小儿麻醉临床的常见问题浅析

小儿麻醉常见注意事项

几乎所有人对手术都存在恐惧心理，在进行手术过程中难免会出现紧张、浑身发抖的现象，为保证手术顺利进行，出现了麻醉术。成年人在进行麻醉时尚能控制自己，配合医生进行麻醉，完成手术。但儿童的自控能力较弱，麻醉过程中往往会出现哭闹的现象，影响麻醉和手术的进度，为手术带来一定的风险。因此，小儿麻醉术对儿童手术来说起着决定性作用，本文主要针对小儿麻醉展开相关论述。

1.

什么是小儿麻醉？

小儿麻醉主要指的是对十四周岁以下的患者进行的麻醉，当前，小儿麻醉已经成为麻醉专业中的重要分支。根据生理与心理特点来看，一周岁以内的婴儿免疫力和自我调节能力较差，所以在进行小儿麻醉时必须根据婴儿的生理、药理特点，选择科学的麻醉方法，精确注射麻醉药物，同时进行实时监护，在保证麻醉效果的基础上，保障儿童的健康与安全；六周岁以下的儿童，其生理解剖特点与成人之间存在的差异性较大，所以进行小儿麻醉时必须根据实际情况给予特殊处理；六周岁以上的儿童，除了心理和精神状态与成人存在差异，其生理解剖特点与成人相似，所以麻醉用药以及麻醉方式基本与成人麻醉相同，但实际用药浓度会有所降低。

在手术开始之前，麻醉医生会选择合适的麻醉方式，利用麻醉药物，使患儿迅速进入深睡眠状态，确保患儿在手术全程各种生命体征稳定，肌肉处于放松状态，且不会有痛觉。与此同时，手术期间麻醉医生必须密切观察患儿的心跳、血压、呼吸等生命体征，保证孩子的安全。在手术完成后，麻醉医生必须缓慢地将患儿从深睡眠状态唤醒，当孩子苏醒后，代表着手术完成。

值得注意的是，由于儿童的器官发育不完全，且代偿功能较弱，所以小儿麻醉的风险相对较高。因此，小儿麻醉医生必须熟悉儿童的生理、药理、以及解剖特点，根据实际情况选择精确的药物剂量，在配合手术的基础上，降低对儿童的损伤。

2.小儿麻醉的类型有哪些？

从临床上来讲，小儿麻醉可以划分为全身麻醉和非全身麻醉两种类型。全身麻醉，就是指麻醉药物经静脉、肌肉、或呼吸道进入全身，抑制人体的中枢神经系统，使人体呈现出肌肉松弛、痛觉消失、神志消失、遗忘等症状。药物浓度会影响对中枢神经系统的抑制程度，经过人体的新陈代谢，当药物排出后，患者的肌肉、神志以及相关反射行为都会慢慢恢复至正常状态。非全身麻醉，可以细分为局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等等，一般会根据手术需求，选择相应的麻醉方式。

中国药物与临床２０１４年３月第ｌ４卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖ０１．１４，Ｎ０．３　

