临床检查对半月板损伤的诊断价值

中国矫形外科杂志２００２年６月第９卷第７期Ｏｒｔｈｏｐ　Ｊ　Ｃｈｉｎ，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７　Ｊｕｎｅ　２００２　・６４３・　

临床检查对半月板损伤的诊断价值　

赵汉平　孙磊　李佩佳郭秀婷李叶红　摘要　目的：探讨临床检查对半月板损伤的诊断价值。方法：对膝关节镜手术证实的１４２例半月板损伤病人病史　及临床表现进行分析，讨论其产生机理。结果：弹响、交锁、关节间隙压痛及回旋挤压试验对诊断半月板损伤具有重要意　义。结论：ｌ｝缶床检查是诊断半月板损伤最基本最重要的依据　关键词半月板；临床检查　中图分类号Ｒ６８３．４２　文献标识码Ａ　文章编号１００５—８４７８（２００２）０７—０６４３—０３　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｍｅｎｉｓｃｕｓ　Ｌｅｓｉｏｎｓ：∥ＺＨＡＯ　Ｈａｎ—ｐｉｎｇ，ＳＵＮＬｅｉ，Ｌｆ　Ｐｅｉ－ｊｉａ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ　８８　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＰＬＡ，Ｔａｉａｎ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　２７１０００　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｅｌｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｍｅｎｉｓｃｕｓ　ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　１４２　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｍｅｎｉｓｃｕｓ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ａｒｔｈｒｏｅ，ｃｏｐｉｃ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｗｅ．ｒｅ　ａｎａｙｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｓｎａｐ，ｃｒｏｓｓ－ｌｏｃｋ；ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ　ｉｎｊｏｉｎｔ　ｓｐａｃｅ；ｒｏｔａｔｉｏｎ—ｃｒｕｓｈｅｄ　ｔｅｓｔ　ｗｅｒｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｉｎ　ｉｎｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｍｅｎｉｓｃｕｓ　ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ａｎｄ￣ｓｅｎｔｉａｌ　Ｋｅｙ　ＷＯｒｄＳ　Ｍｅｎｉｓｃｕｓ；Ｃ１ｉｎ／ｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　半月板损伤是膝关节最常见的损伤之一，由半月　板损伤引起的膝关节紊乱的诊断，有经验的矫形外科　医生有时也是困难的。随着影像技术如关节造影、超　声、ＭＲＩ、ＣＴ等发展，对半月板损伤诊断的准确率有　了很大的提高，但这些方法仍存在它的局限性。临床　检查仍然是诊断半月板损伤的重要依据。作者于　１９９８年４月～２００１年１０月对１４２例关节镜证实为　半月板损伤的病人临床症状及体征进行分析，现报告　如下：　ｌ临床资料　１．１一般资料１９９８年４月－－２００１年ｌ０月，经关节镜检查　治疗半月板损伤病人１４２例。按Ｓｔｏｌｌｅｒ（１９８７）分级均为３级，　其中男８４例，女５８例；年龄ｌ６～６２岁，平均４２．６岁；内侧损　伤２８例，外侧损伤９６例，内外侧同时损伤８例。　１．２损伤类型和部位根据关节镜下所见，损伤类型：水平　型２４例，放射型ｌ８例，纵型６７，横型３３。损伤部位：后角４２　例，体部５４例，广泛损伤２ｌ例，前角ｌ７例。前后角同时损伤　８例，其中盘状半月板１４例。　１．３病史及临床表现本组病例１４２人从发病到关节镜手术　作者单位：解放军第８８医院全军骨科中心，山东省泰安市２７１０００　作者简介：赵汉平（１９６９　），男，主治医师，医学硕士。研究方向：创伤　骨科，矫形外科。电话：（０５３８）６２１３００２　时间最早１个月，最晚２年零８个月，平均１０．５个月，有明确　外伤史者９８例，占６９．０％，髌上１０ｃｍ测量大腿周径与腱侧对　照判定股四头肌萎缩，患肢周径较对侧小ｌ－－４ｅｍ者１２６人，　占８８．７％，关节间隙压痛１３９例，占９７．９％，旋转挤压试验出　现弹响或弹动感（伴有疼痛）１１２人，占７８．９％，有交锁解锁病　史３６人，占２５．４％，弹响１０９人，占７６．８％，即病人在行走时　偶尔或经常出现“咔嗒声”。跛行感３８人，占１９．７％，即病人　在某一体位时感觉关节半脱位或关节跳跃离开原位，疼痛或　有疼痛病史１４２人，占１００％。　２讨论　Ｓｔｏｌｌｅｒ（１９８７）将膝关节半月板损伤分为３级，１～　２级仅表明半月板变性，无需手术治疗，３级才是真正　意义上的半月板撕裂，只有半月板撕裂才会产生一系　列临床表现，本组病例根据关节镜下所见均为半月板　撕裂病人，对这一组病人的病史及临床体征进行分　析，以提高诊断的准确率。　２．１外伤史半月板具有一定的移动性，当膝关节　半屈曲位外展或内收时，膝关节内侧或外侧半月板向　膝关节中央移动，如同时出现股骨髁内旋或外旋，半　月板在股骨髁的挤压下即会发生破裂，因此半月板损　伤常见的体位半屈位时伴有旋转。本组有外伤史病　

