临床血液学和血液学检验_血象和骨髓象检验共149页

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[外周血细胞检查的内容]
外周血细胞检验
外周血细胞数量及数量方面的检验 （血细胞分析仪）
外周血细胞形态学检验 （显微镜）
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[外周血细胞形态学检验的基本步骤]
（1）外周血标本采集及处理
血
细 （2）血涂片制备 胞
形
态 （3）血涂片染色 学
检
验 的
（4）显微镜检查
基
本 步 （5）填写报告单
骤
（6）登记及存档
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（一）骨髓象检查的临床应用 1. 骨髓象检验的适应证 2. 骨髓象检验（骨髓穿刺）的禁忌证
骨髓象检验的适应证
（1）一系、二系或三系减少
1、不明原因的外周血细胞数量及成分异常
（2）一系、二系或三系增高 （3）一系增高伴二系减少
（4）外周血出现原始细胞等
2、不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大
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4. 骨髓取材情况的判断 ① 取材满意 抽取骨髓液时，病人有特殊的痛感 抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴 显微镜下可见骨髓小粒，可见骨髓特有的细胞 显微镜下可见有核细胞数大于外周血有核细胞数， 中性杆状核粒细胞/中性分叶核粒细胞比值大于外 周血中性杆状核粒细胞/中性分叶核粒细胞比值
『常见原因』 • 原发性和继发性骨髓纤维化 • 骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如慢粒等 • 骨髓增生减低，如再障等 • 肿瘤骨髓浸润，如骨髓转移癌等
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（三）骨髓片检查 1. 低倍镜观察（10×10） ① 观察骨髓片的质量：取材、涂片、染色情况 ② 判断骨髓有核细胞增生程度 ③ 巨核细胞计数及分类：计数全片巨核细胞总数。 分类25枚巨核细胞，应选择细胞分布均匀的区域， 低倍镜下寻找油镜下分类 ④ 全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞

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骨髓活检
在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助 于预测预后。
骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是 粒系。若发现3～5个以上原粒及早幼粒细胞聚集 成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚 前体细胞异常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓 组织的病理学特征。
儿童MDS （cMDS） 儿童的难治性血细胞减少（RCC）
MDS不能分型 （MDS-U）
MDS不能分型 （MDS-U）
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Myelodysplastic syndrome (MDS) （WHO 2008）
Myelodysplastic syndromes (MDS) （WHO 2001）
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二、骨髓象
大多数患者骨髓增生活跃至极度活跃，少数增生减低。
细胞形态异常反映了MDS的病态造血。
（1）红系：大多增生明显，比值增高，少数病例比值减 低。各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红
细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和HowellJolly小体。RARS能检出环形铁粒幼细胞。
部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性 白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病 程中始终不转化为急性白血病。
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临床表现
多数起病隐袭，以男性中老年多见，约70％病例50岁以上。儿童少 见，但近年青少年发病亦有增加。
MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。大多数 患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。
难治性贫血伴有多系发育异常

我们知道，广义的骨髓象已经包括了血象，另外还包括了细胞化学染色红细胞检验再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。

特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。

临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。

1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。

贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。

网织红细胞绝对值明显减少。

各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。

急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。

2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。

多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。

造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。

非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。

如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。

②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。

多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。

非造血细胞比例增加，常＞50%。

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2．细胞染色：为了观察细胞 内部结构，识别各种细胞及异常变 化，血涂片必须进行染色。瑞氏染 色法是血细胞分析最经典和最常用 的染色法，瑞氏染料是酸性染料伊 红和碱性染料亚甲兰组成的复合染 料。
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其染色原理是染料透过被染物并存 留其内部的一种过程，此过程即有 物理的吸附作用，又有化学的亲和 作用，各种细胞成分化学性质不同， 对各种染料的亲和力也不一样，
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⑴ 如缺铁性贫血时的血象红细胞体积小， 中心区浅染，重者呈环形红细胞，白细 胞及血小板计数正常，偶尔减少。由钩 虫引起的缺铁性贫血，嗜酸粒细胞增多。
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⑵ 溶血性贫血时的血象， 网织红细胞增多常大于5%，可 见有核红细胞及异常红细胞。
⑶ 急性失血性贫血时网织 红细胞、血小板、粒细胞增多。
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2.油镜下观察，注意下列各项。 ⑴ 作白细胞分类计数， 计数 100个白细胞，并求出各种细胞的 百分率，同时观察细胞形态有无 异常。
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⑵ 粒细胞系统：观察中性杆状核粒 细胞，分叶核粒细胞、嗜酸性粒细 胞和嗜碱性粒细胞数量和形态。
注细胞毒性改变、 分叶过多或过少、颗粒异常、巨幼 样变等。
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㈠骨髓常规检验的 临床应用
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适应证
外周血细胞数量、成分及形态异常。 不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋
巴结肿大。 不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异
常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。 恶性血液病化疗后疗效观察。 其他：活检、CD检测、细胞培养、染色
体、微生物及寄生虫检查等。
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骨髓是主要造血器官, 骨髓检查 可诊断多种疾病，特别是血液系统 疾病以及非血液系统疾病。通过骨 髓检查可以了解骨髓中造血组织的 增生情况，正常骨髓细胞构成比例 的改变，