３．３新生儿巴特综合征（ａＢＳ）：①临床表现：可有特殊面容如　

三角脸、神经性耳聋，常伴有多系统损害。母体在孕期２４～３６　

周出现羊水增多为ａＢＳ发生的早期信号，羊水检测Ｃ１－７￣平　

持续增高，Ｎａ＋、Ｋ　和前列腺素水平正常｜５］：胎儿早产后迅速出　

现进行性的体质量减轻、多尿、昏睡、喂养困难而危及生命。　

实验室检查除低钾血症伴代谢性碱中毒外，尿比重减低，尿　

钾升高及高肾素、高醛固酮血症。血、尿中前列腺素增高及高　

尿钙（尿钙＞６　ｍｇ・ｋｇ　・ｄ　）是本型的特有表现，由于尿钙排出　

可出现肾钙化和骨质疏松＿６］。②发病机制：髓袢的升支粗段对　

Ｎａ＋的吸收障碍使前列腺水平升高，通过以下机制影响电解　

质及酸碱平衡：刺激肾素．血管紧张素．醛固酮轴．增加远端肾　小管上皮细胞膜Ｎａ＋－Ｋ￣ＡＴＰ酶的活性，同时增加了远端肾小　

管和集合管的Ｎａ￣／Ｈ　交换，引起代谢性碱中毒；降低ＲＯＭＫ　

通道的活性，影响Ｎａ￣－Ｋ　．２Ｃ１一系统离子的运转；而钙在近曲　

小管的重吸收依赖肾小管上皮细胞膜中ｃｌ＋和Ｋ＋通道开放比　

率所形成的跨膜电压，Ｎａ￣－Ｋ＋．２Ｃ１－￣同转运通道异常．跨膜电　

压形成障碍，ｃａ“重吸收减少，出现尿钙排出和（或）。肾钙化［７］。　

③治疗：新生儿出生后即开始静脉输注氯化钠维持水电解质　

平衡，２～３周后改为口服１５％ＮａＣ１及ＫＣ１溶液。可长期应用　

前列腺素酶抑制剂（如消炎痛），也可试用螺内酯，利于减少　

钾的丢失，但引起尿钙的进一步排出，增加肾钙化风险，需密　

切监测相关指标。　

病理表现：主要病理改变是球旁细胞增生肥大，光镜和　电镜下可见这些细胞分泌大量的肾素颗粒，肾间质淋巴细胞　

浸润，间质细胞增生并分泌大量前列腺素类物质，肾小球增　

大；病变后期肾小球透明样变，肾间质纤维化，肾小管上皮细　

・１２６・　Ｎｏ．Ｏ１　２０１１　医学信息　ＭＥＤＩＣＡＬ唧０ｌ　ＡＴＩｏＮ　临床集锦　疗计划的完成，增加患者舒适度　］。　４．３注射体位。长效ＰＧ注射时，如果采用卧位式注射，也就是垂直注　射，会因为重力的作用，注射液中的颗粒在拥挤沉淀重力的作用下，易于在　注射口附近堵塞，造成一次注射的失败；而坐式体位注射，也就是水平注射，　可以避免这种现象而一次注射成功。因为，坐位式注射是长效ＰＧ的最佳体　位注射［　。　４．４注射时问。注射的时间越长，颗粒越容易形成，因此控制一定的　长效ＰＧ的注射时间，有利于减轻患者的痛苦，提高一次注射的成功率。一　般注射的控制时间控制在１ｍｉｎ左右为宜。　４．５注射针头。针头选择采用７号针头深部肌肉注射。６号半针头针　芯直径小水悬剂不易通过，８号以上针头直径大能顺利通过水悬剂，但对组　织损伤大［　。　４．６患者心理。当患者心理压力较大时，会造成肌肉紧张，体位僵直，　从而造成推药困难，一次注射成功率低；如果患者能够有较好的心理承受能　力，体位自然，肌肉放松，就会使得进药顺利，一次注射成功率高。　５．结论　５．１通过对以上分析可知，优化注射时的客观和主观条件，可以改善　注射效果，提高一次注射成功率，减轻患者的疼痛感，有益于患者的治疗。　５．２改良注射法可以提高一次注射的成功率。通过对配置溶液的改　进，降低溶液的表面自由能，使溶质分子更趋于带电荷状态下的均匀分布，　从而减缓沉淀的时间和减小沉淀颗粒的粒度，提高注射的一次性成功。　