护理常见护理问题及护理措施

护理问题和护理措施

一、急性疼痛 与腹部损伤和壁腹膜受炎症刺激有关

1、体位:取休克体位，将张某上身和下肢各抬高约20°，骶尾部及足底部以软枕垫挡，以利于腹腔内渗出液、脓液等积聚在盆腔，使炎症局限。因盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素的吸收，并可防止膈下脓肿。

2、禁食:张某腹部损伤可能有胃肠道穿孔或者肠麻痹。因此禁食可减少胃肠道内容物继续流入腹腔，有利于控制感染的扩散。必须待肠蠕动恢复后，方可开始进食。

3、胃肠减压:是腹膜炎治疗中重要措施之一。可减轻胃肠道内积气、积液，减少胃肠道内容物继续漏出流入腹腔，有利于减轻腹胀，使炎症局限，改善肠壁血液循环和促进胃肠道蠕动功能的恢复。做好胃肠减压护理，向张某家属讲述置胃管的重要性。告知其不能随意拔出胃管及可能导致的后果，保持引流通畅，如管腔被阻塞可用少量无菌等渗盐水冲洗或挤压胃管，亦可注入少量空气。

二、体液不足 与休克、腹腔内出血、体液丢失过多有关

1、维持体液平衡和生命体征稳定1心理护理:做好解释工作，使其能解除忧虑，配合治疗。

（1）静脉输液:建立静脉输液通道，及时补入适量的晶体液和胶体液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。必要时需输血桨或全血，以维持血容量。因腹膜炎时，腹腔内有大量液体渗出，加之呕吐，病人不仅丧失水、电解质，也丧失大量血浆。因此，就应根据病人的临床表现和血生化测定、中心静脉压等监测，静脉补入晶、胶体溶液，防止休克的发生。

（2）维持有效循环血量

必要时输入血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症或者贫血。如果输血输液仍未改善张某的症状，可遵医嘱使用激素缓解病情。

2、密切观察病情变化:定时测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察尿量、腹部体征变化，有无脱水、休克的临床表现，对休克病人还应检测中心静脉压及血气分析数值。

3、加强营养支持：给予肠外营养，可静脉补充清蛋白氨基酸等，有条件可以静脉输入脂肪乳补充热量。

1 骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛

护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧

护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。 2 （3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。

手足口常见护理问题及护理措施

一、体温过高 :与病毒感染有关

护理措施：体温38.5℃以下不主张药物退热，体温超过38.5℃以物理降温为主，多喂水，可给温水擦浴。体温超过39℃除遵医嘱给药物降温外，头部及大血管处置冰袋。末梢循环差、肢端发凉者予热水袋足底保暖，注意温度适宜，避免烫伤。

二、有传播感染的危险： 与病毒的排出有关

护理措施：每天开窗通风至少2次，每次30分钟，并用动态空气消毒机定时消毒；地面、墙壁、床头物体表面用500mg/L含氯消毒剂溶液擦拭，每天两次、污染时随时消毒；体温表固定一人一表；护理每一位患儿后均进行手卫生或手消毒，戴手套者更换手套；病人转床、出院或死亡后，床单元进行终末消毒。

三、营养失调： 低于机体需要量 与高热、呕吐、食欲差有关

护理措施：给患儿高营养、易消化的或半流质饮食，少量多餐，食物应清淡、温和、无刺激，对于因拒食、拒水而造成脱水、酸中毒者要给予补液，及时纠正水、电解质紊乱。

四、口腔黏膜改变： 与咽峡部疱疹有关

护理措施：患儿因口腔溃疡疼痛而拒食、流涎、哭闹、不眠等，要保持口腔清洁，饭后用温水或生理盐水漱口 ，对已有溃疡者给予开喉剑或康复新液喷涂，以消炎止痛和促进溃疡面愈合。

五、家长焦虑 ：与担心患儿病情有关

护理措施：讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识，消除焦虑；告知饮食、活动、用药等相关注意事项；解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生；出院时予出院指导

潜在风险及应对： 并发神经性肺水肿、心肌炎、颅内压增高

护理措施：准确记录出入量及尿量，如有异常及时通知医生，给予对症处理 ；遵医嘱给予快速降颅压药物，并密切观察病情，加强巡视 ；监测生命体征、神志、手足口腔变化，及时查看各项辅助检查。

结核病常见护理问题及护理措施

一、体温过高：与结核菌感染有关

护理措施：

1、密切监测体温变化，如有异常，及时处理，如温水擦浴等。

2、嘱患者多饮水，维持水电解质平衡。

3、保持床单及衣物清洁、干燥。

4、必要时使用药物降温。

二、活动无耐力: 与发热、虚弱有关

护理措施：

1、保证充分休息，保持病房环境安静、舒适。

2、有计划逐步增加每日活动量，并鼓励病人患者尝试一些适当的有氧运动。如室内走动，室外散步，快走，慢跑等，以逐步提高肺活量及活动耐力。

三、营养失调 低于机体需要量：与食欲不振、消耗增加有关

护理措施：

1、鼓励患者进食高营养、高维生素、高蛋白饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。

2、必要时给予胃肠外营养支持。

四、知识缺乏：缺乏结核病相关知识

护理措施：

1、讲解疾病相关知识，让患者了解疾病的发展及转归。

2、指导坚持正确服用抗结核药物。

3、指导患者正确留取痰标本。

五、焦虑：与病情迁延、不了解预后有关 护理措施：

1、对患者进行心理护理，安慰患者，给与心理支持，缓解紧张、恐惧心理。

2、多与患者进行沟通，打开病人的心扉，尽量不让病人有孤独的感觉。

六、气体交换受损：与肺部病理改变有关

护理措施：

1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习。

2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸。

3、必要时遵医嘱吸氧。

七、清理呼吸道无效：与气道痉挛、分泌物过多有关

护理措施：

1、卧床休息，保持室内空气通畅，温湿度适宜。

2、指导患者进食后用清水或漱口水漱口，保持口腔清洁。

3、鼓励患者多饮水，每日1500ml以上，以利于稀释痰液。

4、遵医嘱医用抗生素或祛痰药。

5、体位引流，促进痰液排除，必要时吸痰。

八、有传播感染的危险：与暴露于空气中的病原体有关

护理措施：

1、行空气隔离措施。

2、做好空气消毒处理及出院患者终末消毒处理。