人均为扭伤史，即伴有关节伸屈运动及旋转。同时先　维普资讯 http://www.cqvip.com ・６４４・　中国矫形外科杂志２００２年６月第９卷第７期Ｏｒｔｈｏｐ　Ｊ　Ｃｈｉｎ，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７　Ｊｕｎｅ　２００２　天陛关节松弛和同时伴有其它膝关节内部紊乱以及　半月板本身病变，如囊肿退变、畸形，轻微损伤即可产　生半月板的撕裂，这部分病人往往没有明确的外伤史　或病人病史较长记不清。本组病人有明显外伤史占　６９．０％。文献报告有外伤史者占４１％－－９４％，这可能　与问诊技巧及病人群体素质有关。　２．２症状半月板损伤病人常见的临床表现均为疼　痛、弹响、交锁解锁以及跛行感。（１）疼痛：绝大部分　病人有疼痛史，常局限于损伤的一侧，疼痛可逐渐减　轻，但不能消失，本组病人有疼痛者占１００％。既往认　为半月板无感觉神经末梢，症状来自关节囊的刺激或　关节活动时的机械刺激，但后来发现半月板上有大量　无髓或有髓神经纤维组成的神经末梢，分布于体部周　缘表面，因此疼痛本身也可能来自本身的牵拉刺激，　所以病人疼痛症状常在膝关节某一活动范围时产生。　（２）交锁解锁：交锁是因为破裂的半月板形成“活瓣”　被卡在股骨髁前面，膝关节突然不能伸直，当屈膝左　右转动膝关节时可以解锁。本组病人发生率为　２５．４％，从镜下观察这部分病人常为纵形撕裂或形成　桶柄状。这种解剖类形损伤破裂，部分半月板容易被　卡于股骨髁前方形成交锁。当排除关节内游离体后，　该体征对诊断半月板损伤有较高的特异性。当然膝　关节新鲜损伤、关节囊后部出血引起肌痉挛，阻碍膝　关节伸直，形成假交锁现象，但急性期过后症状消失。　另外，关节内游离体、肿瘤亦可产生交锁症状，但经常　规Ｘ线片检查即可排除。（３）弹响：本组病例有弹响　占７６．８％，其原因是撕裂的半月板状软骨在膝关节某　一活动范围时，关节问隙挤压滑动产生的爆破音。这　种弹响往往于膝关节在某一特定的位置产生。本组　病例中一部分病史较长的病人常能准确告知产生弹　响时膝关节的位置，这种弹响明显来自关节间隙，较　髌骨软化产生的弹响更清脆，弹动感明显，尤其是盘　状半月板病人。（４）跛行感，有作者也称之为滑落感，　即病人在作膝关节旋转运动时感觉到半脱位或关节　跳跃离开原位，这种感觉在其它损伤引起的膝关节不　稳中也发生，无特异性，本组病例该体征占２６．８％，该　体征对半月板损伤的诊断很少有帮助。　２．３体征（１）关节间隙压痛，由蒂状半月板碎片反　复移动或半月板撕裂的位置对滑膜产生足够的刺激　或关节囊的牵拉，使该部位的滑膜和关节囊产生局限　炎症，在该部位即可产生疼痛或压痛。本组病人关节　间隙压痛占９７．９％，压痛点位于关节间隙某一范围，　痛点固定且局限，反复检查，位置不变，大部分发生于　关节间隙的后外侧及后内侧，这与半月板破裂常发生　于后角位置一致。这种压痛与股骨髁部压痛有明显　区别。（２）股四头肌萎缩：股四头肌萎缩占本组病例　的８８．７％，其萎缩部位以股内侧肌明显。病史越长萎　缩越明显，该体征提示膝关节有慢性复发性病变，造　成股四头肌的废用性萎缩，不能提示是何原因，对关　节板的诊断无特异性【２，３　Ｊ。尤其是老年病人。同时有　双侧膝关节退行性变时，可能伴有对侧股四头肌萎　缩，因此这部分病人双侧大腿周径一致或对侧更大一　些。在病史较短的病人，其股四头肌萎缩亦不明显。　（３）回旋挤压试验：该方法是基于麦氏试验的原理，在　膝关节屈曲或后伸直时内翻外翻膝关节，同时内旋或　外旋膝关节于关节间隙产生弹响或弹动感，同时伴有　疼痛。原理是挤压蒂状半月板碎片产生爆破音或疼　痛，研磨试验及重力试验原理与该方法类似，如阳性，　对诊断半月板损伤有重要意义。但该方法阴性并不　能排除损伤的存在。本组病例回旋挤压试验阳性占　７８．９％，另有２１％病人该试验阴性。这可能与操作者　熟练程度有一定的关系。因此应反复检查。　２．４关于盘状半月板盘状半月板是半月板形态发　生异常，发病率１．４％～１６．６％，极易受伤，常产生与　半月板破裂相似的症状或体征，如疼痛、交锁或弹响。　本组１４例盘状半月板病人均有弹响症状，关节间隙　压痛不如半月板明显。关节弹拔试验为其特有体征，　可以与半月板损伤鉴别。　２．５影像学对半月板损伤的价值对半月板损伤的　诊断常用的辅助检查有关节造影、Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ。　关节造影准确率在６８％～９０％…，但为有创检查，因　此后来发展为无创影像学检查。Ｂ超作为一种较为　经济的检查，准确率在８７．５％。超声在体表检查，声　窗窄小，受仪器分辨率限制，并且与检查者熟练程度　有很大关系，因此仅作为临床筛检用…。ＣＴ诊断半　月板准确率受病人体位、检查者经验及半月板损伤类　型等的影响较大Ｌ２　Ｊ。ＭＲＩ诊断半月板损伤已在一些　较大医院广泛使用，准确率在９５％以上ｌ　３Ｉ，仍存在局　限性且价格昂贵，一些基层医院很难普及。　总之，膝关节损伤是复杂的，应仔细全面检查，而　常规检查是最基本的方法，疼痛、弹响、交锁、关节问　