５．３改良注射法可以减轻患者的疼痛感觉。推进改良的注射方法，对　临床护理具有重要的意义。　参考文献　［１］　国家药典委员会．中华人民共和国药典［ｓ］．北京：化学工业出版社，　２０００：４３３．　［２］　潭自然，金良玉．护理新概念与临床［Ｍ］．合肥：中国科学技术大学出　版社．１９９８：２２１．　［３］　朱方美，高建平．对肌注苄星青霉素避免针头堵塞及减轻疼痛的方法　研究［Ｊ］．临床护理杂志，２００６，５（４）：６７—６８．　［４］　秀华．不同体位对长效青霉素一次性注射成功率的影响［Ｊ］．医学理论　与实践，２００４，１７（１１）：１３４６．　［５］　李志琴，宋雁，齐波．苄星青霉素的注射技巧［Ｊ］．中国实用医药，２００９，　４（２３）：２１１．　小儿麻醉的相关问题探讨　邱灿金杨世忠谢国水　肖志刚　武警浙江省总队医院麻醉科，浙江嘉兴３１４０００　【摘要】在麻醉手术中，成人和小儿的麻醉因为其身体结构的差异使其有着明显的不同，其次在麻醉剂量和麻醉方法对不同的发育阶段也会产生不同的　反应。所以说，小儿麻醉的成功与否将是决定手术成败的关键因素之一。本人认为应该多注意小儿的麻醉心理、术前用药、麻醉的护理配合、麻醉苏醒期并　发症及防范措施等问题。　【关键词】ＪＪ、儿麻醉；麻醉心理；护理配合　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１１．０１．１３５　文章编号：１００６—１９５９（２０１１）一０１—０１２６—０２　４，ＪＬ不同与大人，有着独特的身体特点。一个好的麻醉师应该清楚的　知道只有小手术而没有小麻醉，所以在小儿麻醉的过程中应该注意以下　问题：　１．麻醉受体术前用药与心理问题分析　１．１／］，ＪＬ麻醉的术前用药。对ｚｈＪＬ来说，肌肉注射的缺点是注射时会　产生疼痛，是对小儿的不良刺激，所以现在大部分改用口服法给药，可以服　用阿托品和氯胺酮，一般ｌ０—１５分钟幼儿就可以保持镇静，加大氯胺酮的口　服量可以使镇静效果更加明显，但容易使患儿产生一些不良反应，所以一般　我们选择咪达唑仑再混合适量的糖水或含糖饮料，并且咪达唑仑不影响手　术之后的苏醒时间。　１．２麻醉受心理问题分析。在以往的４，ＪＬ患者的麻醉手术期中，大多　数麻醉师往往不注重ｔＪ￣ＪＬ患者的心理变化，而实际上小儿在住院和接受治　疗的期间中容易产生严重的心理问题，导致病人在出院后发生行为紊乱。　影响小儿心理因素的关键之一的年龄，比如半岁以前的婴儿对离开自己的　父母并不会产生烦恼，此时正是接受手术的时间，但也不可与父母长期分　离；而半岁至四岁儿童在住院期间一般或多或少的都会产生情感问题，其主　要原因就是离开熟悉的家庭，住院后常会有行为举止退化；少年期则会对全　身麻醉而导致的失去身体自控能力而感到害怕；另外住院的时间长短等也　会对小儿的心理产生影响。　麻醉师对减少／ｌ，ＪＤ心理负担和术前精神准备很重要。主要是通过简单　明了并带安慰性的语言对４，ＪＬ表明住院将发生的事情。若情况允许，则让　小儿家长陪同孩子在诱导室并诱导的时候在旁边，让＋ＪＬ的心理始终保持　在一个健康、正常的水平上。　２．小儿麻醉的护理配合　２．１麻醉前的护理准备：　２．１．１首先要调节好手术间的温度，因为４，ＪＬ的生理差异性，一般手　术问的温度应相对高２℃一４℃，湿度一般保持在６０％左右。　