从痰瘀互结论治类风湿关节炎

从痰瘀互结论治类风湿关节炎

薛轶燕;苏励;田雨

【摘 要】@@ 类风湿关节炎(RA) 是以周围关节对称性滑膜炎为主的自身免疫性、慢性全身性风湿病,在我国的发病率约为0.33%[1].现代医学对于本病的研究进展较快,随着来氟米特等免疫抑制剂及生物制剂的临床应用使RA的疗效大大提高.但是RA的复发问题以及西药所带来的毒副作用尚未有效解决.与西药比较,素以整体观念、辨证论治见长的中医药疗法颇具独到之处[2].目前对本病的病因病机认识主要是正气亏虚、外感风寒湿热之邪、痰浊、瘀血等.笔者体会,从临床表现来看,不论是早期表现的晨僵、肿痛还是中后期的关节变形,RA整个病程中的诸多症状都是痰瘀同病的表现.兹陈管见如下,以作引玉之砖.

【期刊名称】《江西中医药》

【年(卷),期】2011(042)012

【总页数】3页(P21-23)

【关键词】类风湿性关节炎;痰瘀互结;学术探讨

【作 者】薛轶燕;苏励;田雨

【作者单位】上海中医药大学附属龙华医院风湿科,上海,200032;上海中医药大学附属龙华医院风湿科,上海,200032;上海中医药大学附属龙华医院风湿科,上海,200032

【正文语种】中 文

【中图分类】R259

类风湿关节炎(RA)是以周围关节对称性滑膜炎为主的自身免疫性、慢性全身性风湿病，在我国的发病率约为0．33%［1］。现代医学对于本病的研究进展较快，随着来氟米特等免疫抑制剂及生物制剂的临床应用使RA的疗效大大提高。但是RA的复发问题以及西药所带来的毒副作用尚未有效解决。与西药比较，素以整体观念、辨证论治见长的中医药疗法颇具独到之处［2］。目前对本病的病因病机认识主要是正气亏虚、外感风寒湿热之邪、痰浊、瘀血等。笔者体会，从临床表现来看，不论是早期表现的晨僵、肿痛还是中后期的关节变形，RA整个病程中的诸多症状都是痰瘀同病的表现。兹陈管见如下，以作引玉之砖。

1 中医学对痰瘀相关的认识

痰与瘀的病理变化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰来自津，瘀本乎血，津血同源，津液是血液重要组成部分，而血的一部分渗出脉外，也成津液，二者均源于脾胃之水谷精微。二者皆属阴精，而阴精为病，必然表现为津血的亏耗和留滞，津灼为痰，血滞为瘀，说明痰瘀实为同源。而对于痰瘀同治的理论和实践由来已久，湖南长沙马王堆三号汉墓出土的医学帛书《五十二病方》就已记载着半夏、服零(茯苓)、皂荚、虻(贝母)、漏芦等化痰祛瘀的药物。甘肃武威出土的汉墓医简，其中一个医简的处方为:干当归、芎穷、牡丹皮、漏芦及虻。此方养血活血加化痰散结，是痰瘀同治的典型方。证明早在两千多年前就已有祛瘀之中加以化痰的治法。