隙压痛以及回旋挤压试验是诊断半月板最重要的依　维普资讯 http://www.cqvip.com 中［］￣Ｎｆｉｌ－科杂志２００２年６月第９卷第７期Ｏｒｔｈｏｐ　Ｊ　Ｃｈｉｎ，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７　Ｊｕｎｅ　２００２　・６４５－　据㈧。　参考文献：　［１］刘俭，杜领娣，王予彬，等．超声诊断膝关节半月板损伤　的价值再探讨［Ｊ］．中国超声医学杂志，１９９８，１４（１２）：３６　～３８．　［２］章跃武，杨正汉．膝关节半月板损伤的ｃ１、诊断［Ｊ］．实用　放射学杂志，１９９７，１３（６）：３５２～３５４．　［３］张镭，戴敏红．应用ＭＲＩ仿真内镜诊断半月板病变［Ｊ］．　中国医学影像技术，２０００，１６（７），３６３－－３６６．　［４］孙康．半月板损伤的诊断和治疗［Ｊ］．中国矫形外科杂志，　２００１．８（１０）：１　０１９－－ｌ　０２０．　（收稿：２００２．０３．１５）　

单侧外固定支架治疗开放性胫骨复杂骨折１２例　殳跃飞　雷云龙　陈跃中　吴　杰　杨文峰　中图分类号Ｒ６８３．４２　文献标识码Ｃ　文章编号１００５—８４７８（２００２）０７—０６４５—０１　本院自１９９４年６月～２００１年４月，采用单侧多功￣ｆｉｌ－固　定支架治疗开放性复杂胫骨骨折ｌ２例，取得满意效果，现报告　如下。　ｌ临床资料　１．１一般资料　本组男９例，女３例。年龄２ｌ～６ｌ岁，平均　３４岁。左侧５例，右侧７例。受伤原因：均为直接暴力引起，其　中车祸伤ｌ０例，挤压伤２例。骨折类型均为复杂粉碎性骨折。　根据骨折及软组织损伤程度按ＡＯ标准分类：Ａ２～Ｃ１型８例，　Ａ２～Ｃ３型４例。ＩＯ１型３例，ＩＯ２型４例，ＩＯ３型３例，ＩＯ４型２　例。ＭＴ１型４例，ＭＴ２型６例，ＭＴ３型２例。ＮＶ１型１１例，　ＮＶ２型１例。合并创伤性休克４例，多发性骨折４例，脾破裂１　例，血气胸１例。伤后至手术时间２～５ｈ。　１．２治疗方法患者入院后首先纠正休克、处理危及生命的　合并伤，待生命体征平稳后彻底清创。均行开放复位，对碎骨　块用螺钉或钢丝予以固定，骨缺损者予自体骨或异体骨一期植　骨，复位满意后用单侧多功能外固定支架行外固定。根据软组　织损伤程度，一期或二期闭合创１：３。常规皮肤作网状切开减压　后放多根皮片引流。术后屈膝２００～３０　垫枕或石膏托固定。　及时更换敷料，保持螺钉针孔干燥。每日以７５％酒精滴注针　眼。视骨折及骨痂生长情况放松延长杆锁钮使支架动力化。　１．３结果经６个月～３年随访，骨折愈合时间４个月～ｌ