２．１．２将麻醉后的需要物品提早妥善的准备好，按照三查七对将患者　送进手术室，因为幼儿患者对治疗有着普遍的恐惧心理，为了让手术正常、　高效的进行，可以让家长在手术等候区域进行陪同，并安抚幼儿患者的情　绪，也可用玩具对幼儿患者的注意力进行分散。　２．１．３建立良好的静脉通道，幼儿的容量比较小，代偿能力弱小，对麻　醉手术的耐受力，并且手术过程中会出现创伤和失血，甚至对幼儿的生命产　生威胁。所以在术前应该选择粗直的静脉，并加强保护和固定，保证其静脉　的输液输血，是配合麻醉顺利进行和手术成功完成的重要关键。　２．２麻醉时的护理配合。手术进行时，要根据手术需要，助手要随时　执行麻醉师的口头医嘱，对患者进行麻醉用药，并且要协助麻醉师对４，Ｊｌ，患　者进行呼吸深浅、频率的观察，患者有痰时需及时吸出，在吸出的同时，动作　要轻，还要注意观察穿刺部位有无液体渗出从而影响麻醉和手术的抢救。　２．３麻醉后的护理配合。麻醉后恢复苏醒前，应该多注意ｄ，ＪＬ患者意　识和神志变化，注意在床边进行看护和制动，从而防止４，ＪＬ患者坠床；保持　ｔｈＪＬ患者的呼吸通畅，还应注意观察幼儿患者膀胱充盈情况，并及时进行相　应的处理，同时注意／Ｊ，ＪＬ患者的保暖。　在手术结束之后，／］，ＪＬ患者麻醉苏醒之后，各项生命特征正常，再同麻　醉师、主治医生一起将患者送回病房，并与护士交接班后才可以离开。　３．小儿麻醉苏醒期常见的并发症及其防范措施　．　３．１体温过低。原因：是因为低温低、手术间的室温低、手术过程中未　输入加温的液体、手术时间过长，也可能是小儿的体温调节中枢发育不够　完善。　防范措施：首先要注意保暖，根据手术的不同阶段，患者的不同年龄及　时的调整手术间的温度和湿度，对四肢循环能力比较弱的４，ＪＬ可以增加被　子，也可使用热水袋，热水袋的温度应该不高于５０℃，热水袋也不可以直接　接触４，ＪＬ身体。在输入液体时也可以对其进行加温。　３．２喉痉挛。原因：全身麻醉后苏醒拔管后可能会发生喉痉挛，使喉　变狭小甚至是关闭。在血液或者上呼吸道操作刺激声门，可能引起ｚｌ，ＪＬ呼　吸道部分阻塞，从而引发ｄ，ＪＬ生命危险。　防范措施：手术环境要保持安静，注意观察／ｂＪＬ患者的面色状况和呼吸　的深浅、频率、心率等。在对患者进行刺激性操作时动作不宜过大，要稳、　准，如果，Ｉ，ＪＬ发生喉痉挛，不要慌张，应及时托起幼儿的下颚，面罩加压给氧　辅助呼吸，必要时停止刺激、控制呼吸。　３．３烦躁。原因：药物反映、疼痛、膀胱扩张等都可能因起ｚｂＪｔ，兴奋躁　动，还可能会导致意外伤害，如创伤部位的损伤、坠床等。　防范措施：保证环境的通气和安静，减少对小儿的不良刺激，对躁动的　原因进行查找，从而采取相应的措施，在情况允许下，可以给予必要的、松紧　合适的约束。　３．４呕吐反流。原因：多是麻醉诱导时加压给氧导致４，ＪＬ胃胀气和麻　醉药物的不良反映有关，小儿的烦躁、挣扎、咳嗽也可能会导致呕吐和反流。　防范措施：规范术前禁食和手术前用药，同时注意麻醉苏醒期间使小儿　去枕平卧位，头偏向一侧，保持其呼吸的通畅性。　综上所述，与成人相比较，ｄ，ＪＬ麻醉的并发症及死亡率高，所以更要做　好一些准备工作，让患儿在无痛甚至是不知晓的状况中顺利的完成手术，并　消除家长和患者的紧张情绪，使其配合手术的进行。

