腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理PPT课件

结果
手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟 并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类
脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生 脑脊液漏。 随访时间：6-10个月，平均7个 疗效评价指标：改良Macnab标准
随访结果：优75％，良17％，可3％，优良率 92％。
一、血肿
u血肿的发生率：很低，0.97％。主要以腰大肌 血肿和椎管内血肿为主。 u 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、 肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功 能障碍等。 u 出血量：53－1270ml，平均500ml
开出口根。
“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当 切除部分上关节突要比不切更安全。
术后处理：
早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治 疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的 强度及持续时间各不相同。
四、行走根及硬膜囊损伤
包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根 挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。 根据不同损伤临床表现和预后各不相同。
原因：
1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几 率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎 管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这 会一定警惕患者的反馈信息。
2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及 置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到
一区和到达一区的区别。
3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处 理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄 韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹 及背，自患侧至对侧清理压迫组织。
Yong Ahn, Jin Uk kim, Byung hoi Lee, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009, 10:595–602
• 治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融 合。
十、其他并发症
术后骨屑卡压神经 冲洗。
结束手术时仔细检查并
穿刺中损伤内脏器官或腹腔 及穿刺角度过前
避免旁开过大
术中器械断裂 避免操作粗暴
术后不稳 尽量减小腰椎结构破坏，保留椎 间高度，勿过度处理间盘。
原因：
穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管 和静脉丛、骨面渗血。
旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或 腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。
血管损伤
u 穿刺损 伤节段血 管分支 u 损伤炎 性增生血 管
二、麻醉意外
硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消 失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右 缓解。
五、类脊髓高压综合征
完成减压，结束手术。 3、激素冲击治疗。 4、卧床休息，一般2小时症状消失。
六、导丝折弯或断裂
手术操作一定要轻柔，切勿暴力。
4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨 钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调 整先退导丝。
折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并 更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管， 取出并更换。
复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。 一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后 1∕3退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患 者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内 可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处 理。
九、术后终板炎及椎间隙感染
终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理 引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间 腰痛。
椎间隙感染： • 椎间隙感染的发生率：1%-5%（开放手术）
、 0.12％（孔镜手术）。 • 感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。
• 症状体征出现较开放手术早（3－53天）而且 严重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强 直。
• 早期的诊断很重要，血沉、C反应蛋白升高是 重要的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依 据。
生率在1.0%9.0%，choi: 8.9%
穿刺角度
与椎体后缘连线的角度
腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度
原因： 穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原
则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。
手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判 断有误。
患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要， 如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避
病历资料
时间：2012.10月----2015.10月
病例数：1500例腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄 症伴有不同程度的神经根压迫
病例构成：男853例，女647例，手术年龄2185岁，平均53岁。
手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下， 髓核摘除术+神经根松解术。
手术节段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例， L4/5 843例，L5/S1 598例。
七、术后反应痛
术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支 配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需 用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶 伴下肢神经支配区疼痛，约占10%左右。一 般在术后1~2周疼痛剧烈，1~2月逐渐缓解。
反应痛剧烈原因：
1）手术操作的轻柔及熟练程度；
2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘 骨赘等；
3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；
八、髓核残留和复发
髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探 查处理范围不够。还有一部分60岁以上病史较 长影像以脱垂和上翘为主的患者，99%镜下 表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十 块的碎髓核组织叠加。”9+1=10”的概念，一 般处理1∕3-1∕2症状即可缓解或消失。当然 做这种病例套管位置来自须足够，才能取出更多 或全部。
全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上 移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对 症处理。
麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、 心率下降，意识淡漠等。
注意事项： 1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。 2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。 3、椎间孔给药切勿过深、过量。
三、出口神经损伤
n 术后感觉异常 n 肌力减弱 n 出口神经损伤 的发