幼儿血管瘤为良性先天性血管病变，在新生儿的发病率为1%～2%，男女发病比例为1：3～5。

约三分之一的患儿在刚出生即被发现有红色毛细血管扩张的斑点，其余大多在出生后2周才被发现[1]。

所有婴幼儿血管瘤都表现出特殊的病变过程，即瘤体增生后有一自发的缓慢消退过程[2]。

临床上婴幼儿血管瘤通常分为三期：增生期、消退期和消退完成期。

目前,婴幼儿血管瘤的发病机制仍未明确。

近年来的各种研究进展，可大体分为两大类。

1内皮细胞具体来源的内在理论机制假说1.1婴幼儿血管瘤胎盘来源假说：由North等[3]在2000年首次提出，他们研究发现婴幼儿血管瘤均表达胎盘微血管标志物——层粘连蛋白、FcγRⅡ、葡萄糖转运蛋白-1（glucose transporter-1,GLUT-1）和LeY，鉴于血管瘤独特的临床特点及与胎盘抗原的相似性，他们提出了血管瘤起源的两种假设：血管瘤是入侵的血管形成细胞在皮肤及皮下组织的间质中向胎盘微血管表型不规则分化的结果；血管瘤来源于栓塞的胎盘细胞。

Barnes等[4]运用基因芯片技术对比了胎盘和婴幼儿血管瘤基因转录情况，发现其相似性远远超出了其他8种组织和其相关来源的病变组织的基因转录水平的相似性，进一步支持了该假说。

1.2 内皮祖细胞来源假说：由Kleinman等[5]在2003年第一次提出，该研究小组通过分析血管瘤患者外周血中单核细胞中内皮祖细胞数，发现其比例为健康志愿组的15倍。

此外，他们将获取的健康志愿者的内皮细胞在体外培养，发现也可以表达血管瘤特异的表面标志物：CD32与分层蛋白。

上述研究提示血管瘤细胞与内皮祖细胞在分子生物学上具有相关性。

1.3 血管瘤干细胞来源假说:由Khan等[6]提出，认为在血管瘤增殖期出现大量的血管内皮细胞的扩增，其来源可能为原本就已存在的血管瘤干细胞的克隆性增生。

该研究小组从血管瘤组织中分离出具有干细胞表面特异标志CD133的细胞，并证明此单克隆细胞具有多项分化的潜能。

婴幼儿腮腺区血管瘤治疗的研究进展血管瘤是婴幼儿期常见的具有自愈倾向的疾病，其治疗存在争议。

相对于其他部位，腮腺区血管瘤具有体积较大和影响患儿外貌等特点。

血管瘤常见的治疗方法有保守观察，口服激素、干扰素，激素、抗肿瘤药物局部注射及手术治疗等等。

本文就以上几种治疗方法从疗效和并发症等方面作一综述。

标签：腮腺；婴幼儿血管瘤；治疗Research progress on management of infantile parotid gland hemangiomasLiu Yunan, Liu Yu.（Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, China）[Abstract]Infantile hemangioma is one of the most common childhood tumors, which has an attitude of involution. Discrepancy remains in the treatment of hemangiomas. Comparing to hemangiomas in other region, hemangiomas in the parotid region commonly have larger size and cause significant deformity in the facial area. Different management modatities have been proposed to the treatments of parotid hemangiomas, which include observation, medical（systemic use of steroids and interferon, topical injection of bleomycin）and surgical therapy. In this article, the curative effect and complications of these treatments are reviewed.[Key words]parotid gland；infantile hemangiomas；treatment婴幼儿腮腺区血管瘤是婴儿出生后一年内发生于腮腺区的最常见肿瘤[1-2]，占婴幼儿腮腺区肿瘤的50%以上[3]，女孩发病率较高，少数可累及双侧。

普萘洛尔治疗婴儿型血管瘤的研究进展婴儿型血管瘤是幼儿常见的良性肿瘤，以往使用手术切除、冷冻治疗、激光治疗或者使用药物如激素治疗。

普萘洛尔是临床常用的药物，2008年首次报道对于婴儿型血管瘤可能有良好的疗效。

许多研究支持普萘洛尔治疗婴儿型血管瘤有较好的疗效，且副作用少。

该文对普萘洛尔的药物特性、国内外用于治疗血管瘤的现状、治疗血管瘤的机制，目前常见的治疗剂量方案、外用普萘洛尔凝胶的效果、停药后的复发以及可能存在的不良反应等相关方面，进行了一个综述。