微丝蚴
马尔尼菲青霉菌 (Penicilliosis Marneffei, PSM)
外周血细胞形态学检验 骨髓细胞形态学检验
骨髓细胞学检验
㈠BM检验的适应症 ㈡标本的采集 ㈢骨髓细胞学检查方法 ㈣正常骨髓象
骨髓细胞形态学检验
（一）BM检验的适应症 1.诊断造血系统疾病,评价疗效,判断预后。 2.协助诊断某些疾病。 3.提高某些疾病的诊断率。 禁忌症：●血友病 ●有明显出血倾向的病人 ●晚期孕妇应慎重
◎大小异常
红细胞 ◎形态异常
血 小 板 ◎染色
寄 生 虫 ◎内容物异常
球形红细胞
Spherocytes
小红细胞直径<6um
正常红细胞
大红细胞：直径>10um
口形红细胞
Stomatocyte (Mouth Cell)
低色素红细胞
hypochromic erythrocyte
红细胞大小不同 anisocytosis
1:16-32
1:90
1:35-70
1:200
1:300
有核细胞占
X 全部细胞(%)
1:1
>50
1:10 >10
1:20 1-10
1:50 <1
1:200 <0.5
增生极度减低
增生减低
增生活跃
增生明显活跃
增生极度活跃
⑵油镜检查
①分类计数:选择满意膜段，观察200-500个细胞 ，按细胞的种类、发育阶段分类，并计算出它们各 自百分率；
血象检验及骨髓象检验
血液采集 血液检查
骨髓穿刺 骨髓检查
血象是什么？

骨髓象是什么？
为何要进行血象检验？ 为何要进行骨髓象检验？

我们知道，广义的骨髓象已经包括了血象，另外还包括了细胞化学染色红细胞检验再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。

特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。

临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。

1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。

贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。

网织红细胞绝对值明显减少。

各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。

急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。

2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。

多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。

造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。

非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。

如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。

②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。

多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。

非造血细胞比例增加，常＞50%。

形，长轴12～20μm。胞核小而圆，居中或偏位 ；核染色质粗糙，染浅紫红色。胞质丰富，充 满较粗大、圆形、大小一致、染深紫色至深紫 黑色的嗜碱性颗粒，常有部分颗粒覆盖于细胞 核上。
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• （2） 网状细胞 或组织细胞
• 为一组不同类型的细胞，细胞大小不一，形态 多样，但多数较大，直径20～50μm。胞核染紫 红色，圆形或椭圆形，无皱褶，核染色质细致 疏松呈网状结构，可有2～3个淡蓝色小核仁。 胞质丰富，淡蓝色或浅灰蓝色，形状多不规则 ，无颗粒或含有多少不等的嗜天青颗粒。包括 组织细胞（幼稚巨噬细胞）、朗格罕组织细胞 、窦组织细胞、树突细胞、内皮细胞、成纤维 细胞、Ferrata细胞、组织嗜酸细胞、造血网状 支架细胞等。其中有些细胞来源于单核-巨噬细 胞系统。
楚。
• 胞质少，深蓝色且不透明，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色 浅甚至无色）；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常 使胞质呈蓝色假颗粒状。
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早幼红细 胞 胞体 直径10～ 18µm，圆 形或椭圆 形。胞核 圆形，居 中或稍偏 位，核染 色质浓集 呈粗颗粒 状甚至小 块状，核 仁模糊或 消失。
• 胞质量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起即核 周淡染区仍可见。
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中幼红细胞 胞体直径8 ～15µm，圆 形。胞核圆 形、居中， 占细胞的 1/2；核染 色质凝聚呈 深紫红色索 条状或块状 ，其副染色 质明显、较 透亮，宛如 打碎墨砚感 ；核仁完全
消失。
• 胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐 渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。