我国第一部医学经典著作《黄帝内经》中，对痰瘀相关的理论和治疗已有论述。首先在生理上，阐明了津血同源的相互关系。如《灵枢·痈疽》曰:“津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”其次，在病理上，对于痰瘀之间的内在联系，古代医家早已察觉，虽然没有明确提出“痰瘀同病”，但从有关的论述中，也体现了痰与瘀血在病理上的相关性。如《灵枢·百病始生》曰:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”又说:“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏结，则合并凝聚不得散，而积成矣。”据此，《内经》说的“积皆成”，可理解为既是瘀血，又是津液凝而成的痰，也是痰瘀胶着而致的病症，这是痰瘀同源同病的最早记载。又如张仲景在《伤寒杂病论》曰:“血不利则为水。”巢元方《诸病源候论》曰:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”首次阐明了瘀血化痰的病理过程。李梃《医学入门》曰:“痰乃津血所成。”说明痰和瘀血作为阴精为病的两个不同方面的表现形式，成为一种病理产物和致病因子，在某些特定条件下，有分有合，相互转化。但对痰瘀同病明确提出的，还是元代的朱丹溪。《丹溪心法》曰:“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，“痰挟瘀血，逐成窠囊”。他把许学士“痰成窠囊”之说与瘀血相结合揭示了痰瘀为病的本质。对于痰瘀同治也见于各代医集中，仅从《金匮要略》一书看，涉及痰瘀同治的病种，如中风、疟母、虚劳、胸痹、肺痈、肝着、黄疸、妇人杂病等，几乎占三分之一以上，按痰瘀同治的方剂，有苇茎汤、大黄牡丹皮汤、鳖甲煎丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、大黄甘遂汤等，这些方剂配伍精当，行之有效。叶天士在《临证指南医案》中曾将众多的疑难之疾从化痰祛瘀通络着手，效颇显。之后当代医家关幼波老医生对痰瘀为患的论治颇有心得，提出:“痰与血同属阴，易于交结凝固。气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”“治痰要活血，血活则痰化”等论点，均引起了医学家的重视。痰瘀相兼为患的病证临床表现不但广泛，而且复杂、严重。诸多疑难杂症、重症，缠绵久病，常常与“痰瘀互结”有关联，并且现代研究也已证实痰瘀在病理方面的一致性［3－8］。

2 从痰瘀论治RA的依据

2.1 RA痰瘀的产生

2．1．1 因邪致痰瘀 《灵枢·周痹》曰:“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”说明风寒湿邪侵袭，血气凝结可致津液停聚，变生痰饮，痰瘀内阻，内外合邪而致痹。

(1)寒邪致痰瘀:外感寒邪或内生寒邪，侵犯经脉，津血运行不畅，血停为瘀，津凝为痰。《灵枢·痈疽》曰:“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”《灵枢·贼风》曰:“此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留不去，若有所堕坠，恶血在内而不去……其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭则为寒痹。”清代王清任《医林改错·积块》曰:“血受寒则凝结成块”，清代何梦瑶《医贬》曰:“津液因寒凝滞，渐致凝结，斯在痰矣”，又曰:“外感寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎?寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，观之痰饮瘀血之为痹，而初无外感者可见矣。”由于津液和血皆属阴类，喜温而恶寒，血因寒凝而瘀滞，津因寒凝而停聚为痰，且痰瘀又可相互转化，多相伴而生，常痰瘀同病。

(2)湿邪外侵，其性重浊粘腻，停聚日久则凝而为痰，阻于筋肉关节。《叶选医衡》曰:“若邪聚日久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”。故湿邪致痹，日久方得生痰，痰之既成，胶结于关节筋肉，也使病情更加缠绵难愈。

(3)热邪致痰瘀:外感热邪或内生热邪循经入血，煎熬津液，使血液黏稠而瘀滞，正如朝鲜许浚《东医宝鉴·痰饮》曰:“痰者因热而成，热则津液熏蒸而稠厚。”津液受火热之邪煎熬亦可成痰;清代何梦瑶《医贬·内伤致痹》曰:“热甚则血枯，死血阻塞经隧，则亦不通而痹矣”，津血受火热煎熬而凝滞，致痰瘀内生。

2．1．2 五脏功能失常致痰瘀 痰饮与瘀血是津血不归正化的病理产物，与心、肝、脾、肺、肾五脏功能的失常密切相关。尤其与肺、脾、肝、肾关系最为密切，肺之宣降、脾之运化、肝之疏泄、肾之升清降浊功能失常，致痰浊内生，所生之痰浊既能留滞脏腑经络，又易阻遏气机，使血行不畅，血液瘀滞，痰瘀交阻，而出现痰瘀互结之证。

类风湿关节炎的发生在邪主要责之于风寒湿热之邪，在脏腑主要责之于脾、肝、肾，所以，痰瘀必然存在于类风湿关节炎发病之始末。

2．1．3 久病入络致痰瘀 久病不愈，必耗伤正气，气虚运行津血无力则津停为痰，血滞为瘀;阳气亏虚温煦气化功能减退，虚寒内生，血行不畅，水液停聚，导致瘀血、水湿、痰饮内生;阴血亏虚则血脉不充，血行不畅而为瘀;阴血亏虚，虚火内生，灼津为痰。类风湿关节炎历时长，易反复，缠绵难愈，正如叶天士曰:痹久不愈则“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，明确提出了“久病入络”的理论。清代林佩琴《类证治裁·痹证论治》中也认为痹久不愈“必有湿痰败血淤滞经络”。其实发生“久病入络”的病理基础，就是痰瘀互结，痹阻经络。