医学信息２０１３年１月第２６卷第１期（下半月）Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ．２０１３．Ｖｏ１．２６．Ｎ０．１　浅谈小儿麻醉手术中的体会　羊丽丽　（浙江丽水中心医院麻醉科，浙江丽水３２３０００）　小儿是指Ｈ＿；生至１４岁，年龄１月以内为新生儿，１月～１岁称婴　儿，２－３岁称幼儿，４～１４岁为儿童。小儿年龄越小，其解剖生理与成　人差别越大。根据我科ｌｂ，ｌＬ日常麻醉Ｔ作中碰到的问题与大家共　勉。　１术前访视　对于择期小儿手术，我们需进行详细的术前访视。包括是否有　哮喘病史、药物过敏史、近期上呼吸道感染史、是否做过手术及接受　过麻醉、先天性疾病、家族遗传史、睡眠时呼吸状况了解、喂食后有　无返流现象；要听诊两肺呼吸音、看是否有咳嗽、流涕及鼻屎；了解　ｌｂＪＬ的一般情况（精神、肤色、肌张力、先天畸形及活动能力）、生命　体征、身高、体重。告知家属儿童术前禁食时间、禁食的必要性及隐　瞒进食情况可能造成的严重后果ｌｌｌ。与家属签署麻醉知情同意书。　２麻醉前准备及术中监测　麻醉前常规检查麻醉机，备好各型号喉镜片、气管导管、吸痰管　及吸引器皮管，备好急救药品（阿托品、麻黄素、肾上腺素）日。与家属　再次确认最后一次进食及饮水时间，听诊呼吸音及观察是否有流涕　及鼻屎。　对于６个月～６岁的小儿目前常用七氟烷吸人诱导。大部分ｄ，ＪＬ　在离开家人时会大声哭闹，因此在抱小孩进入手术室前需进行麻醉　机预充即关闭氧流量，Ｙ接头封堵，呼吸皮囊排空，ＡＰＬ阀调节至　３０ｍｍＨｇ，打开七氟烷８％，打开Ｏ　（１００％）５Ｌ／ｍｉｎ，等呼吸皮囊充气完　全后开始面罩诱导，这样可以加快吸入诱导速度，减少哭闹时间，减　少呼吸道分泌物，待患儿神志消失、眼睑反射消失后即可开放静脉。　开放静脉后可予阿托品０．０１ｍｇ／ｋｇ，立即减小七氟烷吸入浓度及氧流　量。进行保留自主呼吸的全麻或辅以肌松药行控制性全麻。　目前随着右旋美托咪定研究的深入，可以采用右旋美托咪定滴　鼻的方法来解决／ｌ，．１１．恐惧哭闹及开放静脉哭闹，减少呼吸道分泌　物。有旋美托咪定有镇静、抗焦虑、镇痛；无明显的呼吸抑制、扩张支　气管；抗交感；抗涎；抗寒战的作用。而右旋美托咪定经粘膜给药的　生物利用度为８２％，是除经静脉和肌肉给药外的另一种安全、有效、　无创的给药途径。术前３０ｍｉｎ右美托嘧啶２．５～３．０　Ｉ￣ｇ／ｋｇ滴鼻。右美　作用下的类睡眠状态和自然睡眠状态接受面罩诱导的反应一致。可　以减少七氟烷吸入量，减轻七氟烷对呼吸的抑制程度；减轻苏醒期　躁动，利于平稳苏醒；回病房后安睡１．５～２．５ｈ，利于度过手术后的禁　食期。　手术中应注意监测小儿呼吸、心率、氧饱和度。呼气末二氧化碳　收稿日期：２０１２—１２－２０　监测是非常有帮助的。对于插管全麻的小儿建议不用人Ｔ鼻。因为　／ＶＪＬ麻醉中人Ｔ鼻的接入增加了额外的死腔量，存在ｃｏ：蓄积及增　加气道压力的风险，可通过去除人丁鼻或增加潮气量来纠正。　ｔｂＪＬ输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与　最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包　括稀释药物（包括抗生素）在内的液量ｌ３Ｉ。建议婴幼儿术中补液使用　微泵控制或选用带有计量的输液器。婴幼儿前囟饱满度、皮肤弹性　和黏膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。尿量能较好的　提示输液是否适宜，至少应能维持１ｍｌ／ｋｇ．ｈ的尿量。估计患儿血容　量，手术失血＜１０％血容量，可不输血而仅输平衡液；失血＞１４％血容　量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血１０～１４％血容量，应根　据患儿情况决定是否输注血液制品。　