高等学校学生及家庭情况调查表

附表：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 码 政治面貌 入学前

户 口 □城镇 □农村

家 庭

人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学 姓 名 性 别 出生年月 民 族

生 身份证 政治 入学前

□城镇 □农村 本

号码

面貌

户口 人

基 家庭人 毕业 个人

本

口数 学校 特长

情

况 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭 详细通讯地址

通讯

信息 邮政编码 联系电话 （区号）－

姓名 与学生 工作（学习）单位 职业 年收入

年龄 健康状况

关系 （元）

家 庭

成

员

情

况

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

影响 。

家庭

经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

有关

信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

学 学生 学生家庭 经办人签字：

签 生 家长 所在地乡

章 本 或监 镇或街道 单位名称：

人 护人 民政部门 （加盖公章）

年 月 日

民政 详细通讯地址

部门

信息 邮政编码 联系电话 （区号）－

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学 姓 名 性 别 出生年月 民 族

生 家庭人均 本 身份证号码 政治面貌 元 人 年收入

基

本 学 院 系 专 业

情

况 年 级 班 在校联系电话

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由 学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济困难

□

民 推 B. 家庭经济特别困

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院系： 专业： 年级： 班：

学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族

身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码

联系电话 父母： （区号） － 移动电话：

直系亲属： （区号） － 移动电话：

本人： （区号） － 移动电话：

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

高等学校学生及家庭情况调查表

调查表

1. 性别：

a) 男性

b) 女性

2. 年级：

a) 高一

b) 高二

c) 高三

3. 家庭背景：

a) 农村家庭

b) 城市家庭

c) 其他（请注明）

4. 家庭人口：

a) 单亲家庭

b) 双亲家庭

c) 扶养其他亲属

d) 其他（请注明）

5. 家庭收入：

a) 低于3000元/月

b) 3000-5000元/月

c) 5000-8000元/月

d) 高于8000元/月

6. 是否有兼职工作：

a) 是

b) 否

7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）

a) 房租/房贷

b) 学费/教育费用

c) 食品/日常生活用品

d) 医疗费用

e) 娱乐/休闲

f) 其他（请注明）

8. 你认为目前的家庭经济状况如何？

a) 良好

b) 尚可

c) 困难

d) 非常困难

9. 你是否有家外就业经验？

a) 是

b) 否

10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？

a) 是

b) 否

11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？

12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？ a) 充足

b) 不充足

c) 不清楚/不确定

13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？

14. 你是否有经济上的压力或困扰？

a) 是

b) 否

15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？

请回答以下问题（不记名）：

16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？

17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？

谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。