2.2 RA痰瘀的症状表现

痰瘀均为有形阴邪，困遏于关节筋肉局部，往往有其特殊的症状体征。

2．2．1 疼痛 疼痛是痰瘀互结为病最常见的症状。《张氏医通》曰:“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。痰瘀阻滞脉络，不通则痛。”此疼痛多部位固定，或刺痛，或持续性阵痛，且疼痛较顽固。疼痛的部位由痰瘀集聚的部位决定。

2．2．2 关节肿胀，僵硬或硬肿变形，或有关节积液，肢体块瘰，皮下结节，或关节局部出现囊肿结节 关节肿大，为有形之邪留注其间，湿未成痰者，多见漫肿，按之柔软，而疼痛一般并不剧烈;痰瘀互结，则按之硬。痰瘀相兼形成肿块或结节，多并非明显现于体表，需经仔细触诊才可发现，如临床常见之类风湿结节。

2．2．3 肢体麻木沉重，肌肤顽麻不仁，冰冷或热灼

痰质重浊，困遏阳气，阻碍气血，故肢体多见沉重，日久失于濡养，则麻木不知痛痒。《医学入门》曰:“木为湿痰。”《寿世保元》曰:“肢体沉重者是湿痰。”《证治准绳》亦提到:“手麻是气虚，木是湿痰死血，十指麻木，胃中有湿痰死血。”

2．2．4 关节、肌肤色紫暗，舌下静脉迂曲、延长，舌暗红或瘀斑瘀点。苔薄白或白腻。脉沉细涩或沉弦滑。 2．2．5 除以上关节局部出现的形证外，还要注意病人的体形 肥人多痰湿少气，因而肥胖之人患有痹证，多兼痰邪作崇。《古今名医荟萃》曰:“如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”。

2.3 RA痰瘀的宏微观病理改变

将中医学对RA宏观认识与现代医学微观分析结合起来看，在RA发生的早期，由于正虚邪侵使人体正常的气血津液动态平衡系统被打破，从而阻碍血行及水液代谢，血停局部，水聚关节，故见滑膜充血水肿，甚者关节腔积液;水积日久，化为痰湿，痰水相激，血行不利，停而为瘀，痰瘀互阻，与水相携，凝结成团，故见纤维蛋白渗出;由于平衡的破坏，气血津液失去原有的平衡的基础，使其内含的有形成分析出，故见局部淋巴细胞、多性核细胞和浆细胞浸润;由于类风湿性关节炎发病的最本质原因是正气虚，正气虚使气血津液循环乏力，加之病理产物的阻塞，循环运动更加无力，积聚日久化热，火性炎热，易耗血伤津，炼液为痰，痰阻脉道，血行不畅，停于脉内而成痰;痰瘀胶结，缠绵难解，积聚日久，火热内生，火又煎液，液又变痰，痰又化瘀，形成恶性循环;使得停于局部的代谢产物进一步增多，故滑膜变厚，并向关节腔内突出;日久病变不除;渗出物形成肉芽组织，从而导致关节面粘连，又因渗出物的大量增多，填塞关节腔，使关节畸形、强直，甚至功能丧失;若病理产物侵犯关节周围软骨组织，可导致脱钙和骨质疏松;若渗出物沉积于鹰嘴突、腕部和踝部等运动较多部位，由于关节的运动，使沉积于该部的渗出物向易于聚集的部位移动，日久形成皮下结节［9］。由此可见，我们可以将类风关发病过程中各个环节异常而出现的病理产物及代谢产物都宏观的认为是“痰瘀”，痰瘀贯穿疾病始终;而且从中西医对照、宏观微观结合角度也的确内证了上述认识:大量免疫复合物沉积［10］、致病细胞因子释放、免疫反应介导的血管炎都是“痰瘀内生”的内涵反映。

参考文献 ［1］吴东海，王国春．临床风湿病学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:229．

［2］张永红．类风湿关节炎毒邪论探讨［J］．中医杂志，2009，50(6):494－496．

［3］马宗化．痰证特性、实质及辨治［J］．安徽中医学院学报，2001，20(5):14．