３术后苏醒及术后镇痛　手术结束后小儿拔管对手术中所使用的麻醉药物，以及其残留　药物对呼吸的影响要有正确的判断，对麻醉深度的评判要正确。在一　定麻醉深度下进行吸痰操作。亦可在吸痰前静注丙泊酚加深麻醉。如　果情况允许，可将小儿置于侧卧位以利于口鼻分泌物的流ｍ。患儿呼　吸规律，呼气末二氧化碳波形规则，呼吸不费力，胸腹运动协调，脱氧　情况下氧饱和度正常即可在一定镇静状态下拔管。禁止在呼吸不规　则或Ｉ　床判断麻醉深度和患儿表现不相符的情况下拔管。　手术对ｔＪ，）Ｌ来说是一个较大的创伤，术后疼痛是手术创伤引起　的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来由于儿童不会主动诉说　疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在ｔＪ，ＪＬ使用受到限制或　对药物副作用的担心，给手术患儿带来痛苦并影响其康复过程［４１。术　后镇痛是外科治疗的一部分，在麻醉期间应给予充分的镇痛药物。术　后疼痛治疗应该在麻醉恢复室就开始，证实镇痛方案安全有效后才　能让患儿离开恢复室。术后早期可以定时给药，后期可以根据疼痛评　估结果按需给药。术后宜多模式镇痛、合理恰当的使用镇痛药物，观　察患者对药物的反应，在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果。　参考文献：　［１］Ｐａ，陈庆廉，柳子明　临床麻醉管理与技术规范（征求意见稿）浙江省临床　麻醉质量控制中　．２０１２：１０８—１１５　［２１中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组小儿术后镇痛专家共识２００９　【３】杜溢，王英伟喉罩与面罩吸入七氟烷麻醉在小儿日间手术的比较Ｕ］上海医　学，２０１０，３３（６）：５１３—５１６　［４】邓洁，郑颖右美托咪定与丙泊酚在小儿麻醉中维持喉罩通气的效果分析Ｕ】．　中国现代药物应用，２０１２，６（１４）：７６—７８．　编辑，鬲小雅　急性心肌梗死１２２例院前急救体会　卢静，苏天生，林玉贞　（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州３５００｛）３）　摘要：急性心肌梗死是心脏病的主要死亡原因，是临床急救的多发病，往往发病急、病情重，很多患者往往在家中或发病现场死亡，因此，急性心　肌梗死患者的院前急救尤其重要。若在发病初期做到早发现、早诊断、早治疗，可有效地挽救患者的生命，提高抢救成功率。２００６年１月￣２０１０　年１２月，我院收治１２２例急性心肌梗死患者，对其资料进行回顾性分析，旨在探讨急性心肌梗死患者院前急救的重要性。　关键词：急性心肌梗死；院前急救　１资料与方法　１．１一般资料２００６年１月～２０１０年１２月我院”１２０”急诊或门诊急　诊入院的急性心肌梗死患者１２２例，均符合ＷＨＯ的急性心肌梗死　诊断标准ｌｌ１，其中男７４例，女４８例；年龄３８～８２岁，平均５６．４＋９３　岁；广泛前壁心肌梗６２例，下壁心肌梗死４２例，高侧壁心肌梗死４　例，前壁和后壁心肌梗死ｌ４例。并发心律失常９４例（其中室性早搏　４４例，室速ｌ２例，室颤３６例，窦缓１８例，Ｉ度房室传导阻滞ｌ２　收稿日期：２０１２—１２—１０　例）、心力衰竭６例、心源性休克８例。１２２例中，１０２例患者均有不同　程度的心前区疼痛、濒死感；以心律失常、心源性休克为主要表现者　４４例；６６例患者ｍ现呼吸困难、发绀、烦躁、　汗等症状；１２例患者　现腹痛、恶心、呕吐等消化道症状发病；以牙痛表现为主的１例；以　头晕、气短感发病６例。　１．２方法根据接诊方式不同将患者分为院前急救组和未经院前急　救组。院前急救组７２例，由本院”１２０”急救车接人院，医护人员对患　者均采取了院前急救措施；未经院前急救组５Ｏ例，