[Abstract] Infantile hemangiomas （IH）is a common benign tumour in infancy. In the past，the treatments for IH include operation，laser therapy，drug such as steroids. Propranolol is a common clinical drug. In 2008，Propranolol was reported that it may have good curative effect on the treatment of hemangioma for the first time. Many research report impressive effect of propranolol in the treatment of infantile hemangioma. This paper introduces the medicinal characteristic of propranolol，the treatment of domestic and international status quo，mechanism of action，treatment plan，recurrence，and adverse effects of propranolol.[Key words] Infantile hemangioma；Propranolol；Treatment；Recurrence毛细血管瘤是临床中幼儿常见的一种良性肿瘤，发病率大约是10%[1]。

婴幼儿血管瘤的诊治进展一、血管瘤与脉管畸形血管瘤是儿童时期常见的疾病，分类标准由原始的形态学分类到现在的生物学特性分类已历经数百年的历史。

血管瘤表现为血管内皮细胞异常增殖的生物学特性，传统分类中草莓状血管瘤和部分海绵状血管瘤属于此类；脉管畸形则具有正常的内皮细胞，属于脉管结构发育异常，表现为脉管的异常扩张、增多、迂曲及互通。

2016年中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组撰写《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)》[1]，并于2019年更新发布《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2019版)》[2]，为中国血管瘤的分类提供诊治参考标准。

二、婴儿血管瘤的特点及临床表现血管瘤是真性肿瘤，婴儿血管瘤及快速消退型先天性血管瘤是可以自发消退的肿瘤，婴儿毛细血管瘤是临床上常见的一种良性肿瘤，发病率大约4-5%，其中仅10%-15%需要治疗。

常于出生后1-2周出现，前12个月为增生期，通常称为婴儿型血管瘤(infantile hemangioma，IH)，好发于头面部，亦可见于身体的任何部位。

常常认为的高危因素包括早产儿、女性患儿(高2.3-2.9倍)、低出生体重患儿及多胎儿，此外，婴幼儿血管瘤家族史、宫内并发症如子痫、胎盘异常亦是重要的危险因素。

婴幼儿血管瘤表现为特征性的生长模式，历经潜伏期、增殖期、消退期、消退完全期。

刚出生的新生儿表现为局部血管收缩的苍白区或毛细血管扩张的红斑，经过1-3周的潜伏期，血管瘤组织开始增殖，浅表的婴儿血管瘤位于真皮层，典型的表现为隆起的红斑、结节或斑块；深层的婴儿血管瘤位于脂肪层，表现为浅蓝色的肿块，边界模糊。

婴儿血管瘤的自然病程类似与所有足月和早产新生儿，非线性生长，通常开始3月迅速生长，特别是生后5-8周，80%的病例在生后3个月停止生长，部分婴儿血管瘤及深层血管瘤可持续生长至生后9-12个月，少部分病例持续至24个月。

通常会观察到一段相对稳定的时期，随后历经几个月或数年逐渐消退。

婴幼儿血管瘤治疗进展谭红梅;吴炜;赵居艳【摘要】婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是一种皮肤良性肿瘤,小儿常见.大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹,有少部分患儿不能完全自愈.对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观而风险等级较高的患儿,多数学者建议仍需早期干预.故选择治疗方法前应进行分类及疾病风险评估,IH治疗方法多种多样,传统的治疗方法有糖皮质激素及抗肿瘤化学药物等,但都存在潜在的严重副作用使之不能满足临床需要.随着激光、β受体阻滞剂和硬化剂等的使用,其治疗方法呈现出多样化,本文就IH的治疗进展作一综述.【期刊名称】《中国美容医学》【年(卷),期】2019(028)005【总页数】4页(P163-166)【关键词】婴幼儿;血管瘤;风险评估;激光;自愈【作者】谭红梅;吴炜;赵居艳【作者单位】昆明医科大学云南昆明 650101;昆明医科大学云南昆明 650101;昆明医科大学云南昆明 650101【正文语种】中文【中图分类】R732.2婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是一种小儿常见的皮肤良性肿瘤。

大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹，但有少部分患儿不能完全自愈。

对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观等风险等级较高的患儿，多数学者建议仍需早期干预。

随着研究的深入及激光的普及，传统的糖皮质激素不再作为IH的一线治疗药物。

自2008年以来,首次发现普萘洛尔可有效治疗IH以来，越来越多的研究支持β受体阻滞剂的有效性及安全性。

而激光的迅速发展也为IH的治疗带来了新的选择，本文将对IH治疗进展综述如下。

1 IH的自然病程、分类和风险分级IH根据其临床特点，分为早期增殖期、平稳期和消退期三个自然病程。

目前，其发病机制尚不清楚，文献报道[1]与缺氧、葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胰岛素样生长因子2（IGF-2）、肾素血管紧张素系统（RAS）等的潜